康信勇 張斌 潘小貴

在足踝創(chuàng)傷疾病中，踝關(guān)節(jié)骨折是發(fā)病率最高的損傷類型，且絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折累及關(guān)節(jié)面，內(nèi)踝骨折是踝部損傷中最多見的骨折，其中以橫形骨折最多見［1］。對(duì)于移位的踝關(guān)節(jié)骨折臨床上采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖位置。內(nèi)踝骨折傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)面不大，但伴有局部軟組織損傷嚴(yán)重的患者術(shù)后可能出現(xiàn)皮膚壞死、感染，降低骨折愈合率［2］。對(duì)內(nèi)踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨損傷、韌帶損傷情況無法直視下觀察，因此臨床上易漏診，患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［3］。作者自2019 年1 月至2021年6 月結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折20 例，療效滿意，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者根據(jù)影像檢查結(jié)果明確診斷為Danis-Weber B 型內(nèi)踝骨折20 例，其中男12 例，女8 例；年齡18~65 歲。低能量損傷18 例，高能量損傷2例。左側(cè)9 例，右側(cè)11 例。伴內(nèi)踝皮膚損傷5 例，皮膚良好15 例。所有患者骨折均為閉合性新鮮骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為3~8 d。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：采用蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥位，止血帶置于大腿根部?；贾g(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血上止血帶。使用30°2.7 mm 的關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)器械。助手輔助牽引踝關(guān)節(jié)。采用踝前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，套管保護(hù)引導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入復(fù)方氯化鈉注射液，然后用22 號(hào)腰穿針插入關(guān)節(jié)腔定位前外側(cè)入路。首先將關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血沖洗干凈，由外至內(nèi)檢查踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，檢查韌帶損傷情況，清理游離骨折碎片及脫落的軟骨（術(shù)中發(fā)現(xiàn)2 例患者并有距骨軟骨損傷，術(shù)中鏡下摘除小的軟骨碎片，較大者采用克氏針鉆孔微骨折處理）；3 例患者內(nèi)側(cè)三角韌帶部分撕裂，術(shù)中予以電凝緊縮。在鏡下觀察分離骨折的部位，用刨削器清理關(guān)節(jié)內(nèi)充血水腫的滑膜，清除骨折間軟組織及血凝塊。在內(nèi)踝遠(yuǎn)端用巾鉗夾住骨折塊，借助巾鉗將骨折向近端推，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下用鉤針在內(nèi)踝關(guān)節(jié)間隙處撬撥或頂撥復(fù)位。鏡下觀察到骨折處關(guān)節(jié)面平整后，用巾鉗夾在骨折兩端進(jìn)行臨時(shí)固定，同時(shí)將克氏針鉆入通過骨折端。然后在內(nèi)踝尖（克氏針兩側(cè)）鉆入2 枚導(dǎo)針過骨折端。術(shù)中透視評(píng)估骨折復(fù)位佳、導(dǎo)針位置正常，拔除克氏針，分別在導(dǎo)針處切3~5 mm 皮膚切口，紋絲鉗撐開皮下軟組織，測量所需空心螺釘長度，沿著導(dǎo)針擰入兩枚螺釘進(jìn)行固定。鏡下再次觀察評(píng)估骨折內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)平整情況及檢查內(nèi)固定物是否穿入關(guān)節(jié)面。最后再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及螺釘位置滿意后，0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，縫合皮膚，無菌敷料包扎。（2）術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，術(shù)后24 h 內(nèi)予以一線抗生素靜脈滴注1 次預(yù)防感染，同時(shí)予以消腫、止痛治療。術(shù)后用可調(diào)式踝關(guān)節(jié)固定支具外固定4 周，術(shù)后48 h 進(jìn)行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重下主動(dòng)背屈及跖屈訓(xùn)練，4~6 次/d，30 min/次，并鼓勵(lì)患者做直腿抬高訓(xùn)練，4~6 次/d，30 min/次。4 周后拆除支具，在能接受的疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)背屈、跖屈、內(nèi)外翻功能訓(xùn)練；術(shù)后6 周扶拐免負(fù)重行走；術(shù)后8 周開始部分負(fù)重行走；術(shù)后10~12 周行X 線或CT 檢查確定骨折愈合后開始完全負(fù)重行走?；蛐g(shù)后4 周開始穿戴非負(fù)重步行靴行走，直到第10~12 周骨折愈合后去除步行靴。

2 結(jié)果

本組19例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為12~16個(gè)月。所有患者內(nèi)踝骨折均愈合，愈合時(shí)間為10~12 周。術(shù)后1 年疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分中10 例為0 分，8例為1~3 分，1 例為4 分；優(yōu)18 例，良1 例。末次隨訪進(jìn)行美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分和 AOFAS 優(yōu)良率評(píng)價(jià)，AOFAS 評(píng)分為（90.8±4.3）分，AOFAS 優(yōu)13 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率89.5%。均無切口感染、骨折延遲愈合、踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

內(nèi)踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中常見的骨折，多由旋轉(zhuǎn)暴力損傷，高能量損傷除了內(nèi)踝骨折還合并外后踝骨折、下脛腓聯(lián)合損傷、內(nèi)外側(cè)韌帶損傷及骨間膜損傷。內(nèi)踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于有移位的內(nèi)踝骨折選擇保守治療，后期踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較高，會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能。LLOYD 等［4］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)距骨相對(duì)脛骨移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面下降至少達(dá)42%，關(guān)節(jié)面局部的應(yīng)力增加加速了軟骨缺血壞死的進(jìn)展，最終發(fā)展為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的可能性高。因此對(duì)于有移位的內(nèi)踝骨折采取手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定治療是目前臨床醫(yī)師的共識(shí)，且解剖復(fù)位也是踝關(guān)節(jié)獲得良好功能康復(fù)的基本條件。傳統(tǒng)開放手術(shù)采用經(jīng)典的內(nèi)踝切口，可以充分暴露內(nèi)踝骨折線，但剝離范圍大，如需要觀察內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，還需擴(kuò)大皮膚切口，然后切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，造成創(chuàng)傷較大。如內(nèi)踝皮膚及皮下軟組織有挫傷，術(shù)中若不仔細(xì)解剖易損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。再者內(nèi)踝處本身周圍軟組織包裹少，術(shù)后皮膚軟組織缺血壞死、感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，尤其是有糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病患者。

目前，關(guān)節(jié)鏡在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，更多學(xué)者認(rèn)可踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在踝關(guān)節(jié)疾病應(yīng)用有積極作用［5-6］。應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以減小手術(shù)切口，減少創(chuàng)面損傷。在累及關(guān)節(jié)面的踝關(guān)節(jié)骨折中，術(shù)者通過踝關(guān)節(jié)鏡可以全面探查踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，可以更清晰觀察踝關(guān)節(jié)軟骨面及周圍韌帶損傷情況，有利于術(shù)中進(jìn)一步確診，同時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡更加直觀了解關(guān)節(jié)骨折情況，提高關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位的精確性［7-8］。在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，術(shù)者在利用巾鉗將內(nèi)踝骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，同時(shí)在監(jiān)視下置入內(nèi)固定物，避免內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。此外，術(shù)者可以鏡下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，骨碎屑、剝脫的軟骨等，減輕踝關(guān)節(jié)粘連、僵硬等，降低創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與傳統(tǒng)開放切口相比，患者僅有兩處3~5 mm 皮膚切口，未損傷內(nèi)踝處的大隱靜脈及伴隨的隱神經(jīng)，術(shù)后切口無明顯瘢痕。所有患者切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后患肢腫脹輕，未出現(xiàn)足踝周圍皮膚麻木等。因此，內(nèi)踝骨折在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行復(fù)位和經(jīng)皮內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。本組患者術(shù)后骨折均完全愈合，無一例出現(xiàn)延遲愈合。作者認(rèn)為：在鏡下可以將嵌入骨折間的軟組織、血凝塊等清理得更干凈，骨折端復(fù)位更準(zhǔn)確，更重要的是未破壞骨膜的血運(yùn)，因此有利于骨折愈合。術(shù)后1 年所有患者VAS 評(píng)分均≤4 分，AOFAS 平均分為（90.8±4.3）分，AOFAS 優(yōu)良率高。表明經(jīng)關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折，術(shù)后踝關(guān)節(jié)慢性疼痛發(fā)生率低，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，與王洋洋等［9］研究結(jié)果相似。本組中有2 例患者合并有距骨軟骨損傷，3 例患者伴有內(nèi)側(cè)三角韌帶部分撕裂，術(shù)中予以相應(yīng)處理。因此，借助踝關(guān)節(jié)技術(shù)可以探查踝關(guān)節(jié)、距骨軟骨面損傷情況、可探查內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)距腓前、后韌帶、跟腓韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷，同時(shí)術(shù)中Ⅰ期處理，可避免漏診，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)空心螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折可以減少傷口并發(fā)癥，愈合率高，術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎發(fā)生率低等，臨床效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。