唐筱婉，都麗萍，梅丹*，接恒博，李若涵，陳躍鑫，鄭月宏，王磊，李瑩，李玲玲

近年來，隨著人口老齡化的加劇和生活方式的改變，血栓栓塞性疾病已成為全球性的重大健康問題，是導(dǎo)致全球人口死亡的首位原因［1］。隨著抗栓治療的日益廣泛，其相關(guān)用藥問題也日益凸顯。由于抗栓藥物治療往往貫穿血栓栓塞性疾病患者的門診、住院及居家治療全過程，而患者對抗栓藥物治療的認識不足、依從性不佳等問題均可能導(dǎo)致發(fā)生血栓事件復(fù)發(fā)或出血等不良事件。因此，為血栓栓塞性疾病患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)尤為重要。目前，我國抗栓治療方向的臨床藥師數(shù)量仍較少，從2005 年至今，完成全國臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)的抗凝治療專業(yè)臨床藥師僅251 名［2］，相較于其他專業(yè)臨床藥師來說還存在較大缺口。因此，如何合理地建立抗栓藥師團隊也成為迫切需要思考和解決的問題。

1 3 級抗栓藥師團隊建設(shè)

依據(jù)相關(guān)法規(guī)文件中對藥學(xué)服務(wù)人員的資質(zhì)要求［3］，并結(jié)合臨床工作需求，對抗栓藥師團隊各類人員的資質(zhì)要求進行了劃分：資深教授應(yīng)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有2 年及以上抗栓藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗；專科臨床藥師應(yīng)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并取得國家衛(wèi)生健康委抗凝治療專業(yè)臨床藥師、臨床藥師師資崗位培訓(xùn)證書；多元化學(xué)員包括臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員、規(guī)范化培訓(xùn)住院藥師以及專業(yè)型碩士研究生。

抗栓藥師團隊由于多元化學(xué)員的加入，優(yōu)化了團隊人力資源配置，有利于開展更豐富、全程化的抗栓藥學(xué)服務(wù)，但同時也對臨床藥師綜合素養(yǎng)及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。針對不同類型的學(xué)員，結(jié)合各自培訓(xùn)大綱的要求及輪轉(zhuǎn)時長，制定了詳細的專業(yè)技能及理論知識的教學(xué)培訓(xùn)計劃（表1）。將實踐與教學(xué)緊密結(jié)合，旨在為團隊各級人員提供個性化的培養(yǎng)路徑，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

表1 抗栓藥師團隊專業(yè)教學(xué)培訓(xùn)計劃

通過學(xué)習(xí)和借鑒其他醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥師分級管理制度及相關(guān)經(jīng)驗［4-6］，經(jīng)過近4 年的人員培養(yǎng)與實踐探索，目前已形成具有該院特色的資深教授-專科臨床藥師-多元化學(xué)員的多級抗栓藥師團隊。各級藥師崗位能力要求及分工見表2。

表2 抗栓藥師團隊的崗位能力要求及分工

2 全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)模式

全程化藥學(xué)服務(wù)是在整個醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中，在任何場所，在預(yù)防保健、藥物治療前和過程中以及愈后恢復(fù)等任何時期，圍繞提高患者生活質(zhì)量這一既定目標，直接為公眾提供負責任的、與藥物相關(guān)的服務(wù)［7-8］。針對患者不同診療時期的藥學(xué)服務(wù)需求不同，該院抗栓藥師團隊可提供覆蓋患者住院期間、門診期間以及居家期間的全程化藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容（表3）。

表3 全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與目標

2.1 住院期間的抗栓藥學(xué)服務(wù)

目前，已針對該院血管外科病區(qū)的住院患者開展了住院期間的全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容包括：①入院時進行藥學(xué)問診，了解患者既往用藥史，用藥品種、廠牌、規(guī)格、劑量等詳細用藥信息，確?；颊咦≡浩陂g藥物治療的連貫性和有效銜接。②住院期間做到病區(qū)醫(yī)囑審核全覆蓋，避免潛在的用藥風(fēng)險。③對于重點患者做好藥學(xué)監(jiān)護，針對合并疾病較多的患者進行藥物重整，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化藥物治療方案，避免發(fā)生重復(fù)用藥、相互作用等問題。④對出院患者進行個體化用藥教育，提高患者的用藥依從性和安全用藥意識。

2.2 門診期間的抗栓藥學(xué)服務(wù)

2018 年起，該院抗栓藥師團隊率先與血管外科聯(lián)合開展了醫(yī)藥聯(lián)合門診，由?？婆R床藥師與臨床醫(yī)生共同出診，累計接診患者 4457 人次。2021 年初又率先開展了醫(yī)藥護聯(lián)合門診，旨在為患者提供醫(yī)、藥、護一站式的全程化診療服務(wù)。

此外，該院抗栓藥物治療管理門診作為首批開設(shè)的專科藥學(xué)門診之一，于2021 年11 月正式開診。資深教授及專科臨床藥師負責出診，培訓(xùn)學(xué)員負責出診前的資料準備、預(yù)約患者的資料整理、出診時填寫咨詢記錄表。同時，自2022 年4 月起增設(shè)“轉(zhuǎn)診崗”藥師，即由臨床科室提出轉(zhuǎn)診申請后，根據(jù)臨床問題的專業(yè)方向，轉(zhuǎn)診崗藥師將進行二次轉(zhuǎn)診，由相關(guān)?？扑帋熃釉\，以保證藥學(xué)意見的專業(yè)性和準確性。目前，抗栓藥物治療管理門診的院內(nèi)轉(zhuǎn)診比例可達到50%。藥學(xué)門診是藥師病區(qū)服務(wù)的延伸，院內(nèi)轉(zhuǎn)診的開通又進一步提高了藥學(xué)門診服務(wù)的針對性和專業(yè)性，明確地向醫(yī)護人員和患者展示了藥師在治療團隊中所承擔的角色和起到的作用。

該院作為全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心，疑難病會診中心自2010 年5 月起正式啟動，推行以患者為中心的多學(xué)科診治模式，匯聚多科專家為疑難重癥患者提供“一站式”服務(wù)［9］。2019 年5月血栓栓塞性疾病/抗栓治療多學(xué)科會診（multidisciplinary treatment，MDT）專業(yè)組正式成立，會診科室包括血管外科、藥劑科、檢驗科、血液科、呼吸科等多個相關(guān)科室。MDT 首先由專科醫(yī)生篩選出門診疑難病例并提出申請，會診當日患者持病例資料到門診指定地點接受問診，各科專家對患者病情和治療方案發(fā)表意見、展開討論，確定診療方案或方向。2022 年6 月起，血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 正式啟動，短短1 個月已為近10 例患者解決了血栓相關(guān)疑難診療問題?？顾ㄋ帋焾F隊的資深教授在MDT 中發(fā)揮了重要作用，從藥品安全性、有效性、可及性等方面協(xié)助診療團隊制定藥物治療方案，在多學(xué)科團隊中充分發(fā)揮了藥師作用。

2.3 居家期間的抗栓藥學(xué)服務(wù)

該院于2020 年3 月起搭建了互聯(lián)網(wǎng)咨詢平臺，并建立了藥師咨詢相關(guān)制度和規(guī)范化流程［10］。2 名專科抗栓臨床藥師和1 名資深教授分別完成互聯(lián)網(wǎng)咨詢250 余例及互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診90 余例，患者滿意度達到100%?；ヂ?lián)網(wǎng)咨詢平臺的建立進一步完善了居家藥學(xué)服務(wù)體系，構(gòu)建了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)新模式。

3 小結(jié)

該院開展的全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)已取得階段性成效。①通過問卷調(diào)查顯示，臨床藥師進行用藥教育后，患者抗凝藥物相關(guān)知識有所增長［11］。②住院患者醫(yī)囑審核有效降低了不合理醫(yī)囑的比例，以2020 年第4 季度為例，臨床藥師干預(yù)后，不合理醫(yī)囑比例由0.4%下降到0.20%；開展華法林全程化藥學(xué)服務(wù)后，使用華法林患者的國際化標準比值（international normalized ratio，INR）達標時間百分比（time in therapeutic range，TTR）顯著提升12.85%，達穩(wěn)態(tài)時間從46.1 天降至22.8 天，患者抗凝認知度及用藥依從性大幅提升66.7%［12］。③建立超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測方法（UPLCMS/MS），并開展該院下肢深靜脈血栓形成患者的利伐沙班血藥濃度監(jiān)測［13-14］，為高出血風(fēng)險人群及特殊人群提供精準化抗凝藥學(xué)服務(wù)，保障抗凝治療的安全性和有效性。此外，抗栓藥師團隊共完成了全院抗栓藥物治療相關(guān)藥學(xué)會診約50 例次，為臨床醫(yī)生制定個體化抗栓藥物治療方案提供有效建議，同時也為?？扑帉W(xué)門診及血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 積累經(jīng)驗［15-17］。

綜上所述，建立抗栓藥師團隊并提供全程化的抗栓藥學(xué)服務(wù)可有效提高患者抗栓藥物使用的依從性和達標率，有利于促進抗栓藥物的合理使用，值得臨床借鑒與推廣。截至目前，該院抗栓藥師團隊開展的抗栓藥學(xué)服務(wù)還存在一些局限和不足，如專科藥學(xué)門診及血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 等樣本量較少、病種例數(shù)差異較大等。未來將著眼于抗栓治療的精準化調(diào)控，通過更大樣本量的真實世界數(shù)據(jù)進一步驗證抗栓藥學(xué)服務(wù)的有效性。