數(shù)字減影血管造影在消化道動(dòng)脈出血患者中的診斷分析

林志勇 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射診斷科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討數(shù)字減影血管造影在消化道動(dòng)脈出血患者中的診斷價(jià)值。方法：選取2020年1月～2022年12月本院收治的80例消化道動(dòng)脈出血患者為研究對(duì)象，所有患者均行數(shù)字減影血管造影檢查，對(duì)于經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管者，給予其經(jīng)微導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療，并分析其治療效果。結(jié)果：本組80例患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查共發(fā)現(xiàn)57例患者可見(jiàn)出血責(zé)任血管，檢出率為71.25%（57/80），同時(shí)57例患者經(jīng)栓塞治療后均成功止血，止血成功率為100%，再止血率為7.01%（4/57）。結(jié)論：在消化道動(dòng)脈出血患者中數(shù)字減影血管造影檢查的診斷價(jià)值較高，同時(shí)對(duì)于檢出存在消化道動(dòng)脈出血者，根據(jù)數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果給予患者微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈栓塞治療，能獲得較好的止血效果，且再出血現(xiàn)象發(fā)生率低。

消化道動(dòng)脈出血是臨床上發(fā)生率較高的一種急危重癥疾病，臨床上通常根據(jù)患者出血量及出血速度對(duì)其進(jìn)行類(lèi)型劃分，一般可分為急性出血、慢性隱性出血、慢性顯性出血。其中，急性大出血多是指在消化道在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量出血的情況，此類(lèi)患者多具有發(fā)病急、出血量多、再出血風(fēng)險(xiǎn)大、致死率高等特點(diǎn)[1]。消化道動(dòng)脈出血患者若不能及時(shí)獲得有效救治，則容易因大量出血而引發(fā)心力衰竭、失血性休克、多器官衰竭等嚴(yán)重后果，甚至可導(dǎo)致患者死亡，危害之大不容小覷。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)消化道出血患者可經(jīng)常規(guī)保守治療獲得改善，但同時(shí)也有較多患者經(jīng)保守治療難以獲得理想效果，同時(shí)經(jīng)胃腸鏡檢查無(wú)法對(duì)出血部位進(jìn)行明確，從而容易增加治療難度[2]。對(duì)于此類(lèi)患者，以往臨床上多以外科剖腹探查方式來(lái)尋找出血部位，其不僅風(fēng)險(xiǎn)高，而且還有較強(qiáng)的盲目性，探查效果也多不夠理想。數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）應(yīng)運(yùn)而生，在多種疾病的診斷及介入治療中得以使用，DSA檢查在明確消化道出血責(zé)任血管以及該病介入治療中均能發(fā)揮積極意義?；诖?，本文以消化道動(dòng)脈出血患者為例，對(duì)DSA的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月～2022年12月本院收治的80例消化道動(dòng)脈出血患者為研究對(duì)象，其中男性46例，女性34例，年齡28～78歲，平均（60.55±3.44）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合消化道動(dòng)脈出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)；②均接受DSA檢查；③一般資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；②因經(jīng)脈疾病所致消化道出血者；③不同意參與研究者。

1.2 方法

所有患者均接受DSA檢查，檢查前保持患者生命體征穩(wěn)定，檢查儀選用Philips Allura X per FD 20型懸吊式平板型DSA機(jī)。檢查時(shí)協(xié)助患者取平臥位，消毒患者腹股溝區(qū)，并以2%利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，然后以股動(dòng)脈入路，以Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，并沿導(dǎo)絲植入管鞘，之后將F4導(dǎo)管經(jīng)鞘口放入，在此基礎(chǔ)上對(duì)腹腔干、腸系膜上下動(dòng)脈展開(kāi)造影檢查。結(jié)合檢查結(jié)果，分析出血部位情況，必要時(shí)可對(duì)胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等部位行造影檢查，對(duì)患者動(dòng)、靜脈期及實(shí)質(zhì)期造影情況進(jìn)行觀察，明確患者消化道血管是否伴有擴(kuò)張、迂曲情況，是否伴有末梢血管分支結(jié)構(gòu)紊亂現(xiàn)象以及腸壁內(nèi)密度升高現(xiàn)象，同時(shí)了解擴(kuò)張迂曲靜脈叢是否有延遲排空情況，造影劑是否有外溢或向周?chē)c腔彌漫的情況。若伴有造影劑外溢現(xiàn)象，則需利用微導(dǎo)管再次造影。

對(duì)于經(jīng)DSA檢查顯示有動(dòng)脈出血現(xiàn)象的患者，則需及時(shí)給予其栓塞治療，栓塞部位及栓塞劑選擇應(yīng)以根據(jù)患者血?jiǎng)用}位置、側(cè)支動(dòng)脈、血管直徑情況為依據(jù)。具體治療時(shí)，應(yīng)利用微導(dǎo)管超選擇送入靶血管，確保導(dǎo)管頭端和出血病灶盡量靠近，然后將造影劑、氯化鈉注射液與吸收性明膠海綿顆粒進(jìn)行混合，制成混懸液，然后緩慢注入性栓塞處理。在出血血管流速停止或下降，且經(jīng)血管造影檢查確定止血成功后，則可停止栓塞。對(duì)于需利用金屬?gòu)椈扇?duì)近端異常血管進(jìn)行栓塞處理者，應(yīng)對(duì)相關(guān)側(cè)支供血?jiǎng)用}進(jìn)行造影檢查，明確側(cè)血管與出血區(qū)供血之間的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①分析DSA的檢查結(jié)果，根據(jù)直接征象、間接征象進(jìn)行評(píng)估判定，其中直接征象為：可見(jiàn)造影劑溢出及局部造影劑異常聚集現(xiàn)象，同時(shí)伴有胃腸道顯影現(xiàn)象；間接征象以胃腸道血管擴(kuò)張、紊亂、迂曲等情況。②栓塞治療效果分析，以術(shù)后再次經(jīng)動(dòng)脈造影檢查顯示出血停止，并無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生，同時(shí)血紅蛋白水平明顯改善為止血成功；治療后隨訪2周，若隨訪期間出現(xiàn)再次出血現(xiàn)象，即為再出血[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著。

2.結(jié)果

本組80例患者經(jīng)DSA檢查顯示共57例可見(jiàn)直接或間接征象，發(fā)現(xiàn)有出血責(zé)任血管，檢出率為71.25%（57/80）。

57例患者經(jīng)DSA檢查顯示有出血責(zé)任血管者，經(jīng)栓塞治療后均成功止血，止血成功率為100%，治療后隨訪2周，共4例患者出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，發(fā)生率為7.01%（4/57）。

3.討論

消化道出血是人們較為熟悉的一種急腹癥，該病在消化內(nèi)科非常常見(jiàn)。然而，因消化道出血的誘發(fā)原因較多，并且消化道有數(shù)米之長(zhǎng)，嚴(yán)重增加了出血部位的定位難度。但消化道出血的病情較為嚴(yán)重，尤其是急性大出血患者，病情通常較為嚴(yán)重，若不能及時(shí)明確出血部位，并采取有效方式進(jìn)行止血處理，則容易因出血量較大而引發(fā)嚴(yán)峻后果，比如心力衰竭、多器官衰竭、休克等，對(duì)于患者生命安全的威脅非常大[4,5]。因此，對(duì)于消化道動(dòng)脈出血患者來(lái)說(shuō)及早明確出血原因及出血部位是治療的關(guān)鍵，出血部位及出血原因可直接關(guān)系到治療方法的選擇，對(duì)改善患者預(yù)后有重要影響。所以，采取有效措施進(jìn)行出血部位診斷非常必要。

當(dāng)前臨床上常用的消化道出血檢查方式有多種，鋇劑造影檢查、纖維內(nèi)鏡檢查、核素顯像、計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）等均可用于消化道出血檢查，并且均可發(fā)揮一定診斷作用。

消化道鋇餐檢查可實(shí)現(xiàn)對(duì)消化道的全程觀察，能夠有效地對(duì)腔內(nèi)占位性或明顯外壓性病變情況進(jìn)行顯示，從而可為臨床醫(yī)生評(píng)估患者病情狀況提供一定參考[6]。但該檢查方式無(wú)法對(duì)黏膜下血管病變情況進(jìn)行顯示，且適用于急性活動(dòng)性出血患者，這也在一定程度上影響了其診斷準(zhǔn)確性。纖維內(nèi)鏡在消化道出血檢查中也可發(fā)揮一定的積極作用，能夠直觀地顯示消化道出血情況，且對(duì)引導(dǎo)選擇性血管造影檢查以及介入治療的開(kāi)展有積極幫助，因此，在臨床上的應(yīng)用范圍較為廣泛。但纖維內(nèi)鏡檢查也具有自身的局限性，比如，對(duì)于出血量較大的患者而言，該檢查方式就具有較大的局限性，容易因腸腔內(nèi)充滿血液而影響其檢查效果，另外該檢查方式對(duì)于小腸出血者也不適用，加之內(nèi)鏡檢查屬于創(chuàng)傷性操作，容易給患者帶來(lái)不必要的損傷，這些局限性的存在影響了其診斷價(jià)值。

放射性核素檢查也是臨床上診斷消化道出血較為常用的方式，該診斷方式對(duì)于活動(dòng)性出血的敏感性較高，特別是在靜脈出血患者中的診斷價(jià)值較為顯著，可為臨床醫(yī)生明確患者出血部位提供有效參考[7]。此外，由于99Tem能夠長(zhǎng)時(shí)間滯留在血液循環(huán)之中，可有效延長(zhǎng)檢查時(shí)間，故而對(duì)于間歇性消化道出血，或少量出血患者較為適用。但不可否認(rèn)的是，該診斷方式也有自身的局限性，比如定位準(zhǔn)確性有限，僅能大致定位，無(wú)法給后續(xù)治療提供準(zhǔn)確、可靠的參考指導(dǎo)。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸開(kāi)始將CT診斷應(yīng)用到消化道出血的檢查之中，該診斷方式可以有效獲取病因?qū)W信息，但在明確患者出血部位方面尚存在有一定局限。而外科手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡診斷，雖然能夠獲得更加直觀的上消化道出血情況，但此類(lèi)操作具有較大的創(chuàng)傷性，容易給患者身體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p傷，甚至可能會(huì)增加患者病死率，故而其臨床應(yīng)用情況也受到了較大限制?？傊?，上述常用的診斷方式各有自身的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，以及局限和不足，尤其是對(duì)于下消化道出血患者以及急性出血患者而言往往難以準(zhǔn)確地探明其出血部位，不利于臨床后續(xù)治療的開(kāi)展，故而這也在一定程度上限制了CT診斷在消化道出血患者檢查中的應(yīng)用范圍。

近年來(lái)，臨床上逐漸開(kāi)始將DSA血管造影技術(shù)應(yīng)用到消化道出血患者的診斷檢查之中，并取得了一定積極效果。有研究顯示，DSA血管造影在消化道出血中的陽(yáng)性診斷率可達(dá)到51%～84%，對(duì)于小腸出血檢查也較為適用，臨床適用范圍更加廣泛[8]。DSA血管造影主要是以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為輔助手段，對(duì)造影劑注入前后的影像相減，從而獲取不含骨骼及軟組織的影像，從而只對(duì)血管情況進(jìn)行清晰顯示。相對(duì)于傳統(tǒng)診斷方法而言，DSA血管造影技術(shù)能夠盡可能地排除肺血管組織對(duì)出血部位的干擾，便于臨床醫(yī)生觀察腸管壁末梢血管圖像。且DSA血管造影技術(shù)不僅能夠?qū)ρ芙Y(jié)構(gòu)進(jìn)行單獨(dú)顯示，同時(shí)還可對(duì)常規(guī)造影難以發(fā)現(xiàn)的小病灶情況進(jìn)行清晰顯現(xiàn)，可為后續(xù)血管介入治療的開(kāi)展提供準(zhǔn)確的信息支持。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈DSA檢查還可發(fā)現(xiàn)出血速度超過(guò)0.5mL/min的病變情況，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)各使其血管影像的動(dòng)態(tài)觀察，有利于醫(yī)生更為準(zhǔn)確地了解患者腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈的主干、分支、微血管及靜脈回流情況，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合并存征象，可為醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者出血情況及出血性質(zhì)提供有效參考[9]。從本次研究結(jié)果來(lái)看，本組80例患者經(jīng)DSA檢查共發(fā)現(xiàn)57例患者有出血責(zé)任血管，檢出率為71.25%，與曹曉亮等[10]學(xué)者的研究結(jié)果相符，提示DSA檢查在消化道動(dòng)脈檢查中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)DSA檢查可在單位時(shí)間內(nèi)獲取多幅圖像，并且能夠動(dòng)態(tài)性地觀察造影劑在血管內(nèi)的流動(dòng)狀態(tài)，便于醫(yī)生實(shí)時(shí)觀察血管內(nèi)造影劑外溢、異常聚集、靜脈早顯等異常征象，進(jìn)而可為臨床醫(yī)生為患者制定適宜、科學(xué)的治療方案提供有效參考。

同時(shí)本次研究結(jié)果還顯示，57例檢查伴有出血責(zé)任血管者，經(jīng)栓塞治療后，止血率達(dá)到100%，隨訪2周，再出血率為7.01%。表明DSA檢查后，給予患者血管介入栓塞治療，能夠到達(dá)較好的止血效果，且患者再出血率較低。以往臨床上對(duì)于消化道出血的治療多以內(nèi)科抗休克及止血為主，該治療方式能夠在一定程度上達(dá)到止血功效、減少患者出血量，但通常難以達(dá)到永久止血的效果，患者再出血率較高。而本次研究中所采用的微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈栓塞治療是臨床上常用的一種介入治療方式，其主要是以吸收性明膠海綿顆粒、聚乙烯醇、金屬?gòu)椈扇Φ葹樗ㄈ牧?，以機(jī)械性方式對(duì)血管血供進(jìn)行阻斷，從而達(dá)到止血效果。其中彈簧圈作為一種永久性栓塞劑，還可用于血管畸形所致出血現(xiàn)象之中，可永久性阻斷出血，避免血管畸形造成的再次手術(shù)發(fā)生，所達(dá)到的止血效果及預(yù)防再出血效果較為理想，對(duì)于經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效的患者也較為適用。而灌注治療則可通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)注射縮血管藥物的方式，在藥物機(jī)制作用下，在局部發(fā)揮收縮血管促凝血功效，但需要注意的是，在給予患者灌注治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心電圖變化情況的觀察，以免急性心肌梗死、心絞痛等不良后果發(fā)生。

綜上所述，在消化道動(dòng)脈出血患者的診斷中，DSA檢查能夠發(fā)揮較為理想的作用，可為臨床醫(yī)生明確患者出血部位、判斷出血原因提供有效參考。且根據(jù)DSA檢查結(jié)果，給予患者微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈栓塞治療還可達(dá)到較好的止血效果，并且可降低患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。