王靜 彭述珊

[摘要]?目的?分析鼓圈治療結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下社交技能訓(xùn)練對老年精神分裂癥患者陰性癥狀、認(rèn)知功能、社交技能的影響。方法?采用前瞻性研究法，納入麗水市第二人民醫(yī)院精神科2020年2月至2021年12月收治的90例精神分裂癥患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例，A組行常規(guī)康復(fù)治療，B組在A組的基礎(chǔ)上加用鼓圈治療，C組在B組的基礎(chǔ)上增加虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下社交技能訓(xùn)練。觀察時間點(diǎn)為治療前，治療4周、8周、12周，評估工具包括社交技能評定目錄（social?skills?checklist，SSC）、改善精神分裂癥認(rèn)知（measurement?and?treatment?research?to?improve?cognition?in?schizophrenia，MATRICS）成套神經(jīng)認(rèn)知測驗(yàn)（MATRICS?consensus?cognitive?battery，MCCB）、陽性和陰性癥狀量表（positive?and?negative?syndrome?scale，PANSS），PANSS僅計(jì)算其中的陽性癥狀和陰性癥狀評分。結(jié)果?治療前3組患者SSC分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周、8周、12周時3組患者的SCC分值均降低，3組分值比較為C組0.05）；治療4周、8周、12周時3組患者的神經(jīng)認(rèn)知和社會認(rèn)知分值均升高，3組分值比較為C組>B組>A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前至治療12周，3組患者的PANSS中陽性癥狀分值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療前3組患者PANSS中陰性癥狀分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4周、8周、12周時3組患者陰性癥狀分值均降低，3組分值比較為C組

[關(guān)鍵詞]?精神分裂癥；鼓圈治療；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；社交技能訓(xùn)練；陰性癥狀

[中圖分類號]?R749.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.020

Effects?of?drum?circle?therapy?combined?with?social?skills?training?under?virtual?reality?technology?on?negative?symptoms?and?social?skills?in?schizophrenia

WANG?Jing，?PENG?Shushan

Department?of?Psychiatry，?Lishui?Second?Peoples?Hospital，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?effects?of?virtual?reality?social?skills?training?combined?with?drum?circle?therapy?on?negative?symptoms，?cognitive?function?and?social?skills?of?elderly?patients?with?schizophrenia.?Methods?Using?the?prospective?study?method，?90?patients?with?schizophrenia?admitted?to?the?Department?of?Psychiatry?of?Lishui?Second?Peoples?Hospital?from?February?2020?to?December?2021?were?included.?There?were?30?cases?in?each?group.?Group?A?received?routine?rehabilitation?treatment;?Group?B?was?treated?with?drum?circle?on?the?basis?of?group?A;?Group?C?added?social?skills?training?under?virtual?reality?technology?on?the?basis?of?group?B.?The?social?skills?checklist?（SSC）?and?measurement?and?treatment?research?to?improve?cognition?in?schizophrenia?（MATRICS）?consensus?cognitive?battery?（MCCB）?were?observed?before?treatment?and?around?4，?8?and?12?weeks?after?treatment.?MCCB?score，?positive?and?negative?syndrome?scale?（PANSS）?score.?Results?Before?treatment，?there?was?no?significant?difference?in?SSC?scale?scores?among?the?three?groups?（P>0.05），?SCC?scores?of?the?three?groups?were?decreased?at?4，?8?and?12?weeks?of?treatment，?and?SCC?scores?of?the?three?groups?were?compared?with?group?C?0.05），?and?the?above?scores?of?the?three?groups?were?increased?at?4，?8?and?12?weeks?of?treatment，?and?the?neurocognitive?and?social?cognitive?scores?of?the?three?groups?were?in?group?C?>?group?B?>?group?A，?with?statistical?significance?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?the?total?score?of?positive?symptoms?of?PANSS?among?the?three?groups?from?before?treatment?to?12?weeks?of?treatment?（P>0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?total?negative?symptom?score?of?PANSS?among?the?three?groups?before?treatment?（P>0.05），?and?the?total?negative?symptom?score?of?the?4，?8?and?12?week?treatment?groups?was?compared?with?group?C?

[Key?words]?Schizophrenia;?Drum?circle?therapy;?Virtual?reality?technology;?Social?skills?training;?Negative?symptoms

精神分裂癥主要表現(xiàn)為注意力不集中、意志缺乏、情感淡漠、思維貧乏等，患者社交功能明顯下降，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療仍殘留部分精神癥狀，并發(fā)展為慢性精神分裂癥，所以長期居住在精神疾病康復(fù)醫(yī)院中，然而封閉的環(huán)境會導(dǎo)致患者脫離現(xiàn)實(shí)社會和家庭，其社會功能嚴(yán)重退化[1]。藥物治療對妄想、幻覺等精神分裂癥患者的陽性癥狀有一定效果，但對陰性癥狀和社交技能改善無明顯效果，使其治療成為難點(diǎn)[2]。近年來精神疾病醫(yī)學(xué)模式向生物–心理–社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)生對患者回歸社會更加重視，致力于尋找更有效的治療方法以改善陰性癥狀，提高患者社交技能及認(rèn)知功能[3]。鼓圈治療屬于團(tuán)體性音樂治療，被報道能緩解患者負(fù)性情緒、放松身心，能建立團(tuán)體成員間互動關(guān)系，幫助患者提高社交技能[4]。社交技能訓(xùn)練是目前改善精神分裂癥患者陰性癥狀、提高社交技能的有效方法，但傳統(tǒng)社交技能訓(xùn)練以訓(xùn)練者為主導(dǎo)，訓(xùn)練效果受訓(xùn)練者技術(shù)水平、情緒、心理、精力等影響，因此往往效果不如預(yù)期[5]。近年來虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual?reality，VR）技術(shù)結(jié)合視覺、聽覺、觸覺、運(yùn)動等多種人體感覺，提供高度沉浸體驗(yàn)，在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理疾病中應(yīng)用較好。本研究結(jié)合鼓圈治療和VR下社交技能訓(xùn)練干預(yù)老年精神分裂癥，分析對陰性癥狀和社交技能的影響，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

納入麗水市第二人民醫(yī)院精神科2020年2月至2021年12月收治的90例精神分裂癥患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①年齡≥60歲；②患者家屬簽署知情同意書；③臨床資料完整；④根據(jù)世界衛(wèi)生組織2004年發(fā)布的《國際疾病分類系統(tǒng)》第10次修訂版本確診為精神分裂癥；⑤陽性與陰性癥狀量表（positive?and?negative?syndrome?scale，PANSS）中有一項(xiàng)或多項(xiàng)陰性癥狀評分≥4分，同時陰性癥狀總分≥21分；⑥病程≥2年；⑦在麗水市第二人民醫(yī)院住院≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重大器官病變；④聽力、視力或活動功能限制導(dǎo)致無法參與本研究。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：20221205-01）。

1.2??方法

1.2.1??A組基礎(chǔ)治療??維持喹硫平（首日50mg，之后根據(jù)耐受情況逐漸增加至300～450mg）、奧氮平（首周給予5～10mg，之后根據(jù)病情和耐受情況增至10～20mg）、利培酮（首日1mg，之后逐漸增至4～6mg）等治療，均為單一治療，常規(guī)劑量；部分患者通過藥物幫助睡眠；給予一般工娛治療。

1.2.2??B組基礎(chǔ)治療+鼓圈治療??音樂治療師引導(dǎo)患者組成小組，各手持一面鼓圍成圈，根據(jù)既定主題和節(jié)奏引導(dǎo)患者演奏，及做即興表演和模仿等。每周3次，每次60min，共12周。步驟：①創(chuàng)造良好的環(huán)境。治療師自我介紹并與患者溝通，創(chuàng)造良好的交流氛圍和演奏環(huán)境。②進(jìn)入鼓圈治療。治療師將當(dāng)時所有聲音經(jīng)聽覺組合為一首樂曲，感受時下圈子發(fā)出的音樂節(jié)奏和音高，音樂律動不齊時是治療師進(jìn)入鼓圈的最佳時機(jī)。③治療師進(jìn)入鼓圈，引領(lǐng)患者讀懂其眼神和肢體語言，與患者互動；治療師觀察每位患者的參與度及其注意力集中情況；充分感知當(dāng)前演奏節(jié)奏，找到節(jié)奏轉(zhuǎn)換點(diǎn)，適時引導(dǎo)患者變換節(jié)奏；治療師不斷改變自身肢體語言，與患者呼應(yīng)互動，吸引患者注意感知律動、音調(diào)等變化，使其積極釋放自我。④角色轉(zhuǎn)換與即興演奏。患者均對鼓圈治療有了解后，治療師鼓勵每位患者

扮演治療師角色引導(dǎo)演奏；選取患者根據(jù)預(yù)設(shè)情緒標(biāo)題做即興演奏，最后將多位患者的即興演奏再進(jìn)行創(chuàng)作，融合為新的演奏作品。⑤結(jié)束。演奏結(jié)束后引導(dǎo)患者述說感受，正性引導(dǎo)患者，及時進(jìn)行表揚(yáng)。

1.2.3??C組基礎(chǔ)治療+鼓圈治療+VR社交技能訓(xùn)練??VR社交訓(xùn)練模式（每周3次，每次30min，共12周）：①技能教授：VR虛擬情景互動平臺下向患者講解社交技能，根據(jù)患者掌握度重復(fù)教學(xué)。②技能應(yīng)用訓(xùn)練：根據(jù)Bellack等研究者制作的精神分裂癥社交技能訓(xùn)練教材，引導(dǎo)患者在虛擬情景（過馬路、任務(wù)互動、見面打招呼、購物、生活用品整理等）下進(jìn)行社交角色扮演，根據(jù)患者的興趣和訓(xùn)練情況選擇情景反復(fù)訓(xùn)練。③反饋：每次演繹后了解患者的技能應(yīng)用情況，分析不足后進(jìn)行糾正并再次訓(xùn)練。④作業(yè)：訓(xùn)練后要求患者完成社交技能相關(guān)作業(yè)，即還原當(dāng)時對虛擬場景的應(yīng)對行為。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??社交技能評定??社交技能評定目錄（social?skills?checklist，SSC）共有12個條目，各條目得分0～4分，總分越高表示社交技能損傷越重；該量表反映社交技能和對社交技能訓(xùn)練的效果[8]。

1.3.2??認(rèn)知功能評估??使用改善精神分裂癥認(rèn)知（Measurement?and?Treatment?Research?to?Improve?Cognition?in?Schizophrenia，MATRICS）成套神經(jīng)認(rèn)知測驗(yàn)（MATRICS?consensus?cognitive?battery，MCCB），包括工作記憶、處理速度、注意警覺、視覺學(xué)習(xí)、語言學(xué)習(xí)、社會認(rèn)知、推理及問題解決7個維度，共10個測驗(yàn)題目，其中社會認(rèn)知評分用于社會認(rèn)知功能評估，其余項(xiàng)目總分用于神經(jīng)認(rèn)知功能評估，分值越低表示認(rèn)知功能越差[9]。

1.3.3??PANSS評定??PANSS包括陽性癥狀量表（共7個條目，得分7～49分）、陰性癥狀量表（共7個條目，得分7～49分）、一般精神病病理量表（共16個條目，得分16～112分），另有補(bǔ)充項(xiàng)目3個（一般不計(jì)入總分）；該量表總分常用于精神分裂疾病嚴(yán)重程度評估，陽性癥狀量表和陰性癥狀量表常用于精神分裂癥類型區(qū)分，即區(qū)分Ⅰ型（陽性癥狀為主）與Ⅱ型（陰性癥狀為主），本研究僅計(jì)算陽性癥狀量表和陰性癥狀量表分值，分值越高提示陽性/陰性癥狀越嚴(yán)重[10]。

1.3.4??觀察時間和質(zhì)量控制??上述評估工具均在治療前及治療4周、8周、12周時使用，均由同一組高資歷精神科康復(fù)醫(yī)生做雙盲評估，評估者不參與診療。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)；3組不同時間各項(xiàng)指標(biāo)比較采用重復(fù)測量方差分析，F(xiàn)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的社交技能比較

治療前3組患者的SSC分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.271，P=0.748）；治療4周、8周、12周時3組患者的SSC分值均降低，3組分值比較為C組

2.2??三組患者的認(rèn)知功能比較

治療前3組患者的MCCB中神經(jīng)認(rèn)知和社會認(rèn)知評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療4周、8周、12周時3組患者的神經(jīng)認(rèn)知和社會認(rèn)知評分均升高，3組分值比較為C組>B組>A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3??三組患者的陰性與陽性癥狀比較

3組患者治療前及治療4周、8周、12周時PANSS陽性癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（組間差異F=1.042，P=0.189；組內(nèi)差異F=0.811，P=0.471；交互項(xiàng)差異F=0.644，P=0.609）；3組患者治療前陰性癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.521，P=0.478），治療4周、8周、12周時，3組陰性癥狀分值均降低（組間差異F=78.109，組內(nèi)差異F=69.022，交互項(xiàng)差異F=45.117，均P<0.01），3組分值比較為C組

3??討論

3.1??鼓圈治療的作用

既往大腦臨界動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)閉眼狀態(tài)下給予音樂刺激能將大腦調(diào)節(jié)到更低耗能狀態(tài)，從而利于大腦休息和功能恢復(fù)[11]。鼓圈治療以鼓為載體，搭建患者及醫(yī)患間的相互交流橋梁，堅(jiān)持“不教而教、不治而治”的理念，使患者自然地進(jìn)入音樂的律動中，在輕松的氛圍中化解退縮行為，激活情感，通過動作、眼神交流及相互模仿促進(jìn)溝通[12]；鼓圈治療結(jié)合聽覺、視覺、身體本位覺、觸覺等感官體驗(yàn)促進(jìn)內(nèi)醒，改善感受；通過導(dǎo)師不斷變換節(jié)奏、音調(diào)、聲音大小等吸引患者的注意力，刺激感覺，引起共鳴[13]；鼓圈治療擁有即興性，在非語言表達(dá)下促進(jìn)患者快速參與和融入交流，提高其團(tuán)體合作、主動交往能力；治療后及時分享體驗(yàn)，正向引導(dǎo)患者，增加患者與外界交流的勇氣，增強(qiáng)患者情感體驗(yàn)和表達(dá)能力[14-15]。

3.2??VR下社交技能訓(xùn)練的應(yīng)用意義

本研究采用VR技術(shù)還原常見社交場景，所建立的環(huán)境逼真，具有存在感、多感知性、交互性、自主性，同時避免傳統(tǒng)社交技能訓(xùn)練中患者對陌生人、陌生環(huán)境的害羞、緊張、害怕等感受，提高患者的依從性和融入性[16-17]；VR技術(shù)能隨時提取場景反復(fù)訓(xùn)練[18-19]。張為忠等[20]研究者將VR技術(shù)用于中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者社交技能訓(xùn)練中，患者PANSS陰性癥狀評分及康復(fù)療效評定表中“關(guān)心與興趣”“社交能力”評分均優(yōu)于常規(guī)社交技能訓(xùn)練的患者。本研究提示在鼓圈治療基礎(chǔ)上增加VR技術(shù)下社交技能訓(xùn)練能進(jìn)一步改善患者的陰性癥狀，提高患者的社交技能，且患者的神經(jīng)認(rèn)知功能和社會認(rèn)知功能得到改善。

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（收稿日期：2022–10–13）

（修回日期：2023–08–22）