張志娣辨治膀胱癌經(jīng)驗介紹

王曉敏指導：張志娣

1. 建德中醫(yī)院，浙江 建德 311600；2. 杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

張志娣教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家級名中醫(yī)楊少山主任醫(yī)師學術繼承人，全國優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，擅長使用中西醫(yī)結合療法治療肺癌、胃癌、結腸癌、乳腺癌等實體腫瘤及脾胃病。膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，目前一線治療方法主要包括手術、膀胱灌注或熱灌注化療等，雖療效可觀，但初次治療后的復發(fā)率高達70%[1]。張志娣教授認為，膀胱癌內(nèi)灌注治療耗時長，患者難以耐受各種不良反應，其高復發(fā)性及腫瘤進展可使患者身心俱疲。而中醫(yī)藥的介入，在灌注治療期間可以達到增效減毒的效果，并且中醫(yī)藥防治復發(fā)的療效明確，可有效延長患者的生存時間，改善生活質(zhì)量。為此，張志娣教授提出了更替用藥、綜合調(diào)治膀胱癌的診療觀念[2]。本文總結張志娣教授辨治膀胱癌的臨床經(jīng)驗，介紹如下。

1 年高腎虧是本，濁毒內(nèi)蘊是因

《靈樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈……貫脊，屬腎，絡膀胱。”“膀胱足太陽之脈……絡腎，屬膀胱?！蹦I與膀胱相互絡屬，互為表里，在生理與病理上關系密切?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！毙稳菹陆鼓I和膀胱排泄水液、糟粕的功能如同溝渠?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蹦I為水臟，若腎陽虧虛，則陰無以生，膀胱氣化無權，而溺不得生，故見小便難；若腎陰不足，陽無以化，乃致水府枯竭而無尿。是故膀胱為病，首當責難于腎。

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“丈夫八歲，腎氣實……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”從人體的正常生命活動進程來看，年老是腎虧的關鍵原因之一。膀胱癌的病因包括外感六淫、飲食不節(jié)、七情過極、年老體虛及先天稟賦不足等[2-3]。腎氣虧損，腎與膀胱氣化功能失調(diào)，水液內(nèi)停，蘊生濕熱，下注膀胱，蘊結成毒，損傷脈絡，血溢脈外，遂成溺血證。膀胱癌歸屬于中醫(yī)學溺血范疇，中醫(yī)學認為，老年膀胱癌患者的主要病機為腎虧，濕熱毒邪集聚膀胱，血絡損傷。本病為本虛標實之證，以腎虧為本，以濁毒內(nèi)蘊為標。脾為后天之本，主運化津液，脾能散濕，易為濕所困，脾虛則運化失調(diào)，痰濕、水飲內(nèi)停；腎主水，為先天之本，腎虧則蒸化不行，膀胱不利，升清降濁不能，水道不通，聚濕生熱，痰濁互阻，浸淫臟腑，血絡不運，久瘀成毒，變生癌病。

《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊結不解之謂。”《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽正氣所能結腫塊，乃五臟血瘀、濁氣、痰滯而成。”人體氣血調(diào)和，情志暢達，氣機升降有序，陰陽平和，正氣鼎盛，臟腑功能平衡，則外邪不干、內(nèi)邪不生。是故膀胱癌亦為正虛而毒邪蘊結所致。《素問·氣厥論》有言：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血?！薄秹凼辣Ｔば”汩]》載：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱也。腎主水，膀胱為津液之府，此二經(jīng)為表里。而水行于小腸，入胞者為小便。若腎與膀胱俱熱，熱入于胞，熱氣大盛，故結澀，令小便不通，小腹脹滿氣急?！薄吨T病源候論》也概括該病是“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。由此可見，溺血是膀胱熱甚所致。

脾虛濕盛是百病的根源，濕郁化熱，濕熱膠著纏綿，熏蒸三焦，易罹患疾病。祛濕泄?jié)崾蛊⒉皇芾?，脾旺正足則能御邪。《靈樞·百病始生》曰：“清濕襲虛，則病起于下?！睆堉炬方淌谡J為，水濕停聚下焦是膀胱癌的重要病機之一，治療多從脾腎入手。濕毒內(nèi)侵或長期飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味，損及脾胃，脾胃運化失司，濕濁內(nèi)蘊、化熱，下注膀胱，阻滯氣機，壅塞脈絡。正如《醫(yī)學入門》曰：“氣郁則生濕，濕郁則熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行?！睔庥粞獪?、濕濁痰阻不僅易形成有形之腫塊，且日久極易化熱，致使熱與毒相合，產(chǎn)生癌毒。

2 更替用藥防復，綜合調(diào)治方贏

張志娣教授認為，溺血的病因病機多以年高腎虧為本，濁毒內(nèi)蘊為標。治療應以扶正祛邪為原則，擬補腎培本、清化濁毒之法。臨證應根據(jù)患者的整體表現(xiàn)，四診合參，判斷其刻下的正虛邪實狀況，法隨證選，方從法出，攻補兼施。綜觀患者的整個治療過程，中醫(yī)藥治療膀胱癌效果雖佳，但恐有耐藥之嫌，故在抗癌藥篩選過程中，張志娣教授認為需更替用藥，防治復發(fā)。濕熱邪氣壅塞時，治以清熱燥濕為主，方擬三妙湯（黃柏、蒼術、川牛膝）加減。常聯(lián)合并交替使用以下藥物組合：①蒼術、薏苡仁、土茯苓、白英、龍葵、白茅根、瓜蔞皮、梔子、木瓜、澤瀉；②黃柏、石韋、威靈仙、大黃、苦參、僵蠶、豬苓；③牛蒡子、蒲黃、瞿麥、浙貝母等。以發(fā)揮清熱解毒、化瘀散結、祛濕化痰、利尿通淋的功效。當機體腎虧，無力祛邪時，方擬六味地黃湯加減以培補下元，臨床可配伍使用桑寄生、懷牛膝、黨參、甜蓯蓉、干蘆根、生地黃、天花粉、地骨皮等補益脾腎、養(yǎng)陰生津之品，以平補為要。水液的運行賴于陽氣的溫煦、推動和氣化，氣滯則水停，故常配伍辛溫、行氣、化濕的藥物，如木香、厚樸、萊菔子、枳實、草果等，使藥性靈動而不板滯。滋膩藥物易礙胃滯脾，故常配伍健脾和胃的藥物以助中焦運化，如雞內(nèi)金、生山楂等，既可杜絕生濕之源，又可扶正以挫濕毒。

《景岳全書》言：“壯人無積，惟虛人則有之，皆由脾胃怯弱，氣血兩衰…… 善治者，當先補虛，使血氣壯，積自消也，不問何臟，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也。”腎為一切陰陽之根，先后天互相滋養(yǎng)，故治本當先調(diào)脾腎，徐徐扶正。然治病雖不能忘本，攻邪亦是重中之重，單純補益，無異于“助紂為虐”，正如清·李中梓言：“若大積大聚，不搜而逐之，日進補養(yǎng)，無益也?！狈稣c祛邪并進，方為上策，應根據(jù)邪實之深淺，正虛之輕重，因人制宜。李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之，然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)傷……初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病根經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累，匪朝伊夕，所以去之亦當有漸，太急則傷正，正傷則不能運化，而邪反固矣?！彼员嬷芜^程中需精準判斷正邪矛盾的發(fā)展、變化，切勿妄補猛攻，應診察陰陽失調(diào)狀況，重視糾正陰陽的盛衰偏頗，恢復和促進其平衡、協(xié)調(diào)。

膀胱為六腑之一，實而不滿。故對膀胱癌的治療不能一味補益，而應通補結合，治以利水消積?！度彘T事親》曰：“沉積多年羸劣者，不可便服陡攻之藥?！睆堉炬方淌诠グr，?？紤]患者濁毒蘊結日久，正虛不足，陰津耗損，不耐大寒、大熱之品，故臨床多采用清潤之藥，性味以甘、苦、寒為主，苦寒清熱解毒、利濕通淋，甘寒清潤養(yǎng)陰、不傷正氣，意在扶正即為攻邪，攻邪亦是護正。賈英杰亦認為，癌濁膠結黏膩，非朝夕而成，伏濁深藏，且暗耗人之氣血，邪毒雖難以盡除，然切勿犯虛虛之戒，陡用虎狼之藥猛攻，強調(diào)要視患者正邪虛實，時時黜濁培本[4]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·積聚》云：“著而不移，是為陰邪聚絡，大旨以辛溫入血絡治之。蓋陰主靜，不移即主靜之根，所以為陰也，可容不移之陰邪者，自必無陽動之氣以旋運之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也?！睆堉炬方淌谂R證施治時，用藥雖以寒涼為主，但習于在一派寒藥的同時配伍少許溫藥以助化濁。原因其一為借辛散溫通之性行氣祛濕，散結化瘀；其二為溫補中下焦，扶養(yǎng)正氣；其三以之為佐使藥物，防止陰陽格拒?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》又云：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物，松透病根?！睆堉炬方淌谂R床治療癌病喜用僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物以散結通絡，收效頗佳。

情志郁而不達者容易患積聚。癌毒侵犯日久，久郁成瘀，反復來襲，身心俱疲?；颊叩那橹救菀子艚Y，情志郁結不但是致病因素，也是膀胱癌后期的病理產(chǎn)物，可影響患者預后。《云笈七簽》云：“形者，須神而立，故有為無之宮，形乃神之宅，莫不全宅以安主，修身以養(yǎng)神?！闭f明人的精神、情志狀態(tài)與疾病的發(fā)生、發(fā)展關系密切。腫瘤的診治需重視疏導患者的情緒，注重溝通的語言和方式，幫助其建立抗癌的信心。

3 病案舉例

郁某，男，85 歲?；颊?019年7月29日因突發(fā)大量血尿1 d 就診于浙江大學第二附屬醫(yī)院濱江分院。行膀胱鏡檢查見膀胱內(nèi)左側壁、頂壁、后壁多發(fā)菜花樣腫瘤，其中最大的位于左側壁、輸尿管口旁，約4.0 cm，診斷為膀胱癌。2019年8月3日行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術治療，術后予注射用鹽酸吉西他濱1000 mg 膀胱灌注化療，每周1 次，治療8 次。術后病理檢查示：（膀胱）高級別乳頭狀尿路上皮癌，伴壞死，未見明確浸潤。2019年11月27日于張志娣教授門診初診?？滔掳Y見：精神萎靡，面容憔悴，語聲低怯，排尿不暢，晨起尿深黃、渾濁，夜尿4～5 次，疲乏，頭暈，心煩，口苦、口氣重，進食乏味，夜寐欠安、易醒，大便干，1～2 天1 次，舌質(zhì)暗紅、苔膩厚濁，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：膀胱癌（高級別乳頭狀尿路上皮癌Ta 期）。中醫(yī)診斷：溺血證，辨為腎虛、濁毒內(nèi)蘊下焦證。治當補腎培本、清化濁毒。方擬三妙湯加減。處方：白茅根、白英、薏苡仁各30 g，土茯苓、龍葵、瓜蔞皮、懷牛膝各15 g，蒼術、梔子、澤瀉、雞內(nèi)金、木香、木瓜各10 g，厚樸、生甘草各6 g。10 劑，每天1 劑，水煎，早晚飯后分服。此后，每半個月于張志娣教授門診定期隨訪，加減化裁處方，期間每半年在浙江大學第二附屬醫(yī)院濱江分院復查膀胱鏡，未曾聯(lián)合其他藥物治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)且較穩(wěn)定。2021年4月15日膀胱鏡檢查未見腫瘤復發(fā)。

2021年4月17日二診：患者精神、情緒較佳，面色紅潤，略感疲乏，大便2 天1 次，納寐可，舌質(zhì)暗淡、苔膩，脈細。處方：薏苡仁、白英、石韋各30 g，土茯苓、龍葵、威靈仙、生地黃、甜蓯蓉各15 g，蒼術、豬苓、僵蠶、澤瀉、木香、萊菔子、厚樸、懷牛膝、生山楂各10 g，黃柏、苦參各6 g。12 劑，煎服法同前。后一直定期每半個月隨訪1 次。2021年10月19日膀胱鏡檢查提示腫瘤復發(fā)，后再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術治療。術后病理檢查提示：高級別乳頭狀尿路上皮癌，未見明確浸潤。術后予絲裂霉素20 mg 膀胱灌注化療，每周1 次。

2021年10月29日三診：患者唯大便偏溏，無明顯乏力，納寐尚可，小便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅、體胖、苔膩根厚，脈細。處方：薏苡仁、白茅根各30 g，瞿麥、土茯苓、龍葵、天花粉、懷牛膝各15 g，生蒲黃、浙貝母、炒僵蠶、生地黃、炒蒼術、雞內(nèi)金、姜厚樸各10 g，澤瀉、黃柏各6 g。7 劑，煎服法同前。后堅持服用中藥，病情穩(wěn)定。

按：此案為老年男性患者，歷經(jīng)手術、化療祛除邪毒，正氣受損，腎虧本虛。初診時邪實仍亢盛，濕熱濁毒蘊結膀胱，氣化不利，形成癃閉，故夜尿頻、尿液渾濁不暢；濕困脾陽，中焦運化失調(diào)，清濁不分，胃失和降，腑氣不通，見大便干；清陽不能上榮頭目，氣血生化乏源，四肢肌肉失其濡養(yǎng)，則見頭暈、乏力等；心腎失交，心血不足，心神失養(yǎng)，加之熱毒熏蒸上焦，故心煩、寐差；腎陰虧虛，水不涵木，又木郁不舒，則肝陽更亢，肝膽互為表里，氣機不暢則膽汁不循常道，上溢于口，故發(fā)口苦等。結合舌脈象，辨證分型屬于腎虛、濁毒內(nèi)蘊下焦證。患者就診時，邪毒壅盛，本虛標實，運用三妙湯加減治療。其中白茅根、白英、龍葵、土茯苓、薏苡仁、瓜蔞皮、蒼術、梔子、澤瀉、木瓜清熱解毒、利濕通淋。藥物性味以苦、寒、甘為主，苦能清之，甘能緩之，濁毒蘊結日久，陰津虧耗，甘寒養(yǎng)陰，清之潤之，寓攻中有補。懷牛膝既能滋補腎陰，又能引藥下行，使下焦?jié)岫卷槃荻鴮?。氣行則濕化，故使用木香等行氣化滯，寓靜中有動。蒼術主治一切濕邪泛濫之證，厚樸助其祛濕化濁，辛溫之性徐徐發(fā)之。雞內(nèi)金健運脾胃，歸膀胱經(jīng)，可治淋證，生甘草調(diào)和諸藥。全方融抗癌解毒、利尿通淋、清熱化濁、補腎固本、理氣祛濕等為一爐，攻補兼施、寒溫并用、動靜結合。二診時，患者精氣神可，少許乏力?；颊哒龤庖褲u復，但濕熱濁毒仍存，故此時宜乘勝追擊，增用石韋、威靈仙、豬苓、僵蠶、苦參、黃柏等藥物，以加強清利下焦?jié)駸嶂?，稍減扶正之力。三診時，膀胱鏡復查提示腫瘤復發(fā)。張志娣教授認為，此次腫瘤復發(fā)與中藥產(chǎn)生的耐藥性大有關聯(lián)，因此，在后續(xù)診療過程中，采用交替用藥原則，以規(guī)避類似臨床復發(fā)情況。三診時患者大便偏溏，脾胃運化功能減弱，舌質(zhì)轉(zhuǎn)暗，舌體胖，舌苔膩，脈細，說明濁毒又見崛起之勢。故繼續(xù)增加清熱通淋化瘀之力。處方加白茅根、瞿麥、生蒲黃、浙貝母等，以清熱通淋、化瘀解毒。綜觀全程，張志娣教授施治有攻有守，取得了很好的療效。

4 小結

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，具有病程長，易復發(fā)，經(jīng)手術或化療治療后并發(fā)癥多、不易耐受等特點。張志娣教授臨證時緊抓年高腎虧、濁毒內(nèi)蘊的核心病機，以虛則補之、濁則化之、毒則清之為指導原則，靈活運用補腎培本、清熱解毒、化濁祛濕等法，提出更替用藥治療膀胱癌，以降低復發(fā)率，同時還注重語言溝通和心理疏導，綜合調(diào)治，提高患者的生活質(zhì)量。