劉宇航，高思，蔣 順，魏 來

近視已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。近視是外部平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的屈光不正，一旦發(fā)生，無有效的方法使之逆轉(zhuǎn)，并且與多種眼部并發(fā)癥有關(guān)[3]。2018 年全國兒童青少年近視調(diào)查顯示，中國兒童青少年總體近視患病率達(dá)53.6%，其中初中生為71.6%、高中生高達(dá)81.0%[4]。近視不僅嚴(yán)重阻礙了兒童青少年的身心健康發(fā)展，還將會對其未來的升學(xué)與就業(yè)造成影響，甚至給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅社會經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)活動[5]。

通常認(rèn)為近視是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[6-9]。有研究探討了環(huán)境因素對青少年近視的影響[10]，但僅是單個或幾個變量，缺乏整體性、系統(tǒng)性，而且未注意到環(huán)境因素間的互動關(guān)系。Bronfenbrenner[11]提出的生態(tài)系統(tǒng)理論是被使用較為廣泛的生態(tài)學(xué)理論之一，也是關(guān)于環(huán)境對個人發(fā)展影響較為深入的理論框架。Bronfenbrenner 的研究將家庭、經(jīng)濟(jì)、社會、政治等所有環(huán)境因素都納入個人發(fā)展過程中的一部分。生態(tài)系統(tǒng)共分為四個層次，從內(nèi)到外分別是微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外部系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)和歷時系統(tǒng)；與傳統(tǒng)理論不同的是，它將時間作為參照體系與環(huán)境結(jié)合考察人的動態(tài)發(fā)展過程。基于此，本研究嘗試以生態(tài)系統(tǒng)理論為研究框架，對中國兒童青少年近視的影響因素進(jìn)行全面分析，探討影響中國兒童青少年近視的危險因素及其各環(huán)境層面間的交互作用，以期為中國兒童青少年近視防控工作提供理論參考和實(shí)踐指導(dǎo)，同時拓寬該領(lǐng)域的研究思路。

1 微觀系統(tǒng)

微觀系統(tǒng)，是指個人活動和交往的最直接環(huán)境，其中戶外活動（Outdoor Activities）、近距離用眼（Near Work）和父母近視（Parental Myopia）等對兒童青少年近視的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要影響。

1.1 戶外活動

戶外活動（Outdoor Activity）的概念不同于“體育鍛煉”，相比“體育鍛煉”概念更為廣泛，被定義為在戶外進(jìn)行的且有體力活動特征的所有娛樂休閑活動和體育運(yùn)動的集合[12]。

戶外活動是預(yù)防兒童青少年近視的保護(hù)性因素，增加戶外活動時間可以預(yù)防近視的發(fā)生并延緩近視的發(fā)展[13]。Guo 等[14]調(diào)查北京市小學(xué)學(xué)生戶外活動時間和近視的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)較短的戶外活動時間與其眼軸長度增長和近視的發(fā)生顯著相關(guān)。在縱向干預(yù)研究方面，He 等[15]以廣州市1 903 名小學(xué)一年級的學(xué)生作為研究對象，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在每天放學(xué)后被安排額外增加1 節(jié)40 min 的戶外活動課，累計(jì)近視率低于對照組（39.5%）。該研究說明每天增加40 min 的戶外活動時間可顯著降低兒童近視的發(fā)生率。來自中國臺灣的一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究也得到類似的結(jié)果，該研究對一所小學(xué)進(jìn)行了一年的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，將其附近的小學(xué)作為對照組，鼓勵實(shí)驗(yàn)組的兒童在課間休息時走出教室到戶外進(jìn)行活動，一年以后該小學(xué)兒童近視率（8.41%）低于對照組（17.65%）[16]。此外，有研究顯示，兒童青少年每天戶外活動時間平均每增加1 h，能夠降低約13%的近視發(fā)生風(fēng)險[17]。

目前，大多數(shù)研究是調(diào)查戶外活動的總時間與兒童青少年近視之間的關(guān)系，缺乏對戶外活動類型和強(qiáng)度等方面與兒童青少年近視關(guān)系的探索，以及缺少戶外活動時間與近視防控“劑量-效應(yīng)”關(guān)系的研究。因此，未來有必要針對這些問題進(jìn)行更深入的研究。

1.2 近距離用眼

近距離用眼被認(rèn)為是近視發(fā)生和發(fā)展的危險因素之一[18]。近距離用眼主要包括閱讀（Reading）、寫作（Writing）和屏幕時間（Screen Time）等行為。

研究表明，近距離用眼＜30 cm 和近距離用眼時長＞30 min 是近視發(fā)生和發(fā)展的危險因素[19]，近距離用眼＞30 cm 和每30 min 停止近距離用眼是防治近視進(jìn)展加快的保護(hù)性因素[20]。因此，近距離用眼時間的增加可能是導(dǎo)致兒童近視的元兇。澳大利亞一項(xiàng)長達(dá)5～6 年的縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，近視兒童的近距離用眼時間明顯多于視力正常兒童（19.4 h＞17.6 h，P＜0.05）[21]。Lin 等[22]對中國東南地區(qū)458 名兒童進(jìn)行為期4 年的隨訪跟蹤調(diào)查，經(jīng)多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示作業(yè)時長的增加（＞2 h/d）是兒童近視發(fā)生的獨(dú)立危險因素。在一項(xiàng)納入25 025 名6～18 歲兒童青少年的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，近距離用眼時間越長，兒童近視發(fā)生的概率越高[23]。近年來，有研究開始嘗試使用客觀手段測量近距離用眼行為。Wen 等[24]使用可穿戴設(shè)備測量近距離用眼距離以及光照強(qiáng)度，結(jié)果表明近距離用眼是兒童近視的危險因素，近視兒童近距離用眼時間高于視力正常兒童。然而，也有部分研究并未發(fā)現(xiàn)近距離用眼和兒童青少年近視發(fā)生存在關(guān)聯(lián)[25]，近距離用眼和近視發(fā)生兩者間的關(guān)系還存在一定爭議。

1.3 父母近視

與父母不近視的兒童相比，父母近視的兒童發(fā)生近視的可能性更高[26-27]。主要在于父母和子女共享相似的環(huán)境和行為習(xí)慣，近視的父母可能創(chuàng)造出兒童青少年容易發(fā)生近視的環(huán)境。

王衛(wèi)東等[17]以中國教育追蹤調(diào)查為數(shù)據(jù)庫，以7 119 名中國初中生為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)父母雙方近視以及一方近視的兒童近視率分別為89.78%和80.89%，均大于父母雙方都不近視的兒童（60.69%），并且在平均每天的作業(yè)時間上均多于父母雙方都不近視的兒童，在戶外活動時間上均少于父母雙方都不近視的兒童。近視的父母可能對于孩子的學(xué)習(xí)成績要求更加嚴(yán)格，不僅直接會增加孩子的學(xué)習(xí)時間與壓力，同時也間接地縮減了兒童青少年的戶外活動時間。有研究表明，廣泛參與課外學(xué)習(xí)輔導(dǎo)班增加了兒童青少年的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，而且與其患近視存在顯著相關(guān)[28]。此外，近視的父母可能自身體育活動意愿較低，體育與健康意識較薄弱，閑暇時間更傾向于居家休息，從而間接導(dǎo)致兒童青少年戶外活動的參與度低，并且還會增加兒童青少年室內(nèi)近距離用眼行為發(fā)生的可能性。

2 中間系統(tǒng)

中間系統(tǒng)（Mesosystem）是指個人所處的2 個或2 個以上微觀系統(tǒng)的交互部分，其對兒童青少年近視的影響路徑主要在于家長與老師的交流溝通，以及學(xué)校與家長的協(xié)同配合。

家庭和學(xué)校是兒童青少年學(xué)習(xí)和生活的主要場域。研究表明，家長對兒童視力防護(hù)的態(tài)度和行為與學(xué)齡兒童近視的發(fā)生顯著相關(guān)[29]，家長對科學(xué)用眼衛(wèi)生知識的知曉程度以及對待孩子不良用眼行為習(xí)慣的態(tài)度深刻影響著兒童青少年用眼行為習(xí)慣。一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)是通過學(xué)校利用微信對干預(yù)組學(xué)生家長進(jìn)行每周1 次有關(guān)近視的健康教育，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組（19.5%）相比對照組（24.4%）2 年累積近視率有所下降[30]。目前，國內(nèi)普遍存在的問題是家長對于近視危險因素相關(guān)知識匱乏，督導(dǎo)孩子用眼衛(wèi)生方面存在一定欠缺。有調(diào)查顯示，家長獲得近視防治的傳播方式主要來源于學(xué)校的保健課堂以及組織的專題培訓(xùn)[31]。這一定程度上反映出學(xué)校與家長在對待兒童青少年近視防控問題上溝通不夠。

此外，教師也是防控兒童青少年近視的重要環(huán)節(jié)。王富百慧等[32]考察青少年近視與身體姿態(tài)異常間的關(guān)系，并進(jìn)一步分析教師監(jiān)督在兩者間的調(diào)節(jié)作用，研究結(jié)果表明增加教師監(jiān)督有助于降低因身體姿態(tài)異常所導(dǎo)致的近視。還有研究顯示，教師對學(xué)生的近視情況了解有限、缺乏衛(wèi)生用眼的保健知識，甚至有部分教師認(rèn)為中度近視兒童不應(yīng)配戴眼鏡，這都直接影響了兒童青少年對眼鏡的接受程度，耽誤了兒童青少年近視的預(yù)防和治療[33]。

3 外部系統(tǒng)

外部系統(tǒng)（Exosystem）是指兒童青少年沒有直接參與，卻通過與微觀系統(tǒng)的互動，進(jìn)而影響他們近視的發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境系統(tǒng)。例如：社會經(jīng)濟(jì)地位（Socioeconomic Status）和居住環(huán)境（城市/農(nóng)村）等。

社會經(jīng)濟(jì)地位是一個內(nèi)涵豐富的概念，一般以家庭收入、父母受教育程度和父母職業(yè)等其中的二、三個指標(biāo)來評估一個家庭的社會經(jīng)濟(jì)地位[34]。2022 年國際近視學(xué)會（International Myopia Institution）白皮書總結(jié)了兒童青少年近視的危險因素[35]，其中的中等相關(guān)因素包括社會經(jīng)濟(jì)地位以及城鄉(xiāng)差異。研究表明，家庭社會經(jīng)濟(jì)地位越高，兒童青少年近視發(fā)生的風(fēng)險就越高[36-38]。主要原因在于：第一，激烈的教育競爭使得家庭背景較好的孩子在學(xué)業(yè)上投入更多的時間；第二，家庭背景較好的孩子更容易接觸電子產(chǎn)品和應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)。因此，他們在視力健康方面受到更大的威脅。Tideman 等[39]對5 711 名6 歲兒童進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果卻顯示父母受教育程度低和家庭收入低的兒童有著更高的患近視風(fēng)險。該研究指出不同社會經(jīng)濟(jì)地位群體近視患病率更大程度上取決于近視環(huán)境危險因素的差異。社會經(jīng)濟(jì)地位較低的家庭，相對缺乏對孩子視力健康問題的關(guān)注且受到經(jīng)濟(jì)條件的限制。一方面，孩子用眼不衛(wèi)生等行為不能夠得到家長的及時糾正；另一方面，治療近視和配備眼鏡的費(fèi)用昂貴，家長無力承擔(dān)，孩子近視得不到及時的治療，加劇了其近視的程度。

城市兒童青少年的近視率遠(yuǎn)高于農(nóng)村[40-42]，相比于農(nóng)村地區(qū)，生活在城市的兒童青少年有著更加激烈的教育競爭，可能面臨更多的近視危險因素，比如頻繁使用電子產(chǎn)品和戶外活動時間被壓縮等。中國農(nóng)村兒童青少年近視不良的問題同樣普遍存在[43]。近年來，受到新冠疫情影響，農(nóng)村地區(qū)的兒童青少年使用電子產(chǎn)品時間增加，給其視力健康帶來了一定壓力。更嚴(yán)重的是農(nóng)村地區(qū)的近視矯正率也不容樂觀[44]。Glewwe 等[45]以甘肅省農(nóng)村28 798 名兒童為樣本，研究顯示存在近視問題的農(nóng)村兒童，視力得到矯正的比例＜3%。農(nóng)村地區(qū)近視矯正率不高的問題可以從兩個方面來分析：一方面，農(nóng)村地區(qū)的教師、家長和兒童青少年自身對待近視及矯正近視等問題認(rèn)識存在誤區(qū)；另一方面，農(nóng)村地區(qū)的視力監(jiān)測及視力保健服務(wù)不到位，未能及早發(fā)現(xiàn)視力問題，并提供適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)。

4 宏觀系統(tǒng)

宏觀系統(tǒng)（Macrosystem）是指在微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)和外部系統(tǒng)中嵌套的文化與社會背景，通過制度、文化、社會風(fēng)氣等潛移默化地影響兒童青少年的行為習(xí)慣。

兒童青少年近視率不斷攀升的根源在于沉重的教育壓力，以及城市化所帶來翻天覆地的變化。這一現(xiàn)象在東亞地區(qū)表現(xiàn)得尤為明顯，例如新加坡、日本、韓國等都有著嚴(yán)格的教育計(jì)劃，孩子們從小就比西方國家有著更多的課后作業(yè)。2012年日本在全國范圍內(nèi)逐漸推行強(qiáng)度較小的學(xué)校課程（Less-Intense School Curriculum），隨后有研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患病率在高壓教育（High-Pressure Education）體系下呈顯著相關(guān)[46]。中國是儒家文化與科舉制度的發(fā)源地，歷來極其重視教育與考試選拔，學(xué)生不得不將大量的時間投入到學(xué)習(xí)中。一方面，加劇了兒童青少年近距離用眼的時間、強(qiáng)度和頻率；另一方面，兒童青少年體育運(yùn)動時間難免被壓縮。這也造成中國近視患病率居高不下，且呈低齡化發(fā)展趨勢。2021 年7 月，為減輕學(xué)生作業(yè)和校外培訓(xùn)負(fù)擔(dān)的《關(guān)于進(jìn)一步減輕義務(wù)教育階段學(xué)生作業(yè)負(fù)擔(dān)和校外培訓(xùn)負(fù)擔(dān)的意見》出臺，明確規(guī)定了不同學(xué)段中小學(xué)生的作業(yè)時長，嚴(yán)禁中小學(xué)生超負(fù)荷學(xué)習(xí)，使中小學(xué)生能夠盡可能遠(yuǎn)離長時間、高強(qiáng)度的近距離用眼。同時，“雙減”政策也將為中小學(xué)生創(chuàng)造出更多的時間與機(jī)會走向戶外進(jìn)行體育活動。

現(xiàn)代社會高度網(wǎng)絡(luò)信息化也對兒童青少年的用眼行為習(xí)慣造成了巨大沖擊。目前，中國中小學(xué)互聯(lián)網(wǎng)接入率高達(dá)94%，多媒體教室超過80%[47]，電子產(chǎn)品輔助教學(xué)應(yīng)用普遍，再加上受到新冠疫情的影響，全國各地開展大規(guī)模和長時間的線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，這些都對兒童青少年的視力健康帶來了極大挑戰(zhàn)。方晨晨等[38]基于疫情期間全國十省市33 194 名高中生在線學(xué)習(xí)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，疫情期間超過半數(shù)的學(xué)生視力下降，在線學(xué)習(xí)時間越長、作業(yè)時間越長和運(yùn)動時間越短的學(xué)生視力下降和近視的可能性更高。研究表明，青少年使用電子產(chǎn)品的屏幕時間越長，其患近視的風(fēng)險越高[48]，每天玩電子產(chǎn)品的時間超過1 h會對其造成視力健康的危害[49]。這提醒我們要合理限制兒童青少年使用電子產(chǎn)品的時間，降低其近視發(fā)生的風(fēng)險。

5 歷時系統(tǒng)

歷時系統(tǒng)（Chronosystem）以時間為個體成長中變化的參照體系，重點(diǎn)關(guān)注各社會生態(tài)系統(tǒng)的變化及變遷對個人發(fā)展的影響。

國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2020 年中國流動人口規(guī)模達(dá)到3.76 億人，占總?cè)丝诒戎丶s為26.63%。近年來，流動人口的遷移模式呈現(xiàn)出明顯的家庭化趨勢[50]，由此也產(chǎn)生了一個特殊群體，即隨務(wù)工父母遷到城市的農(nóng)民工隨遷子女。由于流動人口的經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生等條件相對較差，而且受到戶籍制度等原因的制約，無法享受到平等的公共衛(wèi)生服務(wù)[51]，承擔(dān)著更大的健康風(fēng)險[52]。上海一項(xiàng)比較農(nóng)民工隨遷子女與本地兒童近視發(fā)生率和進(jìn)展的研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，農(nóng)民工隨遷子女的近視患病率逐漸趕超城市兒童，其近視患病率逐年增長[53]。王仁杰等[54]以深圳市26 618 名兒童青少年為研究對象，分析近視與隨遷時間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)相比于隨遷1～2 年和3～5 年的隨遷農(nóng)民工子女，隨遷時間≥6 年的隨遷農(nóng)民工子女患近視的風(fēng)險更高。以上研究說明，隨遷時間和環(huán)境的改變與農(nóng)民工隨遷子女近視發(fā)生存在一定聯(lián)系。由于農(nóng)民工的受教育程度相對較低，近視防控的意識薄弱，加上平時忙于工作，可能會放任隨遷子女使用電子產(chǎn)品，缺少對其健康用眼行為習(xí)慣的培養(yǎng)。另一方面，農(nóng)民工隨遷子女在城市要面臨更大的學(xué)習(xí)壓力，不得不將大量時間投入到作業(yè)當(dāng)中，相應(yīng)的戶外活動時間也會受到影響，進(jìn)而增加其近視發(fā)生的風(fēng)險。因此應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注農(nóng)民工隨遷子女這類弱勢群體的衛(wèi)生健康，盡可能降低其近視發(fā)生風(fēng)險。

6 結(jié)論與建議

本研究以生態(tài)系統(tǒng)理論為研究框架，從四個環(huán)境層面及一個歷時系統(tǒng)較為深入地探討了中國兒童青少年近視的影響因素。兒童青少年近視發(fā)生和進(jìn)展受到戶外活動、近距離用眼和父母近視等微觀系統(tǒng)因素以及家長、孩子與教師的互動、政策導(dǎo)向和居住環(huán)境等多個遠(yuǎn)端系統(tǒng)因素的影響，并且不同環(huán)境層面間具有交互作用，能夠直接或間接地影響兒童青少年個人及用眼行為習(xí)慣。

總之，對于兒童青少年近視影響因素的研究，不僅要關(guān)注于個人和家庭這一微觀系統(tǒng)，更要考慮到與中間系統(tǒng)、外部系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng)的交互作用。未來可嘗試從生態(tài)系統(tǒng)理論的視角出發(fā)，更加全面、深入地探究兒童青少年近視影響因素及其復(fù)雜的影響作用機(jī)制。