以中心靜脈導(dǎo)管輔助胃腔充氣后CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)

黃志成,張 帥,鄭 君,楊 磊,張?zhí)K雅,吳佳妮,王 冰

(1.吉林省腫瘤醫(yī)院放射線(xiàn)科,2.放療科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

食管癌是繼胃癌之后的第二大消化系統(tǒng)腫瘤[1],約70%食管癌患者確診時(shí)處于中晚期,失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)[2],且多存在哽噎、進(jìn)食困難,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳而影響治療效果,嚴(yán)重時(shí)甚至中斷治療。當(dāng)常規(guī)鼻飼營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿(mǎn)足長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),為提供足夠營(yíng)養(yǎng),有必要進(jìn)行胃部造瘺[3]。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食患者,CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)為建立營(yíng)養(yǎng)通路的常用方式之一,其營(yíng)養(yǎng)支持效果可等同于經(jīng)口進(jìn)食[4];但對(duì)于部分下咽及食管病變患者因難以置入胃管或因置入胃管可能造成瘤體大出血等原因無(wú)法經(jīng)胃腔充氣,給實(shí)施CT引導(dǎo)下胃造瘺帶來(lái)很大困難。本研究觀察對(duì)無(wú)法經(jīng)口插管胃腔充氣患者予以中心靜脈導(dǎo)管輔助胃腔充氣后實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年11月—2022年11月26例于吉林省腫瘤醫(yī)院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)患者,男17例、女9例,年齡40～75歲、平均(57.3±9.8)歲,體質(zhì)量指數(shù)15.59～22.02 kg/m2、平均(18.79±2.45)kg/m2;其中食管癌21例、下咽癌5例,臨床分期Ⅲ期6例、Ⅳ期20例,病理類(lèi)型均為鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn):①下咽、食管腫瘤導(dǎo)致食管完全梗阻,無(wú)法經(jīng)口置入胃管;②下咽、食管腫瘤破潰,置入胃管易引起嚴(yán)重瘤體出血。排除標(biāo)準(zhǔn):①CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺禁忌證;②胃部穿刺造瘺區(qū)存在腫瘤及炎性病變。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),治療前患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16排大孔徑螺旋CT機(jī)為胃造瘺術(shù)引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥、雙臂自然置于身體兩側(cè),頭先進(jìn),于平靜呼吸下屏氣掃描;管電壓120 kV,管電流285～350 mAs,層厚5 mm,層間距5 mm,螺距1.375∶1,轉(zhuǎn)速27.5 mm/rot,重建矩陣512×512。

術(shù)前12 h給予充分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持;術(shù)前30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿。首先以中心靜脈導(dǎo)管(直徑1.80 mm,CS-24301-E,USA Arrow International LLC)介導(dǎo)行經(jīng)皮穿刺胃充氣(圖1),于穿刺點(diǎn)(劍突下3～5 cm,偏左2～3 cm,胃裸區(qū))注射1%利多卡因5 ml進(jìn)行局部麻醉,按預(yù)先設(shè)計(jì)方案,以中心靜脈導(dǎo)管套件配備的套管穿刺針?lè)植竭M(jìn)針并刺入胃腔,經(jīng)套管針注入生理鹽水與對(duì)比劑(碘普羅胺,300 mgI/ml)混合液(3 ml對(duì)比劑溶于20 ml生理鹽水),經(jīng)CT掃描確認(rèn)套管針位于胃腔后抽出針芯,引入導(dǎo)絲(直徑0.81 mm)后拔出套管針,沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器,對(duì)胃部穿刺孔道進(jìn)行擴(kuò)張;之后拔出擴(kuò)張器,沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入胃腔,并注入生理鹽水與對(duì)比劑混合液,經(jīng)CT掃描確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管位于胃腔,同時(shí)確定胃造瘺穿刺點(diǎn)及穿刺路線(xiàn),沿中心靜脈導(dǎo)管注入600 ml空氣,至胃腔充分充盈至胃壁緊貼腹壁,使用胃造瘺套件(PEG15-Ⅱ,Create Medic株式會(huì)社)中腹壁-胃壁縫合器縫合腹壁與胃壁并固定;以胃造瘺套件中的專(zhuān)用穿刺針經(jīng)皮刺入胃腔,拔出穿刺針,穿刺針道留有可撕脫保護(hù)外殼,沿可撕脫保護(hù)外殼插入胃造瘺管,于胃造瘺管前段水囊注入5 ml生理鹽水進(jìn)行提拉,使水囊緊貼于胃內(nèi)壁,下壓卡盤(pán)緊貼于皮膚,固定胃造瘺管并壓迫止血。即刻復(fù)查CT掃描,觀察有無(wú)胃內(nèi)及穿刺路徑出血等并發(fā)癥。見(jiàn)圖1。

圖1 患者男,60歲,食管癌(Ⅳ期),食管中段完全梗阻(梗阻段長(zhǎng)3.5 cm) 腹部軸位CT圖示以中心靜脈導(dǎo)管套件內(nèi)的套管針經(jīng)皮刺入胃腔(A);沿套管針置入導(dǎo)絲后(B),沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入胃腔(C);中心靜脈導(dǎo)管于胃體充氣過(guò)程中始終位于胃腔內(nèi)(D);于胃體充盈后行胃造瘺術(shù)(E)并造瘺成功(F)

2 結(jié)果

對(duì)26例患者以中心靜脈導(dǎo)管套件輔助胃腔充氣后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間15～45 min,平均(22.39±4.63)min。CT掃描8～12次,平均(10.22±3.30)次。術(shù)中均未見(jiàn)異常;術(shù)后2例(2/26,7.69%)于胃造瘺穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)生輕度皮下血腫,無(wú)需特殊處理。術(shù)后24 h均經(jīng)胃管給予流食,48 h常規(guī)給予食糜。

3 討論

對(duì)于各種原因致無(wú)法經(jīng)口獲得營(yíng)養(yǎng)的患者,通常采用建立營(yíng)養(yǎng)通路的方法予以支持,包括以靜脈注射營(yíng)養(yǎng)液為主要方式的腸外營(yíng)養(yǎng)和以置鼻飼管和胃造瘺為主要方式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[5-8]。相比腸外營(yíng)養(yǎng),人體可經(jīng)過(guò)正常消化、吸收路徑而從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中獲得更加豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)于胃腸道功能正常患者,更推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維持胃腸道黏膜解剖和生理功能完整性,對(duì)保護(hù)胃腸道黏膜屏障具有重要意義,且有助于預(yù)防胃腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素異位、降低腸源性感染發(fā)生率[9],更適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要包括兩種方式:一是通過(guò)鼻飼管進(jìn)行短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),二是通過(guò)胃造瘺方式進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、可更換造瘺管等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)逐漸代替了傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)[10];其影像學(xué)引導(dǎo)方式包括內(nèi)鏡、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及CT等。無(wú)論采用何種引導(dǎo)方式,實(shí)施經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的前提均為以置入胃管或其他方式向胃內(nèi)注入氣體,充盈胃腔直至胃壁緊貼腹壁。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口插管進(jìn)行胃內(nèi)充氣實(shí)施胃造瘺術(shù)患者, 臨床通常以21G穿刺針經(jīng)體表直接穿刺胃體并注入空氣至胃腔充分充盈[11],但效果常不理想:患者平臥且胃內(nèi)無(wú)充盈物時(shí),胃前、后壁多緊貼而無(wú)分隔,此時(shí)穿刺過(guò)淺可致胃膨脹過(guò)程中脫針,穿刺過(guò)深則將致穿透對(duì)側(cè)胃壁或損傷周?chē)M織和器官。

本研究對(duì)充氣方法加以改良,采用套管針穿刺后,置入中心靜脈導(dǎo)管予胃腔充氣。中心靜脈導(dǎo)管為軟管,可在胃腔充氣、擴(kuò)張過(guò)程中隨胃腔移動(dòng),且長(zhǎng)達(dá)20 cm,不會(huì)從胃腔中脫落,可保證充氣的安全性和連續(xù)性。本組對(duì)26例無(wú)法經(jīng)口插管胃腔充氣的下咽癌或食管癌患者均采用中心靜脈導(dǎo)管成功向胃腔充氣并完成CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù),且術(shù)中未見(jiàn)明顯并發(fā)癥或不良反應(yīng),僅2例術(shù)后出現(xiàn)胃造瘺穿刺點(diǎn)周?chē)p度皮下血腫,無(wú)需特殊處理。本研究所用方法擴(kuò)大了CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)的適應(yīng)范圍,使部分原本存在相對(duì)禁忌證患者能夠經(jīng)由胃造瘺術(shù)而獲得營(yíng)養(yǎng)支持;其不足之處在于操作時(shí)間有所延長(zhǎng)、CT掃描次數(shù)有所增加,且胃腔在未充盈狀態(tài)下易在外力作用下移動(dòng),而胃外壁漿膜層質(zhì)韌,使用套管針穿刺時(shí),需掌握穿刺速度及深度,以提高穿刺成功率及安全性。此外,由于中心靜脈導(dǎo)管直徑(1.80 mm)大于導(dǎo)絲直徑(0.81 mm),置入前應(yīng)以擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張胃壁穿刺道,以便順利經(jīng)導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入胃腔。

綜上所述,對(duì)于無(wú)法經(jīng)口插管胃腔充氣患者,可采用中心靜脈導(dǎo)管套件輔助胃腔充氣后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。但本研究樣本量有限,有待積累更多病例后進(jìn)一步觀察。