司曉霖 張 萌 張廣英

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟(jì)南 250117；2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250014

腹直肌是上寬下窄的多腹肌，位于腹前壁正中線的兩側(cè)，起自恥骨上緣即恥骨結(jié)節(jié)與恥骨聯(lián)合之間，止于第5 ~ 7 肋軟骨前方和胸骨劍突，左右兩側(cè)腹直肌由腹白線相連。腹白線是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜的融合，由斜纖維層、橫向纖維層、不規(guī)則纖維層的膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，其中橫向纖維層參與維持腹內(nèi)壓，而斜向纖維主要參與軀干的運(yùn)動(dòng)[1］。兩側(cè)腹直肌之間的距離稱為腹直肌間距，即腹白線的寬度。腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）指腹白線拉伸、變薄使腹直肌間距大于2 cm[2］，最常見于妊娠晚期和產(chǎn)后女性，有研究表明，腹直肌間距（inter-rectus distance，IRD）在妊娠14 周左右增加，并持續(xù)增加直到分娩，具有臨床意義的DRA通常發(fā)生在妊娠晚期，在妊娠35周、產(chǎn)后6 周及產(chǎn)后半年DRA 發(fā)生率分別為100%、52.4%、39.0%[3］，產(chǎn)后1年DRA發(fā)生率仍有33%[4］。此外有研究指出，39%接受開腹子宮切除術(shù)的老年產(chǎn)婦中存在DRA，52%的絕經(jīng)期女性有DRA[5］，說明IRD如果沒有進(jìn)行干預(yù)，可能在整個(gè)生命過程中保持升高。

懷孕和生產(chǎn)對(duì)女性身體影響極大，妊娠期間孕婦體內(nèi)松弛素、黃體酮和雌激素的分泌增加，孕期女性的膠原纖維會(huì)逐漸擴(kuò)張和伸展，為了滿足分娩的需求其肌肉力量會(huì)逐漸減弱，而逐漸增大的胎兒和子宮會(huì)長(zhǎng)期擠壓腹直肌和盆底肌肉組織，造成腹部肌肉過度伸展、肌肉力量減小[6］。腹壁肌肉筋膜結(jié)構(gòu)在維持姿勢(shì)、軀干和骨盆的穩(wěn)定性、呼吸、腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)、腹部?jī)?nèi)臟的支持等方面發(fā)揮著重要作用。DRA使筋膜組織的解剖和功能受到損害，腹部肌肉筋膜彈性降低，力量減弱，持續(xù)的DRA 導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定和盆底肌無力，引起腰背痛、腹部疼痛[7］，但也有部分DRA 患者臨床癥狀并不明顯。有研究指出，患有DRA的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性出現(xiàn)盆底功能障礙的可能性是沒有DRA女性的2.6倍，DRA是50歲以上女性盆底功能障礙的預(yù)測(cè)因素[8］。

1 危險(xiǎn)因素

Wu 等[9］使用CT 測(cè)量644 例成年女性的腹直肌間距，發(fā)現(xiàn)懷孕和糖尿病是年輕女性DRA的危險(xiǎn)因素，肥胖和糖尿病是老年女性DRA的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究表明DRA 患者腹白線中I 型和III 型膠原蛋白較健康女性減少，可能在DRA的病因發(fā)展中起關(guān)鍵作用[10］。目前對(duì)其確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)于DRA危險(xiǎn)因素尚未達(dá)成共識(shí)[11］。

2 IRD評(píng)估方式

評(píng)估IRD 方法有手指觸診法、超聲、CT、MRI等。手指觸診法因?yàn)橄鄬?duì)方便經(jīng)濟(jì)在臨床廣泛使用，然而手指寬度的個(gè)體化差異導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確性并不可靠。CT掃描法不受患者體質(zhì)的影響，會(huì)使患者暴露在輻射中，在孕婦中禁止使用。MRI 檢查費(fèi)用昂貴并且耗時(shí)較長(zhǎng)，不適合在臨床上廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外多數(shù)研究表明，高頻超聲對(duì)肌肉的觀察效果明顯[12］，超聲檢查因其穩(wěn)定性、一致性和可重復(fù)性，在臨床實(shí)踐中得到廣泛認(rèn)可，使用高頻超聲測(cè)量IRD，已成為測(cè)量IRD的金標(biāo)準(zhǔn)[13-15］。利用高頻超聲可以直觀清楚地檢測(cè)到腹直肌間距，分離過寬的IRD 可以應(yīng)用寬景成像技術(shù)[16］來輔助觀察，特別對(duì)于妊娠晚期的孕婦提供了更準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)值。

3 二維超聲在DRA中的應(yīng)用

3.1 測(cè)量位點(diǎn)及狀態(tài)的選擇

IRD沿著腹白線變化，以臍水平為界，臍以上較寬，以下較窄且堅(jiān)韌，DRA 可以發(fā)生在任一部位。有研究指出，只有11%的DRA 發(fā)生在臍以下，52%的DRA發(fā)生在臍部，37%發(fā)生在臍部以上[17］。超聲圖像上顯示低回聲的腹直肌外圍由高回聲的腹直肌鞘包繞，兩側(cè)腹直肌中間的線狀高回聲為腹白線。超聲對(duì)IRD 測(cè)量位點(diǎn)及狀態(tài)的選擇國內(nèi)外并未達(dá)成共識(shí)。歐洲疝氣學(xué)會(huì)腹直肌分離管理指南規(guī)定，在靜息狀態(tài)下IRD任一位點(diǎn)> 2 cm為DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18］。2021 年中國發(fā)布的DRA 專家共識(shí)中指出，在放松、腹部卷曲、深吸氣狀態(tài)下選取臍下2 cm、臍上2 cm 和臍上5 cm 進(jìn)行測(cè)量[2］。有研究指出，與術(shù)中外科測(cè)量相比使用超聲測(cè)量臍以下IRD不準(zhǔn)確[19］，考慮由于臍下腹直肌鞘較臍上區(qū)域纖薄，這種構(gòu)成使臍腹白線的邊界顯示欠清，臍下區(qū)域腹部松弛并伴有皮下脂肪增多，脂肪可能會(huì)更大程度地衰減超聲聲束，從而導(dǎo)致圖像清晰度降低。此外與健康未孕女性相比，部分產(chǎn)后患者的腹直肌邊界在超聲圖像上顯示不清楚[13］，有學(xué)者推薦可在腹部肌肉收縮的狀態(tài)下進(jìn)行IRD的測(cè)量[20］。

3.2 超聲測(cè)量IRD診斷DRA

懷孕和分娩是DRA的危險(xiǎn)因素，但人體具有自我修復(fù)功能。隨著產(chǎn)后時(shí)間的延長(zhǎng)IRD 逐漸減小。有研究指出，產(chǎn)后1 天至8 周之間IRD 的恢復(fù)最為顯著，之后進(jìn)入平臺(tái)期[21］。鐘華等[22］發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后IRD較妊娠晚期測(cè)值減小。Wang 等[6］以任何部位靜息時(shí)IRD > 2 cm 為DRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，140 例初產(chǎn)婦分為97 例DRA 組和42 例正常組，用超聲測(cè)量分娩前后腹直肌的厚度和腹直肌間距評(píng)估腹直肌在整個(gè)孕期和分娩后的變化。分別在孕12 周、24 周、37 周、產(chǎn)后3天、42天時(shí)測(cè)量臍上5 cm、臍水平、臍下3 cm的IRD 及臍水平的腹直肌厚度，發(fā)現(xiàn)在2 組研究對(duì)象不同測(cè)量位點(diǎn)的腹直肌厚度、IRD 均隨妊娠周期的增加逐漸減小，分娩后逐漸恢復(fù)。

對(duì)于產(chǎn)后不同時(shí)期界定IRD 的正常值有著重要的臨床意義，可使得產(chǎn)后女性對(duì)DRA有著更科學(xué)準(zhǔn)確的理解，從而避免焦慮心理。對(duì)DRA嚴(yán)重患者做到盡早干預(yù)，同時(shí)也為臨床治療、康復(fù)提供更準(zhǔn)確的信息。Mota 等[23］選取84 例初產(chǎn)婦在不同時(shí)期測(cè)量IRD，在妊娠晚期IRD 在臍上5 cm、臍上2 cm、臍下2 cm 處小于7.9 cm、8.6 cm、7.9 cm 被認(rèn)為正常；產(chǎn)后6 個(gè)月，IRD 在臍上5 cm、臍上2 cm、臍下2 cm 處分別小于2.4 cm、2.8 cm、2.1 cm 被認(rèn)為正常。江慶等[20］指出，當(dāng)經(jīng)陰道分娩女性IRD 大于3.090 cm、剖宮產(chǎn)女性IRD 大于3.668 cm 時(shí)建議進(jìn)一步治療和康復(fù)。此外國內(nèi)外針對(duì)健康未孕女性IRD的正常值也展開了研究。Beer等[24］使用超聲成像，選取150 名BMI < 30 kg/m2且年齡在20 ~ 45 歲之間的健康未孕女性進(jìn)行超聲下腹直肌間距測(cè)量，并將數(shù)據(jù)的第10 ~ 90 百分位數(shù)建議為未分娩婦女的IRD 的正常寬度，即為在劍突水平 < 1.5 cm，在臍上3 cm 水平 < 2.2 cm，在臍下2 cm 處 < 1.6 cm。劉菲菲等[25］選取BMI ≤ 30 kg/m2的106 名健康未育女性，用超聲測(cè)量臍上3 cm、臍水平、臍下2 cm、臍下3 cm的IRD，得出在靜息狀態(tài)下正常未育女性仰臥位上述位點(diǎn)的IRD 值分別為0.4 ~ 1.5 cm、0.5 ~2.0 cm、0 ~ 0.7 cm、0 ~ 0.3 cm。吳文靜等[26］用超聲測(cè)量330 名育齡期健康女性的IRD，得出IRD 在不同狀態(tài)和不同位點(diǎn)處測(cè)值均不相同，IRD 在緊貼臍上緣處最大。由于既往研究對(duì)測(cè)量位點(diǎn)未達(dá)成統(tǒng)一，并缺少多中心、大樣本的研究，針對(duì)產(chǎn)后不同時(shí)間段的IRD及健康未孕女性IRD的正常值仍需進(jìn)一步探討。

4 剪切波彈性成像在DRA中的應(yīng)用

剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種快速發(fā)展的超聲成像技術(shù)，作為無創(chuàng)性檢查技術(shù)是定量評(píng)估肌肉僵硬的更可靠和更廣泛使用的工具[27］。剪切波在較硬和收縮組織以及沿著肌腱和肌肉的長(zhǎng)軸傳播得更快，用SWE測(cè)值來量化組織硬度，SWE 測(cè)值越高代表組織硬度更高，測(cè)值越低代表組織硬度降低變軟，提供了對(duì)軟組織彈性的無創(chuàng)、定量的活體評(píng)估。當(dāng)病變?cè)缙跓o法用常規(guī)超聲方法檢測(cè)時(shí)，SWE 可用來作為補(bǔ)充檢測(cè)方法，有助于發(fā)現(xiàn)早期肌肉骨骼軟組織變化[28］，幫助對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)的各種創(chuàng)傷和病理情況進(jìn)行初步探索，使臨床醫(yī)生提早做出診斷和治療。除了IRD 增加外，DRA 還與妊娠期間腹內(nèi)壓升高引起肌肉及結(jié)締組織硬度變化有關(guān)，國內(nèi)外目前對(duì)于SWE 用于DRA患者研究較少，主要集中在腹直肌和腹白線。

4.1 SWE在DRA患者腹直肌的應(yīng)用

腹部肌肉長(zhǎng)度和厚度在懷孕和產(chǎn)后期間發(fā)生變化，孕期胎兒不斷生長(zhǎng)，腹直肌長(zhǎng)度在妊娠38 周時(shí)較正常狀態(tài)增加15%。產(chǎn)后腹直肌維持更薄和更寬的現(xiàn)象表明，妊娠期間腹部肌肉的收縮和結(jié)締組織成分、腹直肌周圍的筋膜腱膜和下面的腹橫筋膜發(fā)生拉伸引起的變化。此外一些產(chǎn)后女性腹直肌圖像表現(xiàn)出回聲不均勻，在部分區(qū)域呈高回聲，考慮脂肪或膠原蛋白等非收縮組織的浸潤(rùn)導(dǎo)致[21］。然而二維超聲上圖像改變并不能為腹直肌提供力學(xué)特性變化，應(yīng)用SWE可彌補(bǔ)這一缺陷。

He等[29］研究得出SWE在DRA患者腹壁肌肉中的應(yīng)用是可行的。DRA 患者腹直肌分離最大徑位于臍部，DRA 患者腹直肌的SWE 值顯著降低，而腹橫肌的SWE值顯著升高。鐘華等[22］選取36例初產(chǎn)婦于妊娠晚期和產(chǎn)后6 ~ 8 周在臍水平處、臍上5 cm、臍下5 cm用超聲測(cè)量IRD并用SWE評(píng)估同位點(diǎn)的腹直肌。測(cè)量及評(píng)估時(shí)受試者均處于靜息狀態(tài)下，得出產(chǎn)后6 ~ 8周腹直肌楊氏模量值均較妊娠晚期減小，產(chǎn)后6 ~ 8 周的IRD 較妊娠晚期測(cè)值減小。汪亮等[30］以任一部位腹直肌間距 > 2 cm 作為診斷DRA 的標(biāo)準(zhǔn)，選取初產(chǎn)婦224 例其中包括144例DRA 初產(chǎn)婦和80 例產(chǎn)后未發(fā)生DRA 初產(chǎn)婦，在臍上3 cm、臍水平處、臍下3 cm 用超聲測(cè)量IRD 和左右兩側(cè)腹直肌厚度，并用SWE于上述位點(diǎn)測(cè)量腹直肌楊氏模量值及剪切波速度。研究得出腹直肌厚度、楊氏模量值、剪切波速度是DRA 的獨(dú)立相關(guān)因素，并且腹直肌的楊氏模量值和剪切波速度來預(yù)測(cè)DRA 的靈敏度和特異度高于腹直肌厚度。劉琛等[31］選取21 例產(chǎn)后患者和21 例健康未孕女性，在靜息狀態(tài)下用超聲測(cè)量臍上3 cm、臍水平處、臍下3 cm的IRD，用剪切波彈性成像對(duì)左右兩側(cè)腹直肌在水平和垂直方向進(jìn)行測(cè)量，得出在不同測(cè)量位點(diǎn)產(chǎn)后女性與健康未孕女性相比腹直肌厚度均變薄、腹直肌的楊氏模量值均減低。可知剪切波彈性成像測(cè)量出的楊氏模量值反映了肌肉組織的力學(xué)特性，對(duì)比健康未孕女性，DRA患者的腹直肌的楊氏模量值減低，肌肉力量減弱，腹直肌厚度變薄，考慮原因由于孕期腹部肌肉長(zhǎng)時(shí)間的拉伸會(huì)增加肌肉末端串聯(lián)的肌節(jié)數(shù)量[32］，腹直肌中加入串聯(lián)的肌節(jié)可能會(huì)降低產(chǎn)后女性進(jìn)行軀干屈曲和腹部收縮的能力，使腹直肌產(chǎn)生主動(dòng)張力的能力降低，導(dǎo)致肌肉力量減弱[21］。

4.2 SWE在DRA患者腹白線的應(yīng)用

腹白線由膠原纖維組成，在提供腹壁支撐和抵抗腹內(nèi)壓方面起到了重要作用，維持腹白線的張力對(duì)于腹直肌、腹橫肌和斜肌的扭矩是必要的。其中Ⅰ型膠原蛋白是肌腱和成熟疤痕組織的主要成分，其主要功能是提供抗張應(yīng)力，即支撐組織硬度，使組織堅(jiān)固；Ⅲ型膠原蛋白對(duì)應(yīng)于經(jīng)典描述的網(wǎng)狀纖維，其功能是為可擴(kuò)張結(jié)構(gòu)提供支持，使組織有彈性。這些膠原蛋白對(duì)組織穩(wěn)定性和功能很重要[10］。Hodges 等[33］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)DRA 女性處于半卷曲狀態(tài)，IRD較靜息狀態(tài)下減小，但腹白線扭曲變形增大，提出用腹白線變型指數(shù)來作為腹白線彈性的參考值。Beamish 等[34］在其基礎(chǔ)上，用SWE 對(duì)腹白線在不同狀態(tài)和位點(diǎn)下進(jìn)行觀察比較，發(fā)現(xiàn)與健康女性相比，DRA的女性在不同狀態(tài)和測(cè)量位點(diǎn)下腹白線均表現(xiàn)出更低的SWE測(cè)值與更大的變形扭曲程度，并且在卷曲狀態(tài)下，DRA女性較靜息狀態(tài)下腹白線的SWE 測(cè)值不增加，而健康女性腹白線的SWE 測(cè)值增加。但Beamish等[34］指出，對(duì)于IRD在2.2 ~ 3 cm的DRA 女性，在腹部卷曲狀態(tài)下腹白線的SWE 測(cè)值升高，其數(shù)值類似于健康未育女性。此外，陸超等[35］用應(yīng)變式彈性成像對(duì)比產(chǎn)后101例1年內(nèi)DRA女性患者和88例健康未育女性的腹白線彈性，得出不同狀態(tài)和測(cè)量位點(diǎn)下DRA 患者腹白線彈性均小于健康未育女性?？紤]由于妊娠期間孕婦的膠原纖維在雌激素和孕激素的作用逐漸擴(kuò)張和伸展，在產(chǎn)后一段時(shí)期內(nèi)還未能恢復(fù)正常狀態(tài)，在后續(xù)研究中應(yīng)增加產(chǎn)后DRA患者的人數(shù)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)后不同時(shí)間的腹白線的SWE測(cè)值比較。

5 DAR的治療康復(fù)

Ranney 等[36］提出IRD 小于3 cm 為輕度DRA，IRD 在3 ~ 5cm 為中度DRA，IRD 大于5 cm 為重度DRA。有研究指出，當(dāng)IRD大于5 cm以上才考慮手術(shù)治療[37］，如果出現(xiàn)明顯的腹部膨出或伴有腹疝，則可考慮對(duì)IRD 較小的患者進(jìn)行手術(shù)。物理治療被認(rèn)為是DRA 的一線治療方法，建議患有DRA 的女性在分娩后6 ~ 8周開始進(jìn)行腹部肌肉鍛煉[11，38］，其目的在激活骨骼肌的快肌和慢肌纖維，影響產(chǎn)生特定肌肉力量所需的代謝需求，從而導(dǎo)致肌肉力量和耐力的增加，恢復(fù)腹直肌的功能并有助于改善產(chǎn)后女性腹部膨隆的外觀。肌電圖和超聲是評(píng)估鍛煉期間腹肌的有價(jià)值的工具，肌電圖被認(rèn)為是記錄肌肉活動(dòng)的黃金標(biāo)準(zhǔn)，它提供了與激活的肌肉和執(zhí)行的運(yùn)動(dòng)相關(guān)的有價(jià)值的信息，肌肉的電活動(dòng)越高，募集的肌纖維數(shù)量越多，從而提高肌肉力量。超聲通過測(cè)量肌肉筋膜厚度及應(yīng)用SWE 對(duì)肌肉進(jìn)行彈性檢測(cè)來為治療提供監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，評(píng)估鍛煉期間腹肌的功能變化。有研究表明，DRA患者有較低的肌肉硬度[29］，腹直肌和腹橫肌的肌肉硬度較低，表明對(duì)于DRA 患者應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉。此外，神經(jīng)肌肉電刺激可以激活I(lǐng)I 型神經(jīng)纖維，治療影響運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，也被認(rèn)為是DRA的有效輔助治療手段[11］，然而其對(duì)腹部肌肉力量恢復(fù)的影響及其機(jī)制還需進(jìn)行更多的研究[39］。

患有DRA 的產(chǎn)后女性進(jìn)行治療康復(fù)的最終目的是減少IRD增加，使IRD恢復(fù)正常范圍。近年來，腹白線形態(tài)和功能恢復(fù)逐漸受到了研究者的重視，在產(chǎn)后DRA 的康復(fù)治療中成為與減少IRD 同等重要或更重要的目標(biāo)[40］。因?yàn)楦拱拙€在中線傳遞力量的功能可能比IRD 大小對(duì)功能的影響更大，在DRA 中存在腹白線結(jié)構(gòu)變化的情況下，單純的IRD減小，可能對(duì)腹直肌的排列、功能及其外觀產(chǎn)生反作用。腹部鍛煉過程中產(chǎn)生的緊繃感被認(rèn)為是腹部肌肉功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵方面，并且可能有助于產(chǎn)后腹白線膠原纖維的重組。減壓運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為可以誘導(dǎo)深層腹肌收縮，同時(shí)降低腹內(nèi)壓、放松膈膜、抬高盆腔內(nèi)臟并激活盆底肌肉，有研究表明腹部減壓運(yùn)動(dòng)可以在不增加IRD 的情況下激活深層腹部肌肉并改善腹白線張力，在進(jìn)行該運(yùn)動(dòng)的過程中不會(huì)出現(xiàn)白線扭曲變形[40］。此外，激活腹橫肌還有助于改善腹白線的完整性，增加筋膜張力，減少腹直肌分離。因此，近些年研究者提出DRA康復(fù)時(shí)應(yīng)將腹白線作為胸腰腹系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)關(guān)注腹白線的特征[33-34，37，40］。

6 總結(jié)與展望

應(yīng)用超聲測(cè)量IRD 并用SWE 對(duì)腹白線進(jìn)行彈性檢測(cè)來為DRA的治療和康復(fù)提供監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，并評(píng)估鍛煉期間腹部肌肉筋膜的功能變化，可為產(chǎn)后DRA 的患者提供更多有價(jià)值的臨床影像學(xué)資料及康復(fù)預(yù)后指標(biāo)，進(jìn)一步為其規(guī)范化診斷和治療提供有效參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。