劉靖華，鄭義宏，姜麗麗

大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧 大連 116021

蕁麻疹歸屬于中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，臨床表現(xiàn)為瘙癢性紅斑、風(fēng)團(tuán)，可伴有胸悶、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，是皮膚科易診斷、難治療的疾病之一。慢性蕁麻疹病程超過(guò)6 周，1 周內(nèi)至少反復(fù)發(fā)生2 次以上[1]。該病發(fā)病因素復(fù)雜，臨床分型達(dá)14 種之多，需長(zhǎng)期應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療[2]，藥物不良反應(yīng)多且療效不佳，病情很難得到滿意控制。鄭義宏主任是大連市皮膚病醫(yī)院資深中醫(yī)專家，遵循六經(jīng)辨證、方證對(duì)應(yīng)的辨證論治方法，以“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為基本原則，善抓主癥，善用經(jīng)方治療皮膚病，師古而不泥于古，強(qiáng)調(diào)辨方證重于辨六經(jīng)，在皮膚病的治療上取得了顯著的臨床療效。鄭主任認(rèn)為慢性蕁麻疹的病因病機(jī)復(fù)雜，除了風(fēng)邪侵襲肌表、（火）熱邪蘊(yùn)于氣血，多涉及臟腑功能失調(diào)，對(duì)于病程纏綿，久病入絡(luò)者，應(yīng)關(guān)注有瘀血的同時(shí)是否伴有水液代謝異常，即血水同病。病位上，慢性蕁麻疹可見(jiàn)表證、半表半里證、里證或表里合病證。邪在表者，以發(fā)散表邪為主，可選用麻黃湯、桂枝湯類方；病在半表半里者，以和解法治之，可選用柴胡類方、瀉心湯類方等；病在里者，以清法、下法治之，可選用白虎湯、承氣湯類方等；表里合病者，宜表里雙解，常用大青龍湯、葛根芩連湯、柴胡桂枝湯等；血水同病者，治宜活血通絡(luò)、溫陽(yáng)利水，常用桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散或桃核承氣湯等合苓桂劑類方治療，臨床用之，獲效甚捷。筆者結(jié)合以下5 則臨床驗(yàn)案對(duì)鄭主任辨方證、用經(jīng)方治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，與同道共享。

1 癮疹多見(jiàn)于太陽(yáng)表證——桂枝麻黃各半湯案

歷代醫(yī)家多認(rèn)為，癮疹的病因?yàn)轱L(fēng)邪，身癢病位在表，臨床多從表論治。風(fēng)邪包括內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，均可致病，但這里主要指外風(fēng)?！吨T病源候論》云：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”《金匱要略》云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！憋L(fēng)邪中表，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，正邪交爭(zhēng)，邪氣勝正則發(fā)癮疹，正氣勝邪則疹退癢止。臨床多見(jiàn)于慢性蕁麻疹急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、惡風(fēng)，無(wú)汗或汗出，可伴有肢體疼痛，二便調(diào)，六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)表證，可用麻黃湯類方、桂枝湯類方等治療。

例1：李某，女，33 歲，2019年11月16日初診。主訴：慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作3年，加重2 周。3年來(lái)皮疹較輕，未積極治療，近2 周皮疹發(fā)作頻繁、瘙癢加重，因顧慮西藥的不良反應(yīng)而尋求中醫(yī)治療。其皮疹往往在秋冬季加重，夏季遇涼風(fēng)后即起，活動(dòng)后汗出較少，納可，月經(jīng)正常，二便調(diào)，寐安，舌淡紅、苔薄白，脈浮緩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性蕁麻疹，中醫(yī)診斷為癮疹（風(fēng)寒束表證）。治以解表散寒、祛風(fēng)止癢，予桂枝麻黃各半湯加減。處方：麻黃、炙甘草各6 g，桂枝、白芍、生姜各9 g，炒苦杏仁、荊芥、防風(fēng)各10 g，大棗12 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚溫服。囑患者藥后喝熱粥以取微汗。

11月23日二診：患者訴皮疹發(fā)作次數(shù)明顯減少，瘙癢明顯減輕，原方繼服7 劑而愈。

按：桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》第23 條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！惫鹬β辄S各半湯為小汗法的代表方，治療有發(fā)熱、惡寒如瘧狀，或伴面熱、身癢、惡寒兼陰陽(yáng)俱虛等癥狀的表郁輕證。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，故患者在秋冬季及遇涼風(fēng)后復(fù)發(fā)；寒性收引，閉阻毛竅，故見(jiàn)活動(dòng)后少汗；脈浮緩，提示病位表淺、病邪不盛，為風(fēng)寒束表之輕癥，故以桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗、和營(yíng)衛(wèi)治之。本案選用桂枝麻黃各半湯而不專以桂枝湯，因本病邪在清虛浮淺之處，惟麻黃能達(dá)其表以祛邪，其中桂、芍和營(yíng)衛(wèi)，苦杏仁與麻黃相伍，一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降，調(diào)暢氣機(jī)；炙甘草調(diào)和麻、杏之宣降，緩和麻、桂之峻烈，姜、棗補(bǔ)脾和胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加荊芥、防風(fēng)增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之力。二診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，繼以原方治療而愈。

2 癮疹可見(jiàn)于半表半里證——半夏瀉心湯案

表邪日久可內(nèi)傳于半表半里，半表半里者指胸腹二腔間，湯本求真[3]認(rèn)為半表半里解剖上包括支氣管、肺、心、肝、脾、胃等，此時(shí)機(jī)體欲將病邪經(jīng)呼吸道、泌尿系及皮膚排出體外，因自然良能有限，反使病邪蓄積于該部，相關(guān)臟腑發(fā)生炎性機(jī)轉(zhuǎn)，發(fā)生少陽(yáng)證[4]。根據(jù)八綱辨證，少陽(yáng)證和厥陰證病位同在半表半里，少陽(yáng)證病性為陽(yáng)，厥陰證病性為陰。若體質(zhì)壯實(shí)，可出現(xiàn)小柴胡湯證；若內(nèi)有里實(shí)，則易形成結(jié)胸證；若素體虛弱或脾胃受損，則易形成痞證或厥陰證。此時(shí)病邪不在表，不能用汗法，不在里，不能用吐下法，只能用和解法治之，如柴胡類方、瀉心湯類方、梔子豉湯、黃芩湯等。

例2：梁某，男，50 歲，2019年10月12日初診。主訴：周身紅斑、風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1年余。周身反復(fù)出現(xiàn)丘疹、風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，曾于外院口服祛風(fēng)止癢之中藥及抗組胺藥（具體藥物不詳），瘙癢雖可減輕，停藥后反復(fù)，皮疹時(shí)起時(shí)消，發(fā)作無(wú)規(guī)律，與冷、熱、情緒等無(wú)關(guān)聯(lián)。有慢性萎縮性胃炎病史2年。平時(shí)惡心、噯氣，心下脹悶不舒，遇涼加重，得溫則減，大便不成形。就診時(shí)見(jiàn)周身有少量淡紅色風(fēng)團(tuán)，劃痕癥陽(yáng)性，按壓劍突下略感疼痛，口苦，口干，舌淡紅、苔黃白相間，脈細(xì)弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性蕁麻疹，慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷為癮疹，胃痞（寒熱錯(cuò)雜兼風(fēng)邪郁表證）。治以和解消痞，祛風(fēng)止癢，方用半夏瀉心湯加減。處方：黃連6 g，干姜8 g，黃芩、柴胡、姜半夏、炙甘草、荊芥、防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿各10 g，大棗12 g，黨參15 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚溫服。

10月19日二診：患者訴口苦、口干好轉(zhuǎn)，心下脹悶感明顯減輕，皮疹發(fā)作次數(shù)減少，瘙癢減輕，畏寒怕涼，偶有胃部冷痛，大便稀溏，脾氣漸復(fù)，熱邪不甚?？紤]患者素體脾陽(yáng)虛弱易兼濕邪，故在初診方基礎(chǔ)上將干姜用量加至12 g，加炒白術(shù)15 g，以溫陽(yáng)健脾除濕，繼續(xù)服用1 周。煎服法同前。

10月26日三診：患者訴前癥大減，原方繼服2 周而愈。

按：半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149 條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”又見(jiàn)于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。半夏瀉心湯由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、甘草、大棗7 味藥組成，治療少陽(yáng)證誤下后，寒熱之邪痞塞中焦，脾胃升降失司，出現(xiàn)“心下痞”為主要表現(xiàn)的病證。本例患者的心下脹悶不舒、惡心、噯氣、大便不成形癥狀，與痞證的典型表現(xiàn)“上嘔，中痞，下腸鳴”[5]相符，根據(jù)方證對(duì)應(yīng)，選用半夏瀉心湯治療。方中黃連、黃芩苦寒瀉熱開(kāi)痞，“降陰而升陽(yáng)”；姜半夏、干姜辛溫散結(jié)消痞，兼降逆止嘔，“分陰而行陽(yáng)”；大棗、人參益氣補(bǔ)脾；甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥?？诳唷⒖诟蔀樯訇?yáng)證表現(xiàn)，加柴胡10 g，與黃芩構(gòu)成藥對(duì)以清少陽(yáng)邪熱；周身瘙癢，加荊芥、防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢，活血通絡(luò)。二診時(shí)，患者的口苦、口干好轉(zhuǎn)，但仍有畏寒怕冷、大便稀溏，說(shuō)明此時(shí)陽(yáng)熱已退，虛寒及濕邪顯現(xiàn)，故增加干姜用量為12 g，加炒白術(shù)15 g 以溫陽(yáng)健脾，除濕止瀉。

3 癮疹可見(jiàn)于表里合病——大青龍湯案

外感表邪日久入里，體質(zhì)壯實(shí)則入里化熱，體質(zhì)虛弱則轉(zhuǎn)為虛寒，根據(jù)表、里、寒、熱、虛、實(shí)不同，治法不同。若表里俱實(shí)，則先解表，后攻里；若里虛寒，則先溫其里，乃攻其表；若里不實(shí)，則可表里雙解。從病位來(lái)講，表者指皮膚，里者指消化管，包括食道、胃、小腸、大腸[3]。表里合病多表現(xiàn)為太陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陽(yáng)太陰合病、少陰太陰合病。太陽(yáng)病包括“發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩”的中風(fēng)證和“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、脈陰陽(yáng)俱緊”的傷寒證；陽(yáng)明病主癥為口干、汗出、怕熱、大便硬；太陰病主癥為腹?jié)M、腹痛、腹瀉、納差；少陰病主癥為脈微細(xì)、精神不振、手足發(fā)涼。蕁麻疹有一種特殊類型——膽堿能性蕁麻疹，是由于體溫升高（如劇烈運(yùn)動(dòng)、熱水浴、情緒緊張、激動(dòng)等）導(dǎo)致膽堿能性神經(jīng)沖動(dòng)，釋放乙酰膽堿，作用于嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺而發(fā)生，好發(fā)于青少年[2]，多表現(xiàn)為表寒內(nèi)熱，表里合病，正如下方所舉病例，根據(jù)鄭主任經(jīng)驗(yàn)，臨床中若遇膽堿能性蕁麻疹可優(yōu)先考慮大青龍湯，該方治療此型蕁麻疹有獨(dú)特療效。

例3：田某，男，21 歲，2020年6月5日初診。主訴：周身風(fēng)團(tuán)伴瘙癢反復(fù)3年，加重1 周。3年前無(wú)明顯誘因，周身出現(xiàn)黃豆大小的鮮紅色風(fēng)團(tuán)，活動(dòng)后或情緒緊張時(shí)誘發(fā)或加重，少汗，曾進(jìn)行過(guò)多種脫敏治療（具體治法不詳），效果甚微，轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)治療。每次運(yùn)動(dòng)后自覺(jué)汗出不徹，周身煩熱，煩躁，隨即風(fēng)團(tuán)遍起，瘙癢難耐。就診時(shí)見(jiàn)皮疹散發(fā)，粟粒至黃豆大小，色鮮紅，瘙癢劇烈，無(wú)汗，口干，舌紅、苔薄黃，脈浮緊，二便正?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為膽堿能性蕁麻疹，中醫(yī)診斷為癮疹（外寒內(nèi)熱證）。治以外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱，方用大青龍湯加減。處方：麻黃、桂枝、炙甘草、荊芥、防風(fēng)、苦杏仁、生姜各10 g，大棗15 g，生石膏30 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚溫服。

6月12日二診：患者訴皮疹發(fā)作次數(shù)明顯減少，瘙癢程度大為減輕，口干緩解，舌尖略紅、苔薄白，脈浮緩。表寒得散，郁熱減半，故將初診方中的生石膏減為15 g，麻黃減為5 g，繼續(xù)口服2周，皮疹痊愈。

按：大青龍湯出自《傷寒論》第38 條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”及第39 條“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。又見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。煩躁、煩熱、汗出不徹是應(yīng)用大青龍湯的關(guān)鍵主癥，煩躁為石膏證表現(xiàn)。大青龍湯主治風(fēng)寒外束兼陽(yáng)郁內(nèi)熱，為發(fā)汗重劑。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，解表散寒；石膏辛寒而甘，辛能解肌熱，寒能清胃火，甘能生津液；炙甘草、大棗和中以滋汗源。本例患者出現(xiàn)的瘙癢、無(wú)汗、脈浮緊屬太陽(yáng)傷寒證表現(xiàn)，口干、舌紅、苔薄黃為陽(yáng)郁化熱，因此用大青龍湯解表清里，表里同治。二診時(shí)，患者的口干緩解，舌尖略紅、苔薄白，脈浮緩，說(shuō)明表寒得散、郁熱解半，故生石膏、麻黃減量。

4 活血利水法治療蕁麻疹——桂枝茯苓丸合五苓散案

“血”指行于脈中的血液，“水”即“津液”，是人體一切正常水液的總稱[6]。血與水同產(chǎn)生于脾胃所化生的水谷精微，生理上具有同源性；病理上相互影響，血病可致水病，水病也可致血病，正如《血證論》中的“血病不離乎水，水病不離乎血”?！督饏T要略》中的“血不利則為水”闡述了婦人因血瘀經(jīng)閉而致水腫的病機(jī)。筆者認(rèn)為，“血不利”包括血分的寒、熱、虛、瘀，“水病”包括津液生成異常的津虧和輸布、排泄失常形成的水濕痰飲。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蕁麻疹的發(fā)生與肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞活化和脫顆粒，釋放神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子和趨化因子等有關(guān)，皮損的病理表現(xiàn)為真皮淺層毛細(xì)血管與小血管擴(kuò)張充血，血管通透性改變導(dǎo)致真皮淺層水腫[2，7]，符合中醫(yī)對(duì)本病病因關(guān)于“瘀血”和“水?！钡恼J(rèn)識(shí)。素體有瘀血或水停，或因瘀血阻絡(luò)，瘀而化毒，刺激皮膚；或因外感風(fēng)邪，侵?jǐn)_肌表，出現(xiàn)瘙癢及風(fēng)團(tuán)，導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)生。

例4：于某，男，55 歲，2020年4月5日初診。主訴：周身丘疹、風(fēng)團(tuán)伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年，加重2 周。2年前有下肢骨折手術(shù)史，其后周身出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，期間曾口服潑尼松、環(huán)孢素治療，均難以達(dá)到完全消退，病情反復(fù)纏綿。皮疹夜間加重，白天減輕，發(fā)作時(shí)與寒熱及情緒無(wú)關(guān)。就診時(shí)見(jiàn)周身散在暗紅色黃豆大小風(fēng)團(tuán)，散在抓痕，體格偏胖，口干不喜飲，小便短少，大便可。舌胖、舌暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，苔水滑，脈沉遲?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性蕁麻疹，中醫(yī)診斷為癮疹（瘀血阻滯，水飲內(nèi)停證）。治以活血通絡(luò)，化氣利水，予桂枝茯苓丸合五苓散加減。處方：荊芥、防風(fēng)、炒桃仁各10 g，桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、生白術(shù)、豬苓各15 g，澤瀉20 g。每天1 劑，水煎，分早、晚溫服。

4月12日二診：患者訴皮疹發(fā)作次數(shù)明顯減少，口干緩解，小便通利，說(shuō)明方藥對(duì)癥。但皮疹發(fā)作時(shí)仍瘙癢難耐，水飲得化，但血絡(luò)瘀阻難通，故加益母草、路路通各10 g，浮萍15 g，再服1 周。

4月19日三診：患者訴皮疹發(fā)作次數(shù)及瘙癢均減輕，舌體瘀斑變淡、苔薄白。水停得除，血瘀緩解，故以二診方去豬苓、澤瀉，繼服2 周，皮疹痊愈。

按：桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上著，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”，主治瘀阻胞宮證，具有活血化瘀、緩消癥塊的作用。該方由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥5 味藥組成，適用于痰瘀互結(jié)證或瘀血阻滯兼有濕滯型癥病。除了治療癥病，經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)揮，桂枝茯苓丸還可廣泛應(yīng)用在婦科病、心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病及皮膚病中。桂枝茯苓丸的臨證要點(diǎn)除了瘀血癥（如肌膚甲錯(cuò)，腹部有壓痛或有腫塊，婦人月經(jīng)色暗、夾有血塊，舌見(jiàn)瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀等）外，特征性癥狀還有瘀血上沖的表現(xiàn)，包括眩暈、心悸、肩胛疼痛、耳鳴等。黃煌[8]認(rèn)為此方與桃核承氣湯適應(yīng)證略同，均為少腹瘀血證候，桃核承氣湯證表現(xiàn)為少腹部拘急疼痛，“躁、狂、煩”的精神癥狀相對(duì)急迫與劇烈，桂枝茯苓丸證偏向一種安靜的狀態(tài)，精神癥狀表現(xiàn)相對(duì)緩和。瘀血上沖的形成是因?yàn)轲鲅谙拢寡貉h(huán)受到影響，血流分布失衡，機(jī)體為了恢復(fù)血液正常流通，反射性引起上半身的充血，出現(xiàn)面部烘熱、上竅出血、頭痛、肩凝等癥狀。鄭主任認(rèn)為蕁麻疹的陣發(fā)性瘙癢，可以看作是瘀血上沖于腦竅而產(chǎn)生癢感，是瘀血癥的一種特殊表現(xiàn)。

五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝5 味藥組成，為表里雙解之劑，用于治療太陽(yáng)表證發(fā)熱不解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化失司，水蓄下焦而出現(xiàn)的小便不利、下腹脹滿、口干、口渴能飲、飲不解渴、水入即吐等病癥。在《傷寒論》中有多處記載，如第71 條、第72 條、第74 條。本例患者的皮疹晝輕夜重，2年前有外傷史，口干不喜飲，舌暗有瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲，屬于瘀血證特點(diǎn)。瘀血為陰邪，故在夜間加重；口干、小便短少，舌胖、苔水滑，脈沉遲為水液停滯之癥。故用桂枝茯苓丸合五苓散活血祛瘀，化氣利水。方中桂枝有三用，一則與桃仁、牡丹皮、赤芍為伍，入血而溫通血脈，增強(qiáng)活血化瘀之力；二則佐以荊芥、防風(fēng)，以解肌發(fā)表，祛風(fēng)止癢；三則與澤瀉、茯苓、白術(shù)、豬苓相配，即五苓散，共奏溫陽(yáng)益氣利水之功。水為陰邪，“氣化則能出矣”。二方合用，體現(xiàn)“血水同治”。二診時(shí)，患者述皮疹發(fā)作次數(shù)明顯減少，但仍有瘙癢，考慮水飲易去，血絡(luò)難通，故加益母草、路路通活血通絡(luò)，加浮萍祛風(fēng)止癢除水氣。三診時(shí)，患者皮疹及瘙癢均得到顯著改善，說(shuō)明方藥對(duì)癥，舌苔由水滑苔轉(zhuǎn)為薄白苔，現(xiàn)停飲已除，故去豬苓、澤瀉，以免有傷陰之弊。

5 內(nèi)調(diào)情志治療蕁麻疹——柴胡加龍骨牡蠣湯案

情志因素可導(dǎo)致皮膚瘙癢及多種皮膚病[9-10]。心主神明，各種情志因素如煩躁、失眠、抑郁、焦慮等均可由心主神明功能失常引起，又可反過(guò)來(lái)?yè)p傷心神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為精神心理因素作為應(yīng)激源，會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)影響皮膚功能狀態(tài)，同時(shí)會(huì)引起自主神經(jīng)功能改變，影響皮膚、汗腺等的代謝功能及血管舒縮功能，使皮膚屏障功能受損，引起銀屑病、蕁麻疹、斑禿等多種皮膚病[11]。經(jīng)方中調(diào)節(jié)情志的方劑很多，如酸棗仁湯、梔子豉湯、百合知母湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、抵擋湯、桃核承氣湯等。

例5：王某，女，45 歲，2019年12月5日初診。主訴：周身風(fēng)團(tuán)伴瘙癢6 個(gè)月。6 個(gè)月前無(wú)明顯誘因周身出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)，瘙癢時(shí)心煩氣躁，曾經(jīng)口服依巴斯汀、西替利嗪等抗組胺藥及接受自血療法治療，停止治療后反復(fù)發(fā)作。失眠十余年，需服用阿普唑侖片才能入睡。就診時(shí)見(jiàn)周身散在淡紅色風(fēng)團(tuán)，部分融合成地圖狀，可見(jiàn)抓痕，心慌、心悸，乏力，情志不舒、易生悶氣，口苦，右側(cè)肋下有輕壓痛，大便黏，小便正常，寐差，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性蕁麻疹，慢性失眠癥；中醫(yī)診斷為癮疹，不寐（痰熱內(nèi)擾，肝氣郁結(jié)證）。治以清熱化痰，疏肝解郁，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30 g，茯苓、竹茹各25 g，法半夏、首烏藤各20 g，柴胡、大棗、陳皮各15 g，桂枝、荊芥、防風(fēng)、苦參、枳殼、生姜、黃芩各10 g，黃連5 g。每天1 劑，水煎，分早、晚溫服。

12月12日二診：患者自覺(jué)心情舒暢，心慌、心悸明顯減輕，皮疹發(fā)作次數(shù)減少，可見(jiàn)肝氣得疏。仍有口苦，睡眠未見(jiàn)明顯改善，提示熱邪未退，需預(yù)防熱盛傷陰，故在前方基礎(chǔ)上加生地黃30 g，炒酸棗仁20 g 以滋陰除煩，養(yǎng)心安神。

12月19日三診：患者訴夜寐可持續(xù)3～4 h，不需服用阿普唑侖片，口已不苦，繼續(xù)服用二診方3 周后皮疹基本不發(fā)，后以酸棗仁湯加減調(diào)理睡眠。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》 第107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，具有和解少陽(yáng)、通陽(yáng)瀉熱、重鎮(zhèn)安神之效，主治傷寒少陽(yáng)兼痰熱擾心證。黃煌認(rèn)為此方可以看作是精神神經(jīng)的鎮(zhèn)靜劑，具有雙向調(diào)節(jié)的作用，對(duì)于亢奮型精神異常可以鎮(zhèn)靜，對(duì)于抑郁型可以疏肝解郁[12]。本例患者有口苦、情志不舒、右側(cè)肋下壓痛，可判斷為少陽(yáng)證。少陽(yáng)經(jīng)氣不利則肝氣郁結(jié)；少陽(yáng)主樞，樞機(jī)不利則三焦不通，氣行受阻，出現(xiàn)肢體乏力；心慌、心悸、心煩、失眠為精神神經(jīng)癥狀；舌暗紅、苔黃膩，大便黏，為熱邪未與燥實(shí)相結(jié)，以濕熱為主，故在柴胡加龍骨牡蠣湯原方基礎(chǔ)上去大黃，加陳皮、竹茹行氣化痰，苦參燥濕止癢；鉛丹有毒，現(xiàn)已不用，加首烏藤以安神助眠；加荊芥、防風(fēng)、枳殼以祛風(fēng)止癢，鄭主任在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，枳殼止癢效果顯著，《雷公炮制藥性解》和《本草經(jīng)解》中亦有枳殼可“散風(fēng)氣癢麻”“主風(fēng)癢麻痹”的記載，枳殼還可行氣解郁，適用于本例患者。二診時(shí)，患者訴各項(xiàng)癥狀大為好轉(zhuǎn)，但仍有口苦，睡眠未見(jiàn)明顯改善，考慮為膽熱未消，有傷陰之患，故加生地黃、酸棗仁滋陰養(yǎng)血安神。蕁麻疹及長(zhǎng)期困擾的失眠均得以顯著改善。

6 小結(jié)

蕁麻疹發(fā)于皮膚，但病位不一定在表，更多見(jiàn)于半表半里證、里證或表里合病證，病機(jī)復(fù)雜，治療原則應(yīng)遵循《傷寒論》六經(jīng)辨證，辨六經(jīng)以明確病位、病性，辨方證以形成疾病的精準(zhǔn)治療，辨方證重于辨六經(jīng)。胡希恕先生提出“方證是八綱六經(jīng)辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”，方包括方劑、單藥與藥對(duì)，證包括癥狀、體征、腹診、脈診等。方與證的契合，較立法與群藥的組合更精準(zhǔn)[13]。值得注意的是，辨方證并不是方與證的簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)，而是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上與把握病位、病性的前提下提煉而成的一種簡(jiǎn)潔、高效的辨證方法。