馮立志

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心肺康復科/睡眠醫(yī)學科，廣東 廣州 510405）

鼾證在中醫(yī)內(nèi)科學中沒有具體描述，但由于鼾證的中醫(yī)證型及理法方藥內(nèi)容較多，臨床證候表現(xiàn)復雜，中醫(yī)院校的學生在臨床見習中感到難以理解。既往的臨床實習帶教模式，通常先由學生問診和查體，然后學生向帶教老師匯報檢查結果，最后由帶教老師總結病例內(nèi)容，往往導致學生對臨床見習的興趣明顯下降、臨床帶教效果欠佳、不能很好地發(fā)揮出學生的主觀能動性、難以系統(tǒng)地培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維。我們通過總結多次臨床帶教的體會，發(fā)現(xiàn)基于問題的教學法（Problembased learning，PBL）應用于中醫(yī)鼾證的臨床帶教過程中，能讓學生在思考中主動學習復雜的中醫(yī)病證及如何辨證論治，現(xiàn)將臨床帶教體會總結如下。

1 PBL教學法的內(nèi)容與實施

1.1 PBL 教學法的內(nèi)容PBL 教學法是從一個問題引發(fā)，由帶教老師和學生共同參與，在一個現(xiàn)實的環(huán)境中對需要解決的問題展開探究，一同尋找解決問題的辦法，使學生既掌握了教學大綱的內(nèi)容，又培養(yǎng)了學生獨立思考及自我學習的能力。目前，PBL 教學法已被許多高校廣泛應用［1］。PBL 教學法由加拿大麥克馬斯特大學的一名美國教授首次提出［2］。該教學法與以往的教學方式有很大的區(qū)別，既往的教學往往以帶教老師為中心，向?qū)W生宣傳知識。而PBL 教學法把教學重點放在學生，帶教老師作為配角，學生主動解決問題、主動探索科學知識。

1.2 PBL 教學法在中醫(yī)鼾證臨床帶教中的實施中醫(yī)內(nèi)科學的教學內(nèi)容大部分分為課堂教學與臨床見習的2個過程。在課堂教學中，帶教老師會按照教學提綱要求重點講解疾病的定義、源流、診斷、鑒別診斷、辨證論治等內(nèi)容，讓學生掌握基本的中醫(yī)基礎理論知識，教學地點固定不變，教學方式單調(diào)重復。而在臨床見習中，往往由于學生的臨床經(jīng)驗較少，難以在臨床教學中全面把握疾病，因此需要學生到特定的環(huán)境中去理解課堂的理論知識。在學校統(tǒng)一安排臨床見習前，應該由臨床帶教老師安排學生查閱中醫(yī)鼾證的相關資料，并提出相關問題，如什么是鼾證、中醫(yī)鼾證如何區(qū)分、診斷為鼾證需要哪些依據(jù)、中西醫(yī)如何治療鼾證等，學生可根據(jù)自己查閱的資料進行準備。在實際臨床帶教過程中，帶教老師可根據(jù)現(xiàn)實生活、學生的認知水平和學習內(nèi)容等提出相關問題，并引導學生進行思考。經(jīng)過小組成員討論和制定診療方案后，由其中一名組員進行口頭匯報，其他小組成員對其問診、查體、診療方案等內(nèi)容進行評估，最終臨床帶教老師進行總結并評價［3］。其中，小組成員要根據(jù)教學要求，對鼾證的定義、診斷要點、辨證論治進行重點討論，借此加強對鼾證的認識，提高對鼾證的診治水平。PBL教學法在臨床帶教中的實施，學生作為主要的參與者，帶教老師作為引導者，整個過程基本由學生自主完成，由被動學習變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

2 PBL教學法的優(yōu)勢

2.1 PBL 教學法能夠提高學生對鼾證的認識通過多次的中醫(yī)鼾證的臨床帶教實踐，學生普遍反映PBL 教學法比既往固定的教學方法更能讓他們深刻地認識鼾證，促進他們對知識的運用，很好地從課堂理論學習過渡到臨床應用。鼾證的含義：由于氣道阻塞、氣息出入受阻而導致的以睡眠中出現(xiàn)鼾聲、氣息滯澀不利，甚或呼吸時有停止為主要特征的一種疾病。由于該病常常在夜間睡眠中出現(xiàn)，部分學生可能遇見過，但有部分學生可能沒有直觀地認識，往往對此比較難以理解。在鼾證中醫(yī)臨床帶教開始之前，教師向?qū)W生們預先提出問題，使他們能夠進一步思考，查閱鼾證有關的資料后，再提出其他問題，從而達到學習的目的，即在臨床的問診中，學生能夠運用自己準備的資料，在實踐中完善問診技巧及內(nèi)容［4］。因此，PBL 教學法的有效實施，提高了學生對臨床見習的興趣，促進了學生對知識的探索熱情，加深了學生對鼾證的認識［5］。

2.2 PBL 教學法能夠增強臨床帶教的效果在綜合性高校的醫(yī)學院系中，臨床醫(yī)生既是老師，又是教學方案的設計者和執(zhí)行者。學生在臨床帶教教師的指導下，發(fā)揮他們的自主學習能力，在學習的過程中能夠更快地發(fā)現(xiàn)問題所在，從而有針對性地加強對知識薄弱點的學習。臨床帶教老師引導他們通過各種途徑破解問題，尋找答案，提高臨床帶教的學習效果。如鼾證和喘證的鑒別診斷，由于二者在癥狀上均可出現(xiàn)呼吸困難的臨床表現(xiàn)，在病因病機中有相似的地方，學生在臨床見習中常常容易將鼾證和喘證相混淆。通過PBL 教學法，帶教老師能夠很快地發(fā)現(xiàn)學生對于二者的鑒別要點模糊不清，進而在總結時可引導學生加強對這方面的認識。如喘證在多種急慢性疾病的過程中均可遇見，主要表現(xiàn)為喘息氣促，呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動不能平臥等；鼾證是由于氣道阻塞、氣息出入受阻，在睡眠中出現(xiàn)鼾聲、氣息滯澀不利，甚或呼吸時有停止的表現(xiàn)。二者的臨床表現(xiàn)有相似之處，但只要引導學生認真理解《傷寒論·辨太陽病脈證并治》的“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”以及《諸病源候論》的“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”的內(nèi)涵，就能很好地把握二者主要的臨床鑒別依據(jù)，從而加深了對鼾證的認識。因此，通過PBL 教學法，能夠大大加強學生對疾病的認識，促進臨床帶教的效果［6］。

2.3 PBL 教學法能夠提高學生的臨床邏輯思維能力傳統(tǒng)的教學模式，以口授的形式為主，以教師為重點，授課方式單一、學習地點固定，學生被動接受知識，理解效率下降，不利于學生主動思考問題［7］。鼾證和喘證各有不同的證型和治法，課堂上教師常常把理論知識直接灌輸給學生，學生往往只能死記硬背，難以理解和運用。而PBL 教學法是通過創(chuàng)設問題情境，以情境為基礎、以學生為重點，學生通過在情境中的認知過程，逐漸加深對事物的了解，主動探索知識。PBL 教學法首先提供問題情境，讓學生始終帶著問題自主學習，通過查閱大量資料，在掌握了鼾證和喘證的基本概念和發(fā)病機制的基礎上，搜集和獲取新信息，有針對性地對問題進行邏輯性思考、推理和分析，從而能夠準確地對鼾證進行辨證論治［8］。運用PBL 教學法，讓學生在臨床帶教過程中鞏固理論知識，加強基礎知識與專業(yè)學科的聯(lián)系，而且能夠?qū)εR床資料進行歸納和選擇性應用，運用臨床邏輯思維能力對鼾證進行初步的判斷，并將所學知識應用于解決臨床實際問題［9］。

3 討論

PBL 教學法是一種新的教學模式，其順利實施需要具備一定的條件。帶教老師不但要具有運用新教學方法的心理準備，還要有熟悉本專業(yè)知識、設計相應問題、準備教學資源、靈活調(diào)控教學環(huán)節(jié)等能力。在中醫(yī)臨床帶教的實施過程中應該充分運用PBL 教學法的知識，以學生為中心，充分發(fā)揮學生的積極性和主動性，提高其解決實際問題的能力。因此，運用PBL 教學法為鼾證中醫(yī)臨床帶教提供了一種較好的實踐方式［10］。通過對臨床鼾證真實病案分析，利用特有的睡眠監(jiān)測圖提高教學的生動性、直觀性。PBL 教學法將學生的思考、推理、分析能力有機結合，能夠充分地挖掘出學生所學的醫(yī)學知識、激發(fā)學生的學習興趣、鍛煉學生的邏輯推理能力、培養(yǎng)學生的自主學習能力、促進師生的互動和交流、提高教學質(zhì)量，更有利于培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力。因此，通過我們多次的臨床帶教的驗證，PBL 教學法是中醫(yī)臨床帶教的重要方式之一，值得在中醫(yī)內(nèi)科學教學中推廣運用。