葛逸盟 楊 碩 綜述 李 蓉 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,北京 100191)

胚胎著床是正常妊娠的關(guān)鍵步驟之一,依賴于胚胎與子宮內(nèi)膜之間的相互作用。子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity)即為子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力,是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜作為胚胎“生物感受器”的重要指標(biāo),也是內(nèi)膜在著床窗口期(window of implantation)為有發(fā)育潛能的胚胎提供著床環(huán)境的必需條件[1]。良好的子宮內(nèi)膜容受性有助于幫助胚胎著床,而子宮內(nèi)膜容受性下降則可造成著床失敗、流產(chǎn)、生化妊娠等不良妊娠結(jié)局。近2/3的著床失敗可能是由于子宮內(nèi)膜容受性下降所致[2]。

隨著不孕癥的增加和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用,準(zhǔn)確、高效地評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性成為研究熱點(diǎn)。通過(guò)宮腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)可以直接觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)并獲得活檢標(biāo)本,是直觀、重要的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法,而綜合影像學(xué)評(píng)價(jià)或?qū)τ诨顧z標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)及多組學(xué)技術(shù)分析亦對(duì)子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估及改善妊娠率具有價(jià)值。子宮內(nèi)膜容受性的獲得以及子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致移植失敗的機(jī)制未明,通過(guò)子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)確定移植時(shí)間仍存爭(zhēng)議,且缺乏改善子宮內(nèi)膜容受性的有效手段。

超聲影像學(xué)技術(shù)是最主要的無(wú)創(chuàng)評(píng)估手段,能夠?yàn)閷m腔鏡檢查、經(jīng)陰道取卵及胚胎移植等微創(chuàng)外科操作時(shí)機(jī)提供參考,其主要指標(biāo)包括子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)學(xué)及血流信號(hào)、子宮內(nèi)膜收縮性及蠕動(dòng)波等;宮腔鏡等外科手段可以觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變,獲得組織標(biāo)本并進(jìn)行子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物研究;蛋白質(zhì)及核酸分子在子宮內(nèi)膜容受性形成及維持中可能作為干預(yù)靶點(diǎn);多組學(xué)技術(shù)則通過(guò)高通量測(cè)序手段突破單一或少數(shù)蛋白質(zhì)、核酸分子作為標(biāo)志物的限制,探索不同時(shí)間點(diǎn)、不同組織部位在基因表達(dá)、代謝等多方面的差異性及其對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的提示意義。本文對(duì)這些子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法及其臨床應(yīng)用價(jià)值做總結(jié),綜述現(xiàn)有進(jìn)展并探討未來(lái)研究方向。

1 超聲影像學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法

1.1 子宮內(nèi)膜厚度

子宮內(nèi)膜厚度是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的經(jīng)典方法之一,已經(jīng)證實(shí)注射人絨毛膜促性腺激素當(dāng)日(hCG日)子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率有關(guān)。Xu等[3]對(duì)5個(gè)中心42 132個(gè)新鮮周期胚胎移植進(jìn)行回顧性分析,多因素回歸分析顯示,hCG日子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率(OR=1.07,95%CI:1.06～1.08,P<0.0001)及活產(chǎn)率(OR=1.06,95%CI:1.06～1.07,P<0.0001)有關(guān),當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<12 mm時(shí),子宮內(nèi)膜厚度每增加1 mm,臨床妊娠率增加10%(OR=1.10,95%CI:1.08～1.12),活產(chǎn)率增加9%(OR=1.09,95%CI:1.07～11.11),子宮內(nèi)膜厚度為12～15 mm時(shí),穩(wěn)定在理想水平,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥15 mm時(shí),臨床妊娠率下降6%,活產(chǎn)率下降4%。Liu等[4]分析CARTR-BORN數(shù)據(jù)庫(kù)24 363個(gè)新鮮周期和21 114個(gè)冷凍周期,結(jié)果顯示,在新鮮周期中,子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí),每下降1 mm,臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯下降(P<0.0001),子宮內(nèi)膜厚度≥8、7～7.9、6～6.9和5～5.9 mm的活產(chǎn)率分別為33.7%、25.5%、24.6%和18.1%;在冷凍周期中,子宮內(nèi)膜厚度<7 mm時(shí),每下降1 mm,臨床妊娠率(P=0.007)和活產(chǎn)率明顯下降(P=0.002),子宮內(nèi)膜厚度≥8、7～7.9、6～6.9、5～5.9和4～4.9 mm的活產(chǎn)率分別為28.4%、27.4%、23.7%、15%和21.2%。在不考慮內(nèi)膜病變的情況下,子宮內(nèi)膜過(guò)厚是否會(huì)導(dǎo)致容受性下降而影響移植結(jié)局尚存爭(zhēng)議,缺乏子宮內(nèi)膜最適宜厚度或厚度閾值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 子宮內(nèi)膜形態(tài)

基于經(jīng)陰道超聲檢查,子宮內(nèi)膜依據(jù)其回聲情況分為3型[5]:A型,子宮內(nèi)膜呈三線征,即子宮內(nèi)膜基底部與肌層交界及中央宮腔線為強(qiáng)回聲,之間為低回聲;B型,子宮內(nèi)膜和肌層呈中等回聲,中央宮腔線不明顯;C型,子宮內(nèi)膜呈強(qiáng)回聲,三線征模糊。Yang等[6]回顧性研究1512個(gè)冷凍周期,并根據(jù)胚胎移植結(jié)局分為臨床妊娠組(n=1009)與非妊娠組(n=503),活產(chǎn)組(n=844)與非活產(chǎn)組(n=668),結(jié)果顯示臨床妊娠組解凍移植周期黃體支持起始日“三線征型”子宮內(nèi)膜比例顯著高于非妊娠組(61.6% vs.55.5%,P=0.02),而活產(chǎn)組與非活產(chǎn)組hCG日“三線征型”子宮內(nèi)膜比例無(wú)顯著差異(61.7% vs.56.9%,P=0.07)。Hou等[7]以超聲下子宮內(nèi)膜高回聲區(qū)面積與整體面積之比作為形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示新鮮胚胎移植后臨床妊娠組取卵后1、2、3日子宮內(nèi)膜高回聲占比顯著高于非妊娠組(P<0.001)。

可見(jiàn),子宮內(nèi)膜形態(tài)能夠參與評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性,但其分型及是否存在三線征的判斷具有主觀性,能否建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍需后續(xù)探索。

1.3 子宮內(nèi)膜體積

胚胎著床過(guò)程伴隨大量新生血管形成,可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜體積改變,可通過(guò)經(jīng)陰道超聲三維模式及其內(nèi)置VOCAL測(cè)量軟件計(jì)算子宮內(nèi)膜體積。Zollner等[8]報(bào)道108例體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET),其中20例妊娠,以3.2 ml作為臨界值,胚胎移植日子宮內(nèi)膜體積預(yù)測(cè)臨床妊娠的陰性預(yù)測(cè)值為96.2%,而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為28.6%。Maged等[9]報(bào)道82例卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI),妊娠組hCG日子宮內(nèi)膜體積顯著大于未妊娠組[(4.11±1.19)ml vs.(3.4±1.1)ml,P=0.019],以3.265 ml為臨界值,敏感度70%,特異度38.9%;移植日子宮內(nèi)膜體積亦有顯著性差異[(4.02±1.15)ml vs.(3.45±0.90)ml,P=0.022],以2.95 ml為臨界值,靈敏度80%,特異度34.8%。

相較于子宮內(nèi)膜厚度,測(cè)量子宮內(nèi)膜體積引入了三維評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),但在臨床研究中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值通常較低,如何選取最佳閾值存在爭(zhēng)議。

1.4 彩色多普勒超聲血流信號(hào)

彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用,血流信號(hào)相關(guān)參數(shù)逐漸納入子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中。2008年,Mercé等[10]對(duì)80例IVF-ET于hCG日測(cè)量子宮內(nèi)膜相關(guān)彩色多普勒參數(shù),包括血管化指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,FI)、血管化血流指數(shù)(vascularization flow index,VFI),結(jié)果顯示移植后臨床妊娠組VI[(21.19±8.91)% vs.(16.05±9.84)%,P=0.019]、FI(28.12±3.90 vs.24.27±3.71,P<0.001)及VFI(6.30±4.46 vs.3.64±2.75,P=0.014)均高于未臨床妊娠組。然而Liu等[11]觀察85例解凍移植的妊娠結(jié)局,結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜血流信號(hào)的變化對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)果沒(méi)有幫助。Samara等[12]的研究表明,移植前后子宮內(nèi)膜血流信號(hào)的變化率可能與移植結(jié)局有關(guān),移植后成功受孕者血流下降較未成功受孕者更小。

總的來(lái)說(shuō),不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量彩色超聲多普勒血流信號(hào)變化與臨床妊娠有關(guān),但現(xiàn)有研究數(shù)量不足,缺乏大樣本meta分析統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)靈敏度及特異度,形成更高級(jí)別臨床證據(jù)。

1.5 子宮內(nèi)膜收縮力

子宮內(nèi)膜收縮力是子宮內(nèi)膜的獨(dú)特生理功能,可通過(guò)超聲展示其“蠕動(dòng)波形”。子宮內(nèi)膜收縮力具有周期性變化,表現(xiàn)為卵泡期子宮內(nèi)膜收縮頻率增加,排卵后子宮內(nèi)膜收縮頻率下降,形成移植時(shí)間窗利于胚胎著床[13]。Chung等[14]以286例新鮮周期移植建立前瞻性隊(duì)列,logistic回歸分析顯示,年齡較大(P=0.035)和胚胎移植后5 min子宮收縮頻率較高者(P=0.006)活產(chǎn)率顯著降低,認(rèn)為胚胎移植后5 min子宮內(nèi)膜收縮頻率對(duì)于臨床妊娠有預(yù)測(cè)價(jià)值。而B(niǎo)lank等[15]前瞻性納入16例新鮮胚胎移植,觀察移植前后子宮內(nèi)膜收縮力變化,臨床妊娠組各時(shí)間點(diǎn)(移植前1 h和移植后5～7 d)收縮頻率均高于非臨床妊娠組(P<0.05)。Zhang等[16]認(rèn)為子宮內(nèi)膜收縮力預(yù)測(cè)價(jià)值低于傳統(tǒng)預(yù)測(cè)指標(biāo)如子宮內(nèi)膜厚度等。

超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)很多,整合多重超聲檢測(cè)指標(biāo),能夠綜合評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性。2020年,焦巖等[17]建立超聲多模態(tài)評(píng)分系統(tǒng),綜合應(yīng)用二維灰階、彩色多普勒、三維超聲,能夠?qū)?fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評(píng)價(jià),減少操作者主觀性帶來(lái)的誤差。超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的最大優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng),且在周期中可以連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),輔助微創(chuàng)操作,并隨時(shí)根據(jù)結(jié)果調(diào)整診療方案。其問(wèn)題在于評(píng)估價(jià)值具有主觀性,受檢查人員和儀器設(shè)備不同型號(hào)影響,單次超聲檢查給大樣本、多中心的研究帶來(lái)挑戰(zhàn)。

2 組織病理學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法

基于組織病理學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法以微創(chuàng)外科操作獲得子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本為基礎(chǔ),以顯微鏡下形態(tài)學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)染色等方法為主要手段,判斷子宮內(nèi)膜分期及標(biāo)記蛋白的表達(dá),作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 顯微鏡下形態(tài)學(xué)檢查

在月經(jīng)周期中,子宮內(nèi)膜根據(jù)形態(tài)學(xué)變化分為月經(jīng)期、增殖期和分泌期。子宮內(nèi)膜分期落后于正常月經(jīng)周期超過(guò)2天可高度懷疑黃體功能不全,后者是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降、胚胎種植率及臨床妊娠率下降的主要原因之一[18]。Klentzeris等[19]觀察47例不明原因不孕癥的子宮內(nèi)膜分期,從月經(jīng)周期第9天開(kāi)始檢測(cè)血漿或尿液促黃體生成素(luteinizing hormone,LH),并于LH峰值當(dāng)日行子宮內(nèi)膜活檢和組織病理學(xué)分期,若落后1.8日以上則判定為落后,47例中36例無(wú)落后,11例落后,無(wú)落后組較落后組臨床妊娠率明顯升高(50% vs.9%,P<0.02)。Lindhard等[20]納入75例不孕癥和21名健康對(duì)照,認(rèn)為子宮內(nèi)膜分期是否落后于月經(jīng)周期對(duì)于胚胎移植結(jié)局不具有提示意義。生育力正常者也可能子宮內(nèi)膜分期明顯落后于月經(jīng)周期,不能單純以子宮內(nèi)膜分期是否落后于月經(jīng)周期作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)[21]。

通過(guò)顯微鏡觀察子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)也有助于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞頂端具有特殊的胞飲突,在胚胎著床過(guò)程中可以作為胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞黏附于子宮內(nèi)膜表面的“抓手”,也參與宮腔積液的清除以及白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor,LIF)的釋放[22]。然而通過(guò)顯微鏡形態(tài)學(xué)觀察僅能得到胞飲突是否存在,而無(wú)法評(píng)價(jià)其功能,且胞飲突往往持續(xù)存在于整個(gè)黃體期,對(duì)于子宮內(nèi)膜短暫的移植窗口期不具有特異性,與子宮內(nèi)膜容受性或胚胎種植率、臨床妊娠率之間的聯(lián)系仍缺乏直接證據(jù)。

此外,通過(guò)顯微鏡計(jì)數(shù)子宮自然殺傷細(xì)胞(uNK細(xì)胞)或利用免疫組織化學(xué)染色核抗原Ki-67判斷子宮內(nèi)膜周期性變化等方法亦可輔助評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性[23,24]。

采用顯微鏡下形態(tài)學(xué)檢查判斷子宮內(nèi)膜容受性,通過(guò)比較子宮內(nèi)膜組織學(xué)分期與月經(jīng)周期是否一致,或是否具有參與胚胎著床的特殊形態(tài)結(jié)構(gòu),其敏感性及特異性尚缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)支持,多與超聲、分子生物學(xué)標(biāo)志物或多組學(xué)檢測(cè)聯(lián)用輔助判斷,其是否能夠作為衡量子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有爭(zhēng)議。

2.2 免疫組織化學(xué)染色

免疫組織化學(xué)染色能夠通過(guò)單克隆或多克隆抗體研究特定蛋白在組織中的定位表達(dá)。如胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1(insulin-like growth factor binding protein 1,IGFBP-1)被證實(shí)在子宮、胎盤的代謝與生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)過(guò)程中具有重要作用,能夠用于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的“成熟度”[25]。Wu等[26]入組9例慢性子宮內(nèi)膜炎和8例健康對(duì)照,獲取排卵日子宮內(nèi)膜活檢樣本,結(jié)果顯示前者IGFBP-1表達(dá)顯著低于健康對(duì)照。其他分泌蛋白如Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、Ⅵ型膠原、熱休克蛋白27、腫瘤相關(guān)抗原72等具有表達(dá)時(shí)空特異性(即表達(dá)量隨月經(jīng)周期變化),能夠通過(guò)對(duì)其定性或定量描述評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性[1]。

總的來(lái)說(shuō),隨著宮腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,如定位活檢等技術(shù)的應(yīng)用,能夠更直接、準(zhǔn)確獲得子宮內(nèi)膜樣本,定性分析子宮內(nèi)膜形態(tài),或得到特定標(biāo)志物在子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)情況,具有客觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。但是,由于取材有創(chuàng)性,難以獲得人工授精或胚胎移植周期子宮內(nèi)膜樣本。此外,組織病理學(xué)評(píng)價(jià)具有結(jié)果滯后性,難以反映即時(shí)子宮內(nèi)膜容受性;本周期獲得的組織病理學(xué)結(jié)果對(duì)后續(xù)周期子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)與治療指導(dǎo)意義仍有待評(píng)估,故實(shí)現(xiàn)大規(guī)模臨床應(yīng)用的組織病理學(xué)分子標(biāo)志物較少。

3 基于分子生物學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法

基于分子生物學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法著眼于中心法則,從基因的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯以及表達(dá)調(diào)控等環(huán)節(jié)探討潛在的子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物。

3.1 蛋白質(zhì)層面

蛋白質(zhì)類子宮內(nèi)膜容受性生物標(biāo)志物包括黏附素、酶類、生長(zhǎng)因子等,參與子宮內(nèi)膜蛻膜化、滋養(yǎng)細(xì)胞侵入等過(guò)程,如LIF、糖蛋白A(glycodelin A,GdA)、黏液素1(mucin 1,MUC-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及雌孕激素受體等[27]。Bastu等[28]納入26例反復(fù)著床失敗(recurrent implantation failure,RIF)和23例生育能力正常的對(duì)照組,獲取植入窗口期(LH峰值后第7～9天)的子宮內(nèi)膜細(xì)胞和血液樣本,結(jié)果顯示RIF組GdA和MUC-1均顯著低于對(duì)照組。Ahmed等[29]的研究顯示,LIF對(duì)于胚胎移植成功具有預(yù)測(cè)價(jià)值,臨界點(diǎn)為97.2的敏感度、特異度分別為97.3%、77.8%。通過(guò)蛋白質(zhì)層面分子標(biāo)志物衡量子宮內(nèi)膜容受性能夠直觀評(píng)價(jià)基因表達(dá),但無(wú)法得出蛋白質(zhì)功能,且難以獲得胚胎移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜標(biāo)本,故具有局限性,往往需要結(jié)合其他方法綜合判斷。

3.2 基因表達(dá)調(diào)控層面

在基因表達(dá)調(diào)控水平,微小RNA(microRNA,miRNA,miR)對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的獲得和維持有重要價(jià)值。例如,miR-181和miR-223-3p在受精卵形成后第4天顯著下降,并被證實(shí)能夠下調(diào)LIF[1]。較低水平的miR-223-3p亦可減少抑制子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞胞飲突的形成而保證子宮內(nèi)膜容受性。類似地,MUC-1在小鼠胚胎著床時(shí)間窗內(nèi)含量顯著下降,這一改變可能受miR-199a的調(diào)控[30]。Feng等[31]對(duì)比8例RIF和8例移植后成功受孕者,結(jié)果顯示RIF組6種長(zhǎng)非編碼RNA(long-noncoding RNA,lncRNA)表達(dá)量顯著上升,后者參與免疫應(yīng)答調(diào)控、生長(zhǎng)因子結(jié)合、血管生成、細(xì)胞凋亡和甾體激素合成等過(guò)程,共同促進(jìn)子宮內(nèi)膜進(jìn)入移植時(shí)間窗并為胚胎著床做準(zhǔn)備。lncRNA與miRNA存在相互作用,單一RNA的改變可能引起后續(xù)非編碼RNA之間相互作用,引起“非編碼RNA組”表達(dá)量改變。

3.3 基因表達(dá)層面

子宮內(nèi)膜容受性陣列檢測(cè)(endometrial receptivity array test,ERA test)通過(guò)微陣列芯片評(píng)價(jià)將子宮內(nèi)膜分為容受性、非容受性,并找到最適宜移植時(shí)間窗。Ruiz-Alonso等[32]納入85例RIF和25例正常育齡期女性對(duì)照組,經(jīng)ERA檢測(cè),RIF組容受性子宮內(nèi)膜占比顯著低于對(duì)照組(74.1% vs.88%)。ERA檢測(cè)對(duì)于臨床妊娠具有預(yù)測(cè)價(jià)值。Simón等[33]的多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入458例不孕癥,通過(guò)ERA制定個(gè)體化移植時(shí)間組累積臨床妊娠率為93.6%,顯著高于解凍胚胎移植組(79.7%,P=0.0005)和新鮮胚胎移植組(80.7%,P=0.0013)。然而也有研究得出陰性結(jié)果:Cozzolino等[34]的回顧性多中心研究納入2598例RIF,按移植前檢測(cè)方法分為非整倍體植入前基因檢測(cè)(preimplantation genetic test for aneuploidy,PGT-A)、ERA、PGT-A聯(lián)合ERA、無(wú)檢測(cè),結(jié)果顯示ERA似乎沒(méi)有改善移植結(jié)果;Riestenberg等[35]的研究顯示,ERA確定移植時(shí)間窗以及行標(biāo)準(zhǔn)解凍胚胎移植的活產(chǎn)率差異無(wú)顯著性[56.5%(83/147) vs.56.6%(45/81)]。

ERA檢測(cè)是否對(duì)子宮內(nèi)膜容受性具有提示意義的爭(zhēng)議主要在于其檢測(cè)對(duì)象的個(gè)體差異性,即不孕癥患者是否存在RIF史,此外,樣本量的限制以及難以控制子宮內(nèi)膜移植前準(zhǔn)備期用藥可能帶來(lái)偏倚;另一方面,現(xiàn)有研究對(duì)于最佳移植時(shí)間究竟是“一段時(shí)期”還是“一個(gè)時(shí)間點(diǎn)”存在爭(zhēng)議,這造成取材時(shí)間點(diǎn)的差異,進(jìn)而影響ERA檢測(cè)結(jié)果[36]。

與組織病理學(xué)相似,基于分子生物學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)不受操作者主觀因素的影響,但由于檢測(cè)結(jié)果時(shí)間滯后性和周期重復(fù)性未知而難以確定其應(yīng)用價(jià)值,即本次檢測(cè)結(jié)果由于時(shí)效性的限制難以應(yīng)用于本次移植時(shí)間的確定,對(duì)于下一移植周期的應(yīng)用價(jià)值有待確認(rèn)。故其能否大范圍應(yīng)用于不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)仍需大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)行探討。

4 基于多組學(xué)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)方法

4.1 微生物組學(xué)

Moreno等[37]分析35例不孕癥患者子宮內(nèi)膜液及陰道分泌物,證實(shí)非乳酸桿菌為主型生殖道菌群與著床失敗、流產(chǎn)和死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。Moreno等的另一項(xiàng)研究[38]納入342例輔助生殖助孕的不孕癥患者,通過(guò)宮腔灌洗液及子宮內(nèi)膜活檢比較子宮內(nèi)膜菌群,結(jié)果顯示普氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌及鏈球菌陽(yáng)性均與上述不良妊娠結(jié)局有關(guān),而活產(chǎn)者則為乳酸桿菌為主型子宮內(nèi)膜菌群,提示子宮內(nèi)膜菌群可作為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志。亦有研究得出陰性結(jié)論:Hashimoto等[39]比較31例子宮內(nèi)膜菌群失調(diào)和68例菌群正常者IVF結(jié)局,結(jié)果顯示胚胎著床率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

但女性生殖道菌群整體含量低,取材與檢測(cè)過(guò)程中存在操作污染,且檢測(cè)方法準(zhǔn)確性及敏感性具有局限性。此外,現(xiàn)有的研究結(jié)果僅可表征菌群組成與胚胎移植結(jié)局或妊娠結(jié)局之間的關(guān)系,而沒(méi)有菌群異常導(dǎo)致不良結(jié)局或不良結(jié)局繼發(fā)菌群異常的直接證據(jù),生殖道菌群導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降的機(jī)制有待進(jìn)一步研究[40]。

4.2 代謝組學(xué)與脂質(zhì)組學(xué)

代謝組學(xué)是指通過(guò)定量定性分析生物代謝物,反映其與生物體生理及病理變化的內(nèi)在聯(lián)系。而脂質(zhì)組學(xué)作為代謝組學(xué)的下游組成部分,主要探討子宮內(nèi)膜代謝產(chǎn)生的脂質(zhì)與子宮內(nèi)膜容受性之間的關(guān)系。前列腺素PGE2、PGF2α在子宮內(nèi)膜著床時(shí)間窗內(nèi)顯著升高,是子宮內(nèi)膜容受性的分子標(biāo)志[41]。Achache等[42]以19例RIF和15例健康育齡期女性對(duì)照組為研究對(duì)象,結(jié)果顯示RIF組相較于對(duì)照組胞漿型磷脂酶A2α(cytosolic phospholipase A2α,cPLA2α)、環(huán)氧合酶2(cyclooxygenases,COX-2)及胞漿型前列腺素合酶表達(dá)量均下調(diào),干擾前列腺素生成。其他脂質(zhì)如溶血磷脂酸(lysophosphatidic acid,LPA)、內(nèi)源性大麻素(endocannabinoids,eCBs)等均可通過(guò)不同途徑調(diào)控前列腺素的合成,從而影響子宮內(nèi)膜容受性[43]。其限制性在于難以獲得不孕癥患者移植日當(dāng)天的內(nèi)膜樣本進(jìn)行活檢,從而不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)移植這一時(shí)間點(diǎn)的子宮內(nèi)膜蛋白質(zhì)表達(dá)及脂質(zhì)代謝情況。宮腔灌洗液樣本在一定程度上可以模擬胚胎著床微環(huán)境,但其與子宮內(nèi)膜蛋白質(zhì)表達(dá)的差異性及其檢測(cè)穩(wěn)定性仍需探索[44]。

5 小結(jié)

胚胎移植是涉及胚胎、子宮內(nèi)膜及兩者相互作用的復(fù)雜過(guò)程,胚胎發(fā)育潛力、滋養(yǎng)細(xì)胞活性、子宮內(nèi)膜容受性均參與早期胚胎著床及發(fā)育過(guò)程?，F(xiàn)有研究以微創(chuàng)操作獲取子宮內(nèi)膜活檢樣本為核心,通過(guò)影像學(xué)、組織病理學(xué)、分子生物學(xué)及多組學(xué)等多個(gè)角度建立了獨(dú)特的評(píng)價(jià)體系,在胚胎移植周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備及移植當(dāng)日、移植后子宮內(nèi)膜評(píng)價(jià)等多個(gè)時(shí)間點(diǎn)形成不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。本文從傳統(tǒng)的超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度,到通過(guò)微創(chuàng)外科技術(shù)獲取活檢標(biāo)本,應(yīng)用多組學(xué)探討子宮內(nèi)膜容受性,綜述各種評(píng)價(jià)方法的建立機(jī)制、臨床依據(jù)、應(yīng)用價(jià)值與限制性,并提出潛在的研究方向。

學(xué)界對(duì)于最適子宮內(nèi)膜環(huán)境建立的理論依據(jù)存在爭(zhēng)議,多數(shù)研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的胚胎移植時(shí)間窗是“一段時(shí)間”而非“一個(gè)時(shí)間點(diǎn)”,而子宮內(nèi)膜對(duì)于胚胎的選擇性與容受性之間存在此消彼長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)平衡,究竟是否存在兩者均最適的最佳移植時(shí)間仍未得出結(jié)論,由此產(chǎn)生胚胎移植周期內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)短及移植日的選擇策略爭(zhēng)議。而在操作層面,超聲測(cè)量依賴于操作者的習(xí)慣、解讀能力及儀器參數(shù)設(shè)置,僅能為后續(xù)微創(chuàng)外科操作提供參考;而子宮內(nèi)膜活檢樣本的獲得亦受取材方法、樣品保存及實(shí)驗(yàn)試劑差異性的影響,難以對(duì)不同方法、不同證據(jù)水平的研究進(jìn)行綜合分析。同時(shí),有創(chuàng)性的樣本獲得方法存在倫理爭(zhēng)議,例如難以獲得移植日的活檢樣本。

此外,現(xiàn)有研究多以臨床妊娠作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo),而對(duì)于妊娠丟失、圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥鮮有探討,故難以對(duì)子宮內(nèi)膜容受性對(duì)于全周期臨床妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。因此,建立無(wú)創(chuàng)、高靈敏度及特異性的評(píng)價(jià)機(jī)制,通過(guò)大臨床樣本驗(yàn)證其價(jià)值,并由此建立胚胎移植實(shí)施指南,對(duì)于提高輔助生殖技術(shù)的成功率與安全性,促進(jìn)女性生育力保護(hù)具有重要意義。