楊云松 李成年 熊 斌 孫易娜

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061）

中醫(yī)學(xué)是一門注重實踐的臨床學(xué)科，因此，對中醫(yī)院校來講，要想把我們的學(xué)生培養(yǎng)成為合格的中醫(yī)本科生，要想把傳統(tǒng)中醫(yī)很好地傳承發(fā)展下去，就必須注重培養(yǎng)學(xué)生在臨床診療過程中的中醫(yī)思維素養(yǎng)。正如有學(xué)者［1］提出，該素養(yǎng)包括作為醫(yī)生能收集疾病信息，分析病因、病機及現(xiàn)階段邪正之間的關(guān)系，判斷疾病與證候性質(zhì)，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥，指導(dǎo)患者生活調(diào)養(yǎng)全過程的思維活動。這也體現(xiàn)出一個醫(yī)生應(yīng)該具有的基本能力，它明確要求醫(yī)生在思考和處理臨床問題時，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)具體問題具體分析、具體病情具體對待，具有從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題到解決問題的思維過程。有學(xué)者［2］提出，要重視防治結(jié)合和因人、因時、因地制宜，側(cè)重病、證、癥的整體把握和遣方用藥基本規(guī)則在病案個體中的具體應(yīng)用。這個觀點是對的，作為醫(yī)生就是要把所學(xué)的醫(yī)學(xué)一般原理運用到具體的疾病問題解決上面，這才是醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實價值和意義。如果治不了或治不好病，理論講得再好有什么用處呢？所以，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維是為了臨床上更好地運用中醫(yī)理論，推廣中醫(yī)診療技術(shù)，為百姓帶來福音。就中醫(yī)院校來講，當(dāng)前中醫(yī)專業(yè)本科生畢業(yè)后，馬上會進入臨床規(guī)培學(xué)習(xí)，要想迅速提升臨床水平，就必須在臨床思維能力訓(xùn)練上下功夫。換句話說，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力對培育優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才具有重要的作用。近10年來有很多學(xué)者和臨床教學(xué)工作者對中醫(yī)思維培養(yǎng)的方法途徑進行了研究，筆者通過查閱180 余篇論文，對其研究狀況綜述如下。

1 培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的理論研究概況

1.1 改革教學(xué)內(nèi)容 方法 模式 注重學(xué)校 教師職能中醫(yī)思維培養(yǎng)工作關(guān)鍵在于教學(xué)，一是在學(xué)校的課堂教學(xué)，二是在臨床的實踐教學(xué)，這兩個方面都很重要。教師應(yīng)該給學(xué)生講什么內(nèi)容、怎么去講好，這都需要認(rèn)真設(shè)計。眾所周知，中醫(yī)是在中華傳統(tǒng)文化的土壤里生長發(fā)育的，那么它的思維方法離不開中國哲學(xué)，所以文洪等［3］認(rèn)為可以通過哲學(xué)原理來促進學(xué)生認(rèn)識、理解、相信中醫(yī)理論，有利于培養(yǎng)和鞏固學(xué)生中醫(yī)臨床思維。因此，筆者認(rèn)為中醫(yī)院校要加強中華傳統(tǒng)文化的教學(xué)。此外，教學(xué)的關(guān)鍵還在于教師怎么教，那么首先教師對中醫(yī)思維要有清楚透徹的認(rèn)識，然后才能教給學(xué)生，這就需要教學(xué)內(nèi)容、方法、模式的改革。汪悅等［4］認(rèn)為學(xué)生的專業(yè)思想是否穩(wěn)固、教學(xué)方法、課程設(shè)置及課程先后順序?qū)εR床思維的形成都有著或多或少的影響，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維應(yīng)認(rèn)清中醫(yī)思維本質(zhì)。彭奕華等［5］認(rèn)為培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力需要建設(shè)一支素質(zhì)良好的師資隊伍。羅維民等［6］認(rèn)為在專業(yè)臨床課教育中通過構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)、積極開展基于問題的教學(xué)模式（Problem-based learning，PBL）。除了教學(xué)方法需要改革，也要考慮采用合適的教學(xué)場景。董海艷［7］認(rèn)為中醫(yī)臨床教學(xué)中，通過選擇虛擬病人或虛擬醫(yī)生身份，來陳述病情、尋求診治方案，利用虛擬場景代替實際案例，提高中醫(yī)臨床思維能力。

1.2 認(rèn)真深入研究中醫(yī) 抓住中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨證特點中醫(yī)和西醫(yī)是在不同的文化下產(chǎn)生的，它們的學(xué)術(shù)體系和臨床思維不一樣，因此，我們不能照搬西醫(yī)的教學(xué)模式和方法來培養(yǎng)中醫(yī)，需要結(jié)合中醫(yī)自身的特點具體問題具體分析。劉洪波等［8］認(rèn)為在中醫(yī)臨床思維、實踐技能培養(yǎng)中，應(yīng)注意“分清病、證、癥的區(qū)別與聯(lián)系；注重臨床辨證思維的靈活運用與變通；注重思維能力訓(xùn)練；指導(dǎo)學(xué)生在臨床辨證思維中抓主癥；注重對學(xué)生中醫(yī)四診能力的訓(xùn)練；強調(diào)“因人、因地、因時”三因制宜；強調(diào)“同病異治”和“異病同治”思想；指導(dǎo)學(xué)生臨床組方。這些問題非常全面，它充分體現(xiàn)了中醫(yī)思維必須在實踐中不斷鞏固和提高的特質(zhì)。我們知道，中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的形成和臨床思維模式的產(chǎn)生是與中醫(yī)四大經(jīng)典分不開的，所以要抓住中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床特點，必須深入研究學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，加強對學(xué)生的經(jīng)典學(xué)習(xí)考核。如金桂蘭等［9］認(rèn)為中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)應(yīng)牢牢把握中醫(yī)診療特點，加強經(jīng)典知識培訓(xùn)。此外，學(xué)以致用是我們臨床教學(xué)的最終目的，而中醫(yī)本身也是注重臨床的，所以要培養(yǎng)臨床思維，空談無益，必須結(jié)合臨床開展教學(xué)。陳咸川［10］通過開展新型的臨床帶教方法，強調(diào)“病”“證”結(jié)合加強學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練。張弛等［11］認(rèn)為病例討論是提高臨床思維的重要方式，教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床動手能力的最好途徑，開展專題講座有助于擴展臨床思維和提高動手能力。劉朝圣［12］認(rèn)為中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)強調(diào)“理、法、方、藥”的理論和實踐，其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于“方”。這些提法實際上都強調(diào)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)需要從臨床切入，不能脫離實踐。

2 養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的實踐研究概況

當(dāng)前，隨著教育改革研究工作的大力推進，中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實踐研究已在多門臨床學(xué)科展開，取得了較多的實踐經(jīng)驗。多數(shù)學(xué)者的研究都強調(diào)“教學(xué)—培訓(xùn)—考核”整個過程，取得了不同成果，也體現(xiàn)出不同的特點。臨床案例是很好的素材，有的學(xué)者提出案例教學(xué)方法的運用，如張殷建［13］認(rèn)為，案例教學(xué)法的應(yīng)用，應(yīng)該突出常見病和優(yōu)勢病種的示范作用，自編教材適應(yīng)臨床實際工作，推行PBL 教學(xué)。有的學(xué)者提出結(jié)合臨床實際開展病案討論式教學(xué)，這樣教學(xué)效果明顯，如易紅［14］認(rèn)為，在中醫(yī)兒科教學(xué)中積極開展病案討論式教學(xué)，同時通過改革教學(xué)大綱、強調(diào)兒科特色，建立以病機為核心闡釋病證、認(rèn)識疾病的講授思路。有的學(xué)者強調(diào)要把教學(xué)和考核結(jié)合起來，注重學(xué)生能力考核，如劉紅英等［15］認(rèn)為改革中醫(yī)內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學(xué)，應(yīng)該將實訓(xùn)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考核第一站四診技能、第二站病案書寫能力等方面的內(nèi)容相結(jié)合。趙吉平等［16］通過加強病歷書寫訓(xùn)練培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。王茂泓等［17］提出開設(shè)中醫(yī)臨床思維講座，使用臨床思維分析病案，開展教學(xué)查房。由上可知，在具體的教學(xué)實踐中很多教師都注重結(jié)合臨床實際，臨床思維培養(yǎng)需要強調(diào)解決實際問題能力的提高，而不是單純地訓(xùn)練理論思維。

3 借助醫(yī)案教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的研究概況

案例是對醫(yī)生臨床實踐的最客觀真實的記錄，其中既有體現(xiàn)技術(shù)形式的方藥，又能體現(xiàn)技術(shù)形式背后的辨證論治思維，因此，醫(yī)案是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維最好的教材。魯美君等［18］研究了案例式教學(xué)法在中醫(yī)經(jīng)典課程臨床思維培養(yǎng)中的應(yīng)用，提出案例式教學(xué)本身是將學(xué)生定位為一名臨床醫(yī)生。這種說法是對的，要讓學(xué)生具有臨床思維，首先就要讓他進入醫(yī)生這個角色。吳雁等［19］認(rèn)為中醫(yī)案例分析是研究生的臨床實踐，在培養(yǎng)實用型人才的實踐教學(xué)過程中將發(fā)揮較為重要的作用。筆者認(rèn)為作為臨床專業(yè)的研究生，如果不具備很好的臨床思維素養(yǎng)，很難設(shè)計出有益于臨床發(fā)展的科研方案，也很難取得有價值的成果。在當(dāng)前計算機技術(shù)如此發(fā)達的時代，我們需要借助它來克服現(xiàn)實的局限，幫助我們解決困難。王立娟等［20］研究了以臨床案例為載體的中醫(yī)臨床思維模擬訓(xùn)練平臺的構(gòu)建與實施，通過人機對話與病例進行互動交流。此外，從目前可見的文獻來看，采用以醫(yī)案作為素材探討中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的方法，已經(jīng)成為大家的共識。如吳同玉等［21］探討了實例式教學(xué)的中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)問題，認(rèn)為這種方式拉近了理論與臨床的距離，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣。孫麗霞等［22］提出醫(yī)案教學(xué)是啟發(fā)臨床思維的捷徑，而學(xué)習(xí)醫(yī)案是獲得中醫(yī)臨床思維的有效途徑。李紅［23］提出采用典型案例教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維和團結(jié)協(xié)作精神，有助于教學(xué)相長。王勝等［24］提出培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維，中醫(yī)醫(yī)案案例式教學(xué)是有效的途徑。

綜上所述，近10年來，在中醫(yī)臨床思維以及案例教學(xué)的理論、實踐方面有較多的研究，取得的成果很豐富。在中醫(yī)藥發(fā)展迎來“天時、地利、人和”大好條件的同時，我們也看到了目前“中醫(yī)思維弱化、中醫(yī)學(xué)術(shù)異化、中醫(yī)技術(shù)退化、中醫(yī)評價西化”的現(xiàn)象非常突出，中醫(yī)臨床原創(chuàng)思維內(nèi)涵不清、日益弱化的問題較為嚴(yán)重。這是2017 年4 月以“中醫(yī)臨床原創(chuàng)思維的科學(xué)內(nèi)涵及應(yīng)用”為主題的第594 次香山科學(xué)會議上專家們提出來的。在這個會議上，來自國內(nèi)的38位專家圍繞著中醫(yī)臨床原創(chuàng)思維內(nèi)涵、現(xiàn)狀與問題、意義以及如何養(yǎng)成等專題展開了熱烈討論，專家們認(rèn)為，中醫(yī)臨床原創(chuàng)思維是保持和提高中醫(yī)藥臨床療效優(yōu)勢的關(guān)鍵，是中醫(yī)藥傳承發(fā)展和應(yīng)用的基石。但是，整體社會文化環(huán)境的影響、中醫(yī)藥教育以及醫(yī)教研相關(guān)管理機制與評價體系偏離等因素，導(dǎo)致中醫(yī)臨床原創(chuàng)思維存在很多問題亟待解決。筆者認(rèn)為，臨床案例既然是醫(yī)家臨床實踐的客觀記載，它能把抽象的中醫(yī)思維方法原理和具體的臨床實例相結(jié)合，用于臨床教學(xué)是非常適合的?；谝陨险J(rèn)識，筆者認(rèn)為借助古今臨床案例來設(shè)計一種教學(xué)模式，系統(tǒng)講授歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗，讓學(xué)生能在一個個活生生的案例中體會不同流派不同特色的臨床思維方法，更好地理解、掌握和運用前人的實踐經(jīng)驗，這對于培養(yǎng)和提升本科生以及研究生的綜合素養(yǎng)和臨床能力，具有重要的現(xiàn)實意義。