申 劍 金 華

（甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730000）

中華民族幾千年的診療理念及實踐經驗都包含在中醫(yī)藥中，《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出傳承精華、守正創(chuàng)新。中華民族幾千年的診療理念及實踐經驗如何傳承與創(chuàng)新？在中醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，研究生中醫(yī)理念不夠突出，面對稍復雜的病證時中醫(yī)臨床思維不夠深入、辨證困難。研究生作為中醫(yī)高層次人才，中西醫(yī)都學，有兩套思維方式。中醫(yī)思維是一種獨特的思維，突出整體性、辨證性、經驗性，西醫(yī)思維雖可借鑒，不可通用，因此加強中醫(yī)思維的培養(yǎng)成為抓短板、提能力的關鍵。我們從思、教、研3個方面入手，加強中醫(yī)思維培養(yǎng)。

1 思

1.1 哲學素養(yǎng)為內涵《說文解字》曰：“哲，知也”，《爾雅》道：“哲，智也”?！堆a史記·三皇本紀》謂：“神農氏……嘗百草，始有醫(yī)藥”，《素問·湯液醪醴論》：“必以稻米，炊之稻薪”，提出了五谷湯液治療［1］。中醫(yī)源遠流長，歷經幾千年而不衰，其起源為實踐與認知的互相驗證。中醫(yī)學理論體系的基本內容以哲學為基礎，發(fā)源于先秦，其陰陽學說、五行學說、天人合一整體觀等，均是從大量的哲學思想中總結出來的唯物論和辯證法思想，又將之運用于對疾病的認知。通過中醫(yī)哲學的課程、講座、沙龍，感悟哲學是一種人生態(tài)度，是一種精神品質，是人類最抽象的知識研究。明確了只記住知識、只是操練技能，那就還不是哲學［2］。鼓勵學生學習和繼承優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，多進行哲學層面的現(xiàn)在與將來的深刻思考，追求自我的超越［3］。哲學素養(yǎng)高才能更好地宏觀認識人與病，確定自己的生活態(tài)度、學習態(tài)度以及價值觀。

1.2 邊學習邊臨證為方式望、聞、問、切四診的認知，證的辨識，是在實踐過程中個人經驗的積累。理論上在本科方劑學完之后就具備開方實踐的基本知識，但是課本與臨床、理論與實踐相差太遠。雖然經歷了本科的實習、見習，但是醫(yī)學是實踐性非常強的學科，醫(yī)師是培養(yǎng)過程漫長的職業(yè)。讓學生盡早踏上臨證之路，他們臨證后會有更多的體悟，知行合一。這也與衛(wèi)生部提出的強化臨床實踐能力政策相一致［4］。

1.3 經典傳承為積淀四大經典是中醫(yī)學的靈魂，是中醫(yī)理論的源頭，是經歷了數(shù)千年醫(yī)療實踐驗證的經典，是民族的傳統(tǒng)文化。經方使用中“但見一證便是，不必悉具”，體現(xiàn)了經方使用的靈活性、直覺思維，是對疾病主證的邏輯分析。結合醫(yī)案分析對經典條文的認知由表淺深入到內涵，再到外延，在某一證、某一病診治過程中實現(xiàn)對原文理解的頓悟，在自身知識基礎上突破和創(chuàng)新。熟讀活用是經典學習的豐富和發(fā)展，研究生經歷了本科背誦階段，在臨床學習實踐中，在跟師臨證中，在醫(yī)患交流中進一步理解與感悟。經典不僅僅是知識與技能的體現(xiàn)，還是一位位名家背后的故事，是修身與修心的歷程，是對中華文化瑰寶的繼承與發(fā)揚。

1.4 中醫(yī)思維為武器中醫(yī)學研究生教育是以中醫(yī)思維培養(yǎng)為主的，中醫(yī)思維受中國傳統(tǒng)哲學影響，無論本體論還是方法論都以氣-陰陽-五行為基礎。研究生中醫(yī)思維是建立在知識記憶基礎上的高階能力，是對知識、技能的運用、決策、對比、批判、創(chuàng)新等。研究生規(guī)培時，在住院部常用西醫(yī)基礎知識和臨床技能，慣性的沖擊使得學生習慣西醫(yī)思維，忽略中醫(yī)思維。規(guī)培輪轉中與導師接觸少，不同科室的指導老師不一定具備中醫(yī)思維的教授能力，導致學生感受不到中醫(yī)的魅力，中醫(yī)信仰不足，不能很好地總結學習指導老師的中醫(yī)思維。要勝任中醫(yī)師崗位，就要加強中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)［5］。中醫(yī)思維所包含的整體思維、象數(shù)思維，抽象晦澀；變異思維、中和思維包含動態(tài)的變化、平衡與制衡，在實踐中才易感悟。由較少的、不充分的知識材料過渡到新知識的思維活動是直覺思維［6］，直覺思維即是頓悟。雖然是由較少的知識過渡而來，但直覺思維還是建立在一定的知識儲備上，把已知知識看為一個圓，已知越多，周長越大，圓外能接觸到的未知知識也越多，這時候在實踐中疑問與思考是最容易頓悟的。四診是基于直覺層面的，主觀、非量化、個性的認知診察方法，是直覺思維［7］。高年資醫(yī)師瞬間將脈癥與湯證聯(lián)系作出判斷，處以方藥是直覺思維［8］。直覺思維是建立在足夠的基礎知識之上，多次實踐思索之后的知行合一。中醫(yī)思維是職業(yè)勝任力中的高階指標，經典學習、中國傳統(tǒng)文化學習與跟師傳承學習是最佳的獲取途徑。

2 教

2.1 醫(yī)教協(xié)同為模式2014 年《中醫(yī)專業(yè)學位設置方案》提出培養(yǎng)能夠獨立從事中醫(yī)臨床工作的高層次應用型專門人才。學位〔2015〕9 號文規(guī)定輪轉培訓時間不少于33個月［9］。學校提出以教學基地建設為依托，以崗位勝任力為培養(yǎng)目標［10］。教學環(huán)境與職業(yè)場景協(xié)同，教師和醫(yī)師協(xié)同，教學模型與患者協(xié)同，學生與住院醫(yī)師協(xié)同。中醫(yī)研究生規(guī)培期間醫(yī)院、導師、學校三方管理，醫(yī)教協(xié)同以教學醫(yī)院為基地，導師為領航，學校為保障。規(guī)培科室突出專業(yè)性，涉及輔助科室，全科輪轉。專業(yè)協(xié)同培養(yǎng)的過程中必須明確職責，否則容易出現(xiàn)管理主體不明確、管理不到位、管理內容沖突，而造成管理混亂，學生不知道該聽誰的。規(guī)培機制在日漸成熟，但是小的沖突比如同一時間學校或導師要求助教或助研、醫(yī)院要求值班，需要科室、帶教老師、學生、導師團之間協(xié)商具體的解決辦法。

2.2 課程體系為個體化學位〔2015〕9 號文規(guī)定課程學習不少于20學分［9］。不論英語、思政類公共課還是科研方法、中醫(yī)臨床進展等專業(yè)課，在課程教學目標中包括知識、技能、素養(yǎng)、文獻挖掘、團隊合作、科研能力、學習能力等指標。課程體系設置以本學科專業(yè)為主，兼顧有影響力的名師、不同專業(yè)的選修課程滿足個人發(fā)展需要。以中醫(yī)課程為主，兼顧西醫(yī)課程，突出科研能力課程。授課師生雙方均接受考核，保證教學質量。所有課程以專業(yè)為基礎，思政為靈魂，培養(yǎng)職業(yè)道德。

2.3 多維考核為反饋合理考核，出科考核、課程考核、規(guī)培考核有指標、有量化、有反饋、有門檻，考核內容有知識、有技能、有人文、有素養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)目標綜合考核，多個模塊、多個維度，根據(jù)成績反饋，找短板、查缺漏。

2.4 耳濡目染為環(huán)境學?；A教育、高等教育和醫(yī)院硬資源、醫(yī)院軟文化是培養(yǎng)的4 個自變量［11］。交流能力、團隊合作能力、職業(yè)素養(yǎng)這些軟指標，非一朝一夕可立竿見影，需要醫(yī)院、學校環(huán)境熏陶，教師言傳身教，一代代傳下去?？傊畬W校和醫(yī)院軟文化是培養(yǎng)中醫(yī)人文素養(yǎng)的充分條件［11］。除了上述環(huán)境外，新的教學模式［12-14］，能培養(yǎng)學生敢想敢說，自我展示的習慣。信息技術革新并在教學中大量應用，讓學生網絡新生代的特點更加鮮明，接受隨心隨性的學習。

3 研

創(chuàng)新是培養(yǎng)目標中最高階的能力。日常教學中教師努力打造高階課程，培養(yǎng)中突出學生的主動性。臨床中研究生一線接診，參與診療計劃制定；強化醫(yī)學文獻閱讀［15］，查閱科研前沿動態(tài)；學習常規(guī)實驗技術；接觸不同專業(yè)，學科間探討反思。創(chuàng)新的源頭是碰到的問題、一些想法，這是思維的璀璨點。思維的發(fā)散、聚合、演繹、移植，思維的批判甚至逆向思維，是發(fā)現(xiàn)問題-思考-解決問題的過程。提供研究生創(chuàng)新基金，讓學生自主參與，自主設計實驗，獨立思考。創(chuàng)新思維的培養(yǎng)與科研結合，推動醫(yī)學進步，研究成果轉化服務社會，推動社會進步，這是對培養(yǎng)醫(yī)學研究生高層次人才的要求與期望。