徐玉嬌 陳青 曾維軻 倪娟 李鈴佳 吳秀麗

血液透析（hemodialysis,HD）是終末期腎臟疾病患者重要的治療手段之一[1]，患者在接受治療過程中會出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2],瘙癢就是其中一種，它是一種皮膚或者黏膜的激惹癥狀[3-4],會導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒（焦慮、抑郁、激動）、疲勞以及睡眠障礙[5],嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[6-7]。因此，醫(yī)護(hù)人員對血液透析患者皮膚瘙癢癥狀進(jìn)行篩查和評估十分必要。目前，臨床上用于評估血液透析患者皮膚瘙癢的工具較少，且缺乏客觀測量的標(biāo)準(zhǔn)化工具，大多工具起初是被用于評估其他皮膚疾病的瘙癢癥狀，另外醫(yī)護(hù)人員對患者瘙癢的相關(guān)評估的重視程度不夠[8]。因此，在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對透析患者皮膚瘙癢的重視及評估，同時開發(fā)可靠、有效的評估工具非常重要。國內(nèi)外學(xué)者從不同角度研制了評估皮膚瘙癢的量表，但可被應(yīng)用于透析患者的皮膚瘙癢評估的量表仍有待進(jìn)一步明確。針對以上問題，本研究根據(jù)Arksey等[9]提出的范圍綜述框架，對國內(nèi)外用于評估透析患者皮膚瘙癢的工具進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在為血液透析患者皮膚瘙癢的評估提供有效借鑒工具。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

通過閱讀文獻(xiàn)，確定此次范圍綜述的研究問題:①目前國內(nèi)外應(yīng)用于血液透析患者的皮膚瘙癢篩查或評估工具有哪些?②應(yīng)用于血液透析患者各皮膚瘙癢評估工具的信效度如何？③血液透析患者皮膚瘙癢評估工具在我國的應(yīng)用情況如何？

1.2 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane等8個中英文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年3月30日，采用自由詞與主題詞結(jié)合方式進(jìn)行檢索。以中國知網(wǎng)為例，中文檢索式為（血液透析OR 血透 OR 血液凈化 OR 維持性血液透析 OR尿毒癥 ）AND（尿毒癥皮膚瘙癢 OR 皮膚瘙癢 OR 瘙癢）AND（評估 OR篩查 OR工具 OR 量表 OR 問卷）。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，英文檢索式為（Renal Dialysis OR Dialysis OR Hemodialysis OR Maintenance haemodialysis OR Uremia）AND（Pruritus OR Pruritis OR Itching OR Uremic pruritus）AND（survey and questionnaires OR Measure* OR Scale* OR Evaluate*OR Tool* OR questionnaire*）。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對象為規(guī)律透析3個月以上的成年血液透析的患者；研究內(nèi)容為血液透析患者皮膚瘙癢評估工具開發(fā)、修訂或本土化、運(yùn)用的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 重復(fù)收錄；綜述、會議等類型的文獻(xiàn)；不能獲取全文信息的文獻(xiàn)；非中英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件中剔除重復(fù)文獻(xiàn)；根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行標(biāo)題、摘要的初篩；對可能符合納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。在篩選過程中若出現(xiàn)分歧，則進(jìn)行討論或由第3名研究者進(jìn)行裁決，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，提取內(nèi)容包括: 文獻(xiàn)作者、發(fā)表時間、國家地區(qū)、評分方法、維度、評價方式、信效度、條目數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索，共得到2092篇文獻(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選后，最終納入25篇文獻(xiàn)。其中，有16篇[10-26]是針對工具的開發(fā),另外9篇[27-33]是在所開發(fā)的工具基礎(chǔ)上進(jìn)行翻譯、驗證以及改良所得到。

2.2 血液透析患者皮膚瘙癢評估工具基本信息與運(yùn)用情況

本研究共納入16個血液透析患者皮膚瘙癢評估工具，16個工具的評分方法和評價方式均為Likert分級評分和自評法，有11個[10-15，17-19，22，24]評估工具于1921年～2010年開發(fā)，5個[16，20-21，23，25]工具于2011年—2021年開發(fā)；分別由美國學(xué)者（n=6）、德國學(xué)者（n=4）、其他國家學(xué)者（n=6）開發(fā)出來。量表開發(fā)的基本信息及特征分別見表1和表2，部分工具的運(yùn)用情況見表3。

表1 納入研究工具的基本信息

2.3 血液透析患者皮膚瘙癢部分工具的本土化、信效度檢驗

納入的9篇文獻(xiàn)中，共有5個工具被不同學(xué)者引入本土并進(jìn)行修訂、翻譯，同時在血液透析皮膚瘙癢患者中進(jìn)行信效度檢驗，包括VAS量表、5D itch scale量表、UP-Dial量表、Skindex-10 scale量表、Kawashima pruritus severity scale評分法。上述工具中，有4個工具[28-31]被我國學(xué)者引入并應(yīng)用于血液透析皮膚瘙癢患者的評估和篩查,但目前尚未發(fā)現(xiàn)我國針對血液透析皮膚瘙癢患者所研制的本土化評估工具。

2.4 血液透析患者皮膚瘙癢評估工具的維度及內(nèi)容

納入的評估工具中，有4個[10-12，16]為單維度量表,12個[13-15，17-25]為多維度量表/問卷,單維度量表主要評估的是患者皮膚瘙癢的程度，簡短易測量，關(guān)注點(diǎn)單一；而多維度量表則從不同維度對血液透析患者皮膚瘙癢進(jìn)行評價，包括瘙癢的程度、頻率、持續(xù)時間、分布、疼痛情況、心理（情緒）功能、社會功能、睡眠狀況、瘙癢對日常生活的影響等。

2.5 血液透析患者皮膚瘙癢評估工具的匯總

在納入的16個評估工具中，有10個工具[10-15,20-23]進(jìn)行了信效度檢驗。本研究所納入的評估工具的信度檢驗采用內(nèi)部一致性信度或重測信度檢驗（Cronbach’sα/ICC≥0.70）,效度大多為校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗。在納入的評估工具中，只有CIB量表[20]和12-PSS量表[25]采用了聚合效度檢驗；僅UPDial量表[21]采用了區(qū)別效度檢驗。HPQ問卷[19]、Kawashima pruritus severity scale評分法[24]并未涉及對信效度的檢驗。

3 討論

3.1 血液透析患者皮膚瘙癢評估工具的主要內(nèi)容

本研究發(fā)現(xiàn)，16個評估工具的評分方法主要采用的是Likert分級評分法，Likert分級評分法作為一種等距計分法，是最常用的定量調(diào)查方法之一，通常設(shè)定3～7個等級，用于測量受試者對某一事物的態(tài)度或觀念，其編制簡單、可信度高、應(yīng)用廣泛[35-36]。其中，評價方式采用自評或他評，自評是由測試者自己完成量表或問卷的填寫，而他評是測試者對被測試者進(jìn)行詢問下所完成的[37]。本研究中的16個評估工具均采用自評的方式，評價結(jié)果可能存在一定的偏差，因此，今后應(yīng)采取多種評價方式相結(jié)合的模式，使評價結(jié)果更加準(zhǔn)確、有效。另外本研究中血液透析患者皮膚瘙癢的評估工具大多為多維度量表，多維度量表相比于單維度量表則涉及更多方面，包括瘙癢的強(qiáng)度、程度、持續(xù)時間、抓痕行為、位置、生理功能、睡眠狀況、對生活質(zhì)量的影響。國外在開發(fā)量表的過程中越來越考慮到患者的心理、社會因素，尤其是情緒、睡眠、社會關(guān)系等方面，在單維度評估工具的基礎(chǔ)上，研制出多維度評估工具使評估血液透析患者皮膚瘙癢的癥狀更加客觀、準(zhǔn)確。國內(nèi)對于血液透析患者皮膚瘙癢的評估工具多由國外引進(jìn)并對其進(jìn)行漢化，目前，未檢索到國內(nèi)所研制的用于評估血液透析患者皮膚瘙癢的工具，因此我國今后有必要在一些單維度量表的基礎(chǔ)上研制出適合評估國內(nèi)血液透析患者皮膚瘙癢的多維度量表。每個評估工具都有其特點(diǎn)，在臨床評估之前應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況來選擇合適的評估工具。CIB量表[20]是新研制的評估量表,此量表的一個關(guān)鍵優(yōu)勢是采用了定量與定性相結(jié)合的研究方法，將結(jié)構(gòu)化的文獻(xiàn)回顧、臨床專業(yè)知識以及患者的觀點(diǎn)相結(jié)合，以最大限度地提高評估內(nèi)容的有效性，該量表探討了與患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQoL），可用于評估各種疾病的瘙癢癥狀。另一種新開發(fā)的評估工具是12-PSS量表[25]，其已在皮膚瘙癢患者中驗證了其有效性和可靠性，但它并不像5D itch scale量表對于瘙癢分布具有針對性，它的優(yōu)點(diǎn)是將瘙癢程度、后果與患者生活質(zhì)量的多方面結(jié)合起來。盡管這兩種新研制的評估工具已經(jīng)被應(yīng)用于某些疾病皮膚瘙癢的評估當(dāng)中，但目前極少被用于血液透析患者皮膚瘙癢的評估，因此，在臨床運(yùn)用前，醫(yī)護(hù)人員仍需進(jìn)一步驗證其有效性和可靠性。

3.2 多數(shù)血液透析皮膚瘙癢評估工具信效度良好，但部分不明確，仍需進(jìn)一步驗證

信度是指使用研究工具所獲得結(jié)果準(zhǔn)確程度或一致性程度，效度指研究工具真正反映所測目標(biāo)變量的程度，通常分為內(nèi)容效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、結(jié)構(gòu)效度、聚合效度、區(qū)分效度[38-39]。本研究納入的評估工具中信度驗證大多采用內(nèi)部一致性或重測信度檢驗進(jìn)行信度檢驗，Cronbach’sα系數(shù)≥0.70可以認(rèn)為量表的內(nèi)部一致性信度良好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC≥0.70可以認(rèn)為重測信度良好。但部分評估工具缺少信效度檢驗，如HPQ問卷[19]、Kawashima pruritus severity scale評分法[24]，其他評估工具的信度或效度良好。本研究中，評估工具的效度檢驗大多采用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，CIB量表[20]，12-PSS量表[25]采用聚合效度檢驗，UP-Dial量表[21]采用區(qū)別效度檢驗。在今后的臨床應(yīng)用中，應(yīng)加強(qiáng)對評估工具結(jié)構(gòu)效度以及內(nèi)容效度的檢驗，使皮膚瘙癢評估工具在血液透析患者中的有效性和可靠性得到進(jìn)一步驗證。另外，16個評估工具的初始研究對象并不是血液透析皮膚瘙癢的患者，而是在其他疾病皮膚瘙癢患者中使用，由于不同患者存在不同的特征，因此在血液透析患者中的信效度檢驗是必不可少的，以便后期更加準(zhǔn)確、有效地評估血液透析患者皮膚瘙癢的癥狀。

3.3 對未來研究和工具研制的啟示

長期進(jìn)行透析的患者會產(chǎn)生透析相關(guān)的并發(fā)癥，而血液透析皮膚瘙癢是常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高，在此過程中，患者可產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量[40-41]。使用血液透析皮膚瘙癢評估工具進(jìn)行篩查和評估，對于臨床醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚瘙癢癥狀、進(jìn)行有效管理是十分必要的，但經(jīng)過系統(tǒng)的范圍綜述后，筆者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的血液透析皮膚瘙癢評估工具存在一定的局限性。當(dāng)前所應(yīng)用的評估工具為評估其他疾病的皮膚瘙癢癥狀而開發(fā)出來的，而后才被一些學(xué)者應(yīng)用于血液透析患者皮膚瘙癢中，這可能會降低對血液透析皮膚瘙癢癥狀評估的特異性和靈敏性。另外各個工具對于信效度的檢驗尚不明確，仍有待進(jìn)一步考量。在我國，應(yīng)用于血液透析皮膚瘙癢患者的評估工具多由國外引入，包括VAS、5D itch scale、UP-Dial、Skindex-10及Kawashima Pruritus Severity Scale評分法5個量表，漢化后的中文版評估工具信效度良好。但在檢索過程中并未發(fā)現(xiàn)我國研制的評估工具，因此，在引入國外評估量表時，盡量全面評估血液透析皮膚瘙癢患者的多維度評估工具，盡可能擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步檢驗評估工具的可靠性和科學(xué)性。我國應(yīng)在借鑒國外評估工具的基礎(chǔ)上，開發(fā)適合我國血液透析皮膚瘙癢患者的評估工具，從而提高臨床適用性。

綜上所述，針對于目前所開發(fā)的評估工具，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)皮膚瘙癢評估工具在血液透析患者中的信效度良好，但部分評估工具信效度尚不明確；另外部分工具存在一定的局限性，無法滿足臨床醫(yī)護(hù)人員對于血液透析皮膚瘙癢癥狀的評估。因此，我國適合血液透析患者皮膚瘙癢的評估量表還需進(jìn)一步開發(fā)。