錢雪琴?王軼?張慧濤?申德志?黃楷壯?朱瑤麗

【摘要】 暴發(fā)性鸚鵡熱合并MODS病例較罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報道。該文總結(jié)了一例暴發(fā)性鸚鵡熱合并MODS患者的臨床表現(xiàn)及治療過程。患者為80歲老年男性，急診即出現(xiàn)呼吸衰竭加重，予機(jī)械通氣，并快速進(jìn)展為ARDS并伴有意識障礙及MODS，在BALF mNGS結(jié)果回報為鸚鵡熱衣原體后先后使用莫西沙星、多西環(huán)素及奧馬環(huán)素治療，取得良好效果，患者預(yù)后良好。該例患者的診治過程提示，暴發(fā)性鸚鵡熱可表現(xiàn)為呼吸衰竭、重癥肺炎伴快速進(jìn)展并出現(xiàn)MODS，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺炎、支氣管充氣征、胸腔積液；宏基因組二代測序（mNGS）技術(shù)可以及早發(fā)現(xiàn)罕見病原體，明確診斷。治療上可選擇四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物作為抗菌藥物治療。

【關(guān)鍵詞】 鸚鵡熱衣原體； 多器官功能衰竭綜合征；宏基因組二代測序；重癥肺炎

Fulminant psittacosis complicated with multiple organ dysfunction syndrome： a case report Qian Xueqin， Wang Yi， Zhang Huitao， Shen Dezhi， Huang Kaizhuang， Zhu Yaoli. Department of Critical Care Unit， the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Zhu Yaoli， E-mail： zhuyaoli@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 The cases of fulminant psittacosis complicated with multiple organ dysfunction syndrome （MODS） have been rarely reported in China. In this article， clinical manifestations and treatment of a patient with fulminant psittacosis complicated with MODS were summarized and analyzed. The 80-year-old male patient developed respiratory failure in Emergency Department and received mechanical ventilation， which rapidly progressed into acute respiratory distress syndrome （ARDS） complicated with MODS. Metagenomic next-generation sequencing （mNGS） using bronchoalveolar lavage fluid （BALF） samples confirmed the pathogen of Chlamydia psittaci. Then， moxifloxacin， doxycycline and omadacycline were given， which yielded favorable efficacy and prognosis. The diagnosis and treatment of this patient suggests that fulminant psittacosis can be manifested with respiratory failure， severe pneumonia with rapid progression and MODS. Imaging manifestations consist of pneumonia， bronchial inflation sign and pleural effusion. mNGS can be performed to identify the rare pathogens during early stage and confirm the diagnosis. Tetracyclines， macrolides and quinolones can be delivered as antibacterial drugs.

【Key words】 Chlamydia psittaci； Multiple organ dysfunction syndrome； Metagenomic next-generation sequencing；

Severe pneumonia

鸚鵡熱是由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患疾病，人類感染鸚鵡熱衣原體主要表現(xiàn)為社區(qū)獲得性肺炎，但也有部分患者可進(jìn)展為重癥患者，表現(xiàn)為呼吸衰竭、重癥肺炎伴快速進(jìn)展，出現(xiàn)ARDS、膿毒癥和MODS，并伴有神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚受累。由于對該疾病的認(rèn)識不足、鸚鵡熱衣原體缺乏常規(guī)檢測和診斷方法并且大多數(shù)病例為非典型臨床表現(xiàn)，它很容易被誤診，暴發(fā)性鸚鵡熱合并MODS病例較罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報道。診斷和治療的延誤可能導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展及患者死亡。近年本院重癥醫(yī)學(xué)科收治一例暴發(fā)性鸚鵡熱合并MODS患者的臨床特點及治療，現(xiàn)將其診治過程報道如下，希望提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識水平。

病例資料

一、主訴與病史

患者男，80歲。因氣促、胸悶2 d，加重1 d于 2022年2月19日收入院?；颊? d前服用“中藥”（具體不詳）后出現(xiàn)氣促、胸悶，1 d前加重，活動后明顯，就診于我院急診科后發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）為70%，考慮呼吸衰竭，胸部CT示雙肺肺炎、肺水腫，急診行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸后轉(zhuǎn)入ICU。患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦?0余年，2007年于我院行冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)后長期服用阿司匹林、復(fù)方丹參片治療。既往高血壓病史7年，最高血壓達(dá)160/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長期服用復(fù)方利血平片、尼群地平片降壓，自訴平時血壓控制尚可，2009年在拱北第二人民醫(yī)院行腰椎間盤突出手術(shù)（具體不詳）。2008年在廣東省中醫(yī)院行雙眼白內(nèi)障手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可。2009年曾輸血，無輸血不良反應(yīng)。2018年患者于我院診斷原發(fā)性血小板增多癥，曾服用“羥基脲”治療。2019年7月于我院感染科診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，服用異煙肼0.3 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d、乙胺丁醇

1.0 g/d抗結(jié)核治療。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史，患者自訴既往應(yīng)用利福平后考慮過敏而停用。預(yù)防接種史不詳。

二、體格檢查及實驗室檢查

入院體格檢查：體溫36.7℃，呼吸19次/分，脈搏98次/分，血壓82/44 mmHg。鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5 mm，光反射遲鈍，右肺聽診呼吸音弱，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，無胸膜摩擦音，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間外0.5 cm處，心音較弱，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，未聞及心包摩擦音，其余體格檢查未見異常。

血常規(guī)：血紅蛋白91 g/L，紅細(xì)胞2.6×1012/L，白細(xì)胞29.1×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)26.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分率0.922，單核細(xì)胞計數(shù)1.6×109/L，

淋巴細(xì)胞計數(shù)0.301×109/L，淋巴細(xì)胞百分率0.013，血小板計數(shù)160×109/L。降鈣素原31.9 μg/L；N端腦利尿鈉肽前體（NT-proBNP）>35 000 ng/L；肌鈣蛋白 1.6 μg/L。凝血酶原時間16.30 s，D-二聚體3 571 μg/L。血尿素氮10.2 mmol/L，血清肌酐

217 μmol/L。ALT 94 U/L，AST 235 U/L，直接膽紅素8.60 μmol/L。血鈉130 mmol/L，血氯95 mmol/L。

新型冠狀病毒檢測、呼吸道病原體譜8項檢查（包含甲型流感病毒抗體IgM、乙型流感病毒抗體IgM、肺炎支原體抗體IgM、肺炎衣原體抗體IgM、腺病毒抗體IgM、呼吸道合胞病毒抗體IgM、副流感病毒抗體IgM及嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM）、流感A+B抗原檢測（甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原）、術(shù)前8項及尿液分析均未見明顯異常。血氣分析示pH 7.311，PaCO2 29.0 mmHg，PaO2 51.5 mmHg，提示I型呼吸衰竭。心電圖示竇性心動過速、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。床旁心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示：LVEF 64%。胸部CT提示雙肺炎癥合并肺水腫，雙側(cè)少量胸腔積液（圖1A）。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

診斷：重癥肺炎，呼吸衰竭，膿毒癥休克，ARDS，急性左側(cè)心力衰竭。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分31分，膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價（SOFA）評分 15分，患者肺部感染進(jìn)展較快，病原學(xué)診斷尚不明確，遂行床旁纖維電子支氣管鏡下肺泡灌洗，留取支氣管肺泡灌洗液（BALF）行病原學(xué)培養(yǎng)。治療上予呼吸機(jī)支持，血管活性藥物維持血壓，脈搏指示持續(xù)心排血量（PiCCO）持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)及心臟收縮功能變化指導(dǎo)容量管理、持續(xù)床旁血液凈化治療、俯臥位通氣，予美羅培南1 g每8 h 1次經(jīng)驗性抗感染，并予糾正器官功能及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，治療后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，感染指標(biāo)持續(xù)下降，至入院第2日患者白細(xì)胞下降至22.9×109/L，降鈣素原降至12.3 μg/L。入院第3日患者病情加重：白細(xì)胞23.1×109/L，降鈣素原

18.1 μg/L。復(fù)查床旁胸部X線片提示雙肺炎癥合并水腫較前加重，右側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液（圖1B）。予右側(cè)胸腔穿刺引流，并留取胸腔積液培養(yǎng)完善病原學(xué)檢測，再次留取BALF送檢病原學(xué)培養(yǎng)并外送宏基因組二代測序（mNGS）檢測，加用萬古霉素1 g每12 h 1次聯(lián)合美羅培南1 g

每8 h 1次加強(qiáng)抗感染治療。第5日患者BALF高通量結(jié)果回報提示衣原體屬（序列數(shù)25192）、鸚鵡熱衣原體（序列數(shù)10265），痰培養(yǎng)提示見白色念珠菌，考慮患者長期服用抗結(jié)核藥物并服用羥基脲而淋巴細(xì)胞計數(shù)偏低處于免疫抑制狀態(tài)，真菌感染風(fēng)險較高，白色念珠菌可能轉(zhuǎn)為致病菌，患者無陽性菌感染證據(jù)，遂停用萬古霉素，更改抗感染治療方案為美羅培南1 g 每8 h 1次、莫西沙星0.4 g/d、

卡泊芬凈50 mg/d。經(jīng)上述治療患者白細(xì)胞、降鈣素原等炎癥指標(biāo)持續(xù)下降，呼吸、循環(huán)、肝臟功能逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)逐步下調(diào)，升壓藥物逐步減量，血小板計數(shù)回升，凝血功能、肝功能、心功能逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查床旁胸部X線片提示肺部炎癥較前吸收，胸腔積液消失（圖1C、D）。入院第12日，患者感染指標(biāo)持續(xù)下降，復(fù)查胸部CT可見雙肺滲出較前縮小，既往實變影較前吸收，可見支氣管及肺泡充氣征，肺復(fù)張可（圖1E），考慮感染控制且美羅培南使用已達(dá)療程，停用美羅培南?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)存在意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，頭顱CT未見明顯異常。入院第14日行床旁氣管切開術(shù)。入院第17日患者感染指標(biāo)正常，復(fù)查痰培養(yǎng)陰性，真菌聯(lián)合檢測（G+GM試驗）陰性，無真菌感染證據(jù)，停用卡泊芬凈，患者生命體征平穩(wěn)，意識恢復(fù)清醒，停用升壓藥物等支持治療，咳嗽反射良好，予撤機(jī)流程。入院第21日復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)9.4×109/L，降鈣素原0.3 μg/L，復(fù)查CT提示雙肺滲出范圍較前增大（圖1F、G），考慮患者感染加重，結(jié)合影像學(xué)考慮細(xì)菌感染可能性大，完善纖維支氣管鏡檢查再次留取病原學(xué)檢測（后續(xù)結(jié)果為陰性），經(jīng)驗性更改抗生素治療方案為哌拉西林他唑巴坦鈉 4.5 g 每8 h 1次、鹽酸多西環(huán)素100 mg每12 h 1次。入院第30日患者停用呼吸機(jī)。入院第35日復(fù)查患者胸部CT肺部滲出范圍較前減輕（圖1H）。入院第38日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房繼續(xù)治療。入院第40日，患者感染指標(biāo)未見明顯升高，影像學(xué)較前明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)陰性，考慮哌拉西林他唑巴坦鈉及鹽酸多西環(huán)素使用已達(dá)3周，調(diào)整抗感染治療方案為奧馬環(huán)素100 mg/d。經(jīng)上述治療患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各器官功能恢復(fù)正常，復(fù)查CT提示雙肺炎癥轉(zhuǎn)歸期（圖1I）。2022年4月17日患者病情好轉(zhuǎn)出院。半年后隨訪，患者一般情況良好，生活可自理（家屬訴外院復(fù)查CT恢復(fù)良好，未見影像學(xué)資料）。

討 論

鸚鵡熱是由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患疾病，有報道鸚鵡熱衣原體可引起人際傳播并存在多樣化傳播途徑［1］。本例患者無鳥類接觸史，是否為人際傳播尚不明確。人類感染鸚鵡熱衣原體主要表現(xiàn)為社區(qū)獲得性肺炎［2］。鸚鵡熱衣原體肺炎在臨床較為少見，且多數(shù)患者無典型癥狀，故易被誤診［3］。人類鸚鵡熱衣原體感染癥狀典型包括發(fā)熱、頭痛、肌痛、干咳、意識改變、畏光、肝脾腫大和咽炎，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、重癥肺炎、ARDS、心內(nèi)膜炎、心肌炎、黃疸和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，罕見情況下可導(dǎo)致死亡［4-6］。也有報道部分患者可出現(xiàn)呼吸衰竭、DIC、肺栓塞、急性腎小管壞死、肝病和皮膚表現(xiàn)［7］。臨床進(jìn)展和高病死率可能與診斷和治療延遲有關(guān)［8］。另外出現(xiàn)膿毒癥休克的患者和需要機(jī)械通氣的患者容易繼發(fā)感染，這也可能是鸚鵡熱衣原體肺炎病死率升高的原因。暴發(fā)性鸚鵡熱合并MODS罕見，患者在早期可能無明顯癥狀，但隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸衰竭且伴有不同程度的膿毒性休克和認(rèn)知功能障礙、腎和肝衰竭以及血液系統(tǒng)異常［9］。本例患者未有發(fā)熱、頭痛、肌痛、咳嗽等典型癥狀，病情迅速進(jìn)展，急診即出現(xiàn)呼吸衰竭加重，予機(jī)械通氣，并快速進(jìn)展為ARDS并伴有意識障礙及MODS。

鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)是非特異性的，文獻(xiàn)報道鸚鵡熱衣原體肺炎在胸部CT上主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺炎、支氣管充氣征與磨玻璃影，少數(shù)可呈結(jié)節(jié)狀、粟粒樣，間質(zhì)樣改變，可有少量胸腔積液，重癥與非重癥肺炎比較，更多表現(xiàn)為多肺葉受累（> 2個）［5］。本例患者以暴發(fā)性鸚鵡熱起病即快速進(jìn)展為雙側(cè)肺炎、肺葉受累并伴有支氣管充氣征及胸腔積液，與上述特征一致。mNGS作為一種進(jìn)化診斷工具，在肺部感染性疾病的診斷中具有可行性，可作為診斷早期鸚鵡熱衣原體肺炎的有效方法 ［10］。這是一例極其罕見的嚴(yán)重暴發(fā)性鸚鵡熱病例，由于mNGS在疾病的早期階段提供了診斷線索，因此患者得到了及時的治療，預(yù)后良好。

對于暴發(fā)性病例，多西環(huán)素是近年來推薦的首選藥物［8］。米諾環(huán)素是第二代四環(huán)素，也有學(xué)者將其用于鸚鵡熱衣原體感染的治療［5］。奧馬環(huán)素是一種新型四環(huán)素，對包括鸚鵡熱衣原體在內(nèi)的非典型病原體具有很強(qiáng)的體外抗菌活性，且具有良好的安全性，不需要在特殊人群中進(jìn)行劑量調(diào)整，是治療嚴(yán)重鸚鵡熱衣原體肺炎的新選擇［11］。本例患者合并細(xì)菌及真菌感染，在BALF mNGS結(jié)果回報為鸚鵡熱衣原體后先后使用莫西沙星、多西環(huán)素及奧馬環(huán)素治療，患者預(yù)后良好。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-03-10）

（本文編輯：林燕薇）