張美霞,龐慧,趙改梅

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院,呼和浩特 010059;2鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系,內(nèi)蒙古自治區(qū) 鄂爾多斯 017010;3鄂爾多斯市中心醫(yī)院感染控制科,內(nèi)蒙古自治區(qū) 鄂爾多斯 017000)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出2019年全球因慢性病致死占總死亡人數(shù)比例約為73.6%,較2000年增長12.8%,我國則高達(dá)88.5%,防控工作仍面臨巨大的挑戰(zhàn)[1]。慢性病患者能否進(jìn)行良好的自我管理是預(yù)防控制慢性病的關(guān)鍵[2],其先決條件是良好的自我效能[3]。慢性病患者自我效能越高,自我管理能力越好,對(duì)健康結(jié)果則會(huì)產(chǎn)生越積極的影響[4]。因此,準(zhǔn)確測評(píng)慢性病管理自我效能,制定針對(duì)性的對(duì)策,對(duì)提高慢性病患者自我管理水平非常重要。目前,國內(nèi)外對(duì)于慢性病管理自我效能評(píng)估工具研究繁多,本文對(duì)其類型、測評(píng)指標(biāo)、信效度結(jié)果和影響因素進(jìn)行綜述,比較分析當(dāng)前測評(píng)工具的優(yōu)缺點(diǎn)及待關(guān)注的問題,旨在為相關(guān)領(lǐng)域研究人員合理選擇、運(yùn)用及開發(fā)慢性病管理自我效能評(píng)估工具提供借鑒。

1 慢性病管理自我效能感概念及意義

美國心理學(xué)家Albert Bandura在20世紀(jì)70年代提出自我效能的概念,是指個(gè)體利用所擁有的技能應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)的總體性自信程度,他認(rèn)為自我效能可通過影響連續(xù)的思維過程和動(dòng)機(jī)狀態(tài)發(fā)揮個(gè)體主觀能動(dòng)作用,進(jìn)而影響個(gè)體在活動(dòng)中是否努力以及在活動(dòng)中面臨困難、挫折、失敗時(shí)的持久力和耐力[5]。慢性病管理自我效能是指一個(gè)人對(duì)自己在各種情況下成功完成與自己健康相關(guān)的特定任務(wù)或行為能力的信心[6]。自我效能是患者自我報(bào)告結(jié)局的一個(gè)重要的中介變量,是決定患者能否采取積極行動(dòng)的主要因素[7]。有研究表明,自我效能是慢性病患者在健康行為能力、康復(fù)訓(xùn)練能力和生活質(zhì)量的一個(gè)預(yù)測因子[8]。

2 慢性病管理自我效能現(xiàn)狀

Gruber-Baldini等[9]在美國1087例慢性病患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)管理的自我效能較好,但情緒管理和社會(huì)互動(dòng)管理的自我效能較差。Agnieszka等[10]在新型冠狀病毒感染疫情背景下,對(duì)207例住院慢性病女性患者進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示,該人群的自我效能較高者占51.9%,自我效能中等者占35.5%,自我效能較低者占12.6%,總體上患者的自我效能處于中等偏上的水平。

我國學(xué)者袁婷等[11]指出安徽省老年慢性病患者自我效能偏低。王亞麗[12]研究結(jié)果顯示,山東省老年多重慢性病患者一般自我效能感較低。陳蘆蘆等[13]調(diào)查顯示,農(nóng)村社區(qū)老年慢性病患者的自我效能處于中等水平。有橫斷面調(diào)查顯示,老年慢性病患者的自我效能水平不佳,農(nóng)村地區(qū)低于城市地區(qū)[14]。

3 慢性病管理自我效能感測評(píng)工具

目前,常見的慢性病管理自我效能測評(píng)工具根據(jù)測量人群覆蓋面分為普適性量表和專業(yè)性量表。

3.1 普適性量表

普適性量表包括一般自我效能感量表、慢性病管理自我效能感量表和患者報(bào)告結(jié)局測量系統(tǒng)(the patient-reported outcomes measurement information system, PROMIS)慢性病管理自我效能感量表。

3.1.1 一般自我效能感量表 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)由德國Schwarzer等[15]編制,王才康等[16]2001年翻譯修訂形成中文版共10個(gè)條目,并采用4等級(jí)評(píng)分,1～4分代表“完全不正確”到“完全正確”,總分10～40分,分?jǐn)?shù)越高,代表自我效能水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.870～0.957。該量表的優(yōu)勢在于面向人群廣泛,評(píng)分方法簡便,容易被評(píng)估對(duì)象接受,已在多項(xiàng)研究中被證實(shí)具有良好的信效度;其不足在于評(píng)價(jià)慢性病管理自我效能方面缺乏針對(duì)性。

3.1.2 慢性病管理自我效能感量表 慢性病管理自我效能感量表(self-efficacy to manage chronic disease scale, SEMCD)由美國斯坦福大學(xué)患者教育中心最初研制[17],Lorig等[18]將初始36個(gè)項(xiàng)目的慢性病自我效能量表(chronic disease self-efficacy scale,CDSES)簡化為6個(gè)條目版本,因此又被稱為self-efficacy for managing chronic disease 6-item scale (SEMCD6)。本文采用“SEMCD”來表示短表。該量表主要針對(duì)患者最近處理問題包括克服疲勞、疼痛管理、情緒管理、癥狀管理、活動(dòng)管理和用藥管理的信心程度,其中1～4項(xiàng)反映癥狀管理自我效能,5～6項(xiàng)反映疾病共性管理自我效能,采用11等級(jí)評(píng)分,每項(xiàng)1～10分,表示從“完全沒有信心”到“完全有信心”。量表總分為6個(gè)項(xiàng)目的平均分,≤4.0分為低水平,4.0～7.9分為中水平,≥8.0分為高水平。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.95,內(nèi)部一致性較好。該量表已在多個(gè)國家多個(gè)民族人群中驗(yàn)證其具有良好的信度和效度,目前尚無正式漢化發(fā)表的中文版及科學(xué)驗(yàn)證的效度數(shù)據(jù)的相關(guān)報(bào)道,進(jìn)而限制了該量表在國內(nèi)的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3.1.3 PROMIS慢性病管理自我效能感量表 PROMIS慢性病管理自我效能感量表(PROMIS self-efficacy for managing chronic disease,PROMIS-SE)是遵循基于患者報(bào)告結(jié)果測量信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的PROMIS指南開發(fā)的,量表領(lǐng)域包括日?；顒?dòng)管理(36條目)、服藥與治療管理(26條目)、情緒管理(28條目)、癥狀管理(27條目)及社會(huì)互動(dòng)管理(23條目)5個(gè)分量表全項(xiàng)140個(gè)條目[3],已開發(fā)8項(xiàng)和4項(xiàng)條目的短形式表單。初步驗(yàn)證5個(gè)PROMIS自我效能量表和短表的內(nèi)部一致性較高,Cronbach′s α為0.96～0.97,8項(xiàng)為0.90～0.95,4項(xiàng)為0.85～0.92。該量表編制過程科學(xué)規(guī)范,領(lǐng)域和條目內(nèi)容全面,我國學(xué)者趙丹[19]對(duì)該量表進(jìn)行漢化,通過認(rèn)知性訪談的文化調(diào)適后驗(yàn)證其5個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)和折半系數(shù)分別在0.972和0.927以上,并證實(shí)內(nèi)容效度好。但該量表?xiàng)l目數(shù)量多,會(huì)增加受試者的負(fù)擔(dān),不便于資料的收集,需要進(jìn)一步發(fā)展短形式量表。

3.2 專業(yè)性自我效能感量表

主要是針對(duì)特定的慢性病管理的自我效能感測評(píng)工具,如糖尿病管理自我效能感量表、關(guān)節(jié)炎自我管理效能感量表、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)自我效能感量表及癌癥患者自我管理效能量表等。

3.2.1 糖尿病管理自我效能感量表 該量表由Bijl等[20]在19世紀(jì)末研制,共有飲食管理、足部管理、醫(yī)療控制和運(yùn)動(dòng)管理4個(gè)維度20個(gè)條目。量表采用Likert 11級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)0～10分,總分為0～200分,分?jǐn)?shù)越高,提示患者的自我效能水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81。彭鑫等[21]對(duì)該量表進(jìn)行漢化,形成中文版糖尿病管理自我效能感量表(diabetes management self-efficacy scale, DMSES),并驗(yàn)證Cronbach′s α系數(shù)為0.93,證實(shí)效度良好。但量表缺乏干預(yù)措施對(duì)其作用敏感性的檢測數(shù)據(jù)報(bào)道,使其在自我管理評(píng)價(jià)中的應(yīng)用推廣受到限制。

3.2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我效能感量表 西英格蘭大學(xué)教授Hewlett等[22]2001年為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者專門編制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我效能感量表(rheumatoid arthritis self-efficacy scale,RASE),共計(jì)28個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)0～5分,得分系各條目得分總和,得分越高說明自我效能感越強(qiáng),量表的內(nèi)部一致性系數(shù)平均為0.90,靈敏度高,信效度良好[23]。我國學(xué)者孫垚[24]將該量表引進(jìn)國內(nèi)并進(jìn)行漢化,在某三甲醫(yī)院188例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中檢驗(yàn)其信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.901,被證實(shí)具有良好的效度。該量表已有簡化版(9個(gè)條目),但是信效度檢驗(yàn)論據(jù)尚不充分,在我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我效能感評(píng)價(jià)中的適用性亟待進(jìn)一步深入研究。

3.2.3 COPD自我效能量表 COPD自我效能量表(the COPD self-efficacy scale,CSES)由Wigal等[25]于19世紀(jì)末為評(píng)估COPD患者的自我效能而編制。香港學(xué)者Wong等[26]翻譯的中文版COPD自我效能量表(Chinese COPD self-efficacy scale,CCSES),包括情緒變化(7條目)、呼吸困難管理(11條目)、體力活動(dòng)(5條目)、環(huán)境與溫度(6條目)和安全行為(2條目)5個(gè)維度31個(gè)條目,量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)0～5分,分?jǐn)?shù)越高提示患者對(duì)呼吸困難管理的自我效能越高。經(jīng)驗(yàn)證,Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.96,內(nèi)容效度為0.74。CSES各維度的測評(píng)較符合客觀情況,但該量表僅涉及患者不同情緒下對(duì)呼吸困難單一癥狀的管理,在國內(nèi)缺乏大樣本多中心應(yīng)用數(shù)據(jù)的證據(jù),對(duì)其推廣發(fā)展具有一定的限制性。

3.2.4 乳腺癌幸存者自我效能感量表 該量表由Champion等[27]于2012年為測評(píng)乳腺癌幸存者感知管理相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量問題的信心而研制。量表共11個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)1～5分,總分55分,得分越高提示自我效能感越強(qiáng)。國內(nèi)學(xué)者Yuan等[28]通過科學(xué)漢化形成中文版乳腺癌幸存者自我效能感量表(breast cancer survivors self-efficacy scale,BCSES)并以英文發(fā)表,劉延錦等[29]引進(jìn)并漢化形成中文版BCSES。兩位學(xué)者分別在約600例和242例中國女性乳腺癌患者中開展了驗(yàn)證,其Cronbach′s α系數(shù)為0.880和0.912,重測信度為0.770和0.706,結(jié)果表明效度良好。該量表在國內(nèi)的使用得到了進(jìn)一步的推廣,但在BCSES評(píng)估自我效能感的精確臨界值上證據(jù)尚不足。

3.2.5 腦卒中自我效能量表 腦卒中自我效能量表(stroke self-efficacy questionnaire, SSEQ)于2008年由Jones等[30]學(xué)者針對(duì)腦卒中幸存者日常功能活動(dòng)和自我管理的自我效能感研發(fā),共計(jì)2個(gè)維度13個(gè)條目,采用Likert 11級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)0～10分,總分0～130分,得分越高表示腦卒中患者具有更強(qiáng)的自我效能,Cronbach′s α系數(shù)為0.90,具有良好的重測信度和效度。Lo等[31]于2016年將該量表引入香港形成中文版腦卒中自我效能量表(Chinese stroke self-efficacy questionnaire, SSEQ-C),并在香港某社區(qū)143例社區(qū)腦卒中幸存者中檢驗(yàn)證實(shí)Cronbach′s α系數(shù)為0.92,且被區(qū)分為“面對(duì)新的挑戰(zhàn)”(7條目)和“參與活動(dòng)與鍛煉”(6條目)兩個(gè)因素,其Cronbach′s α系數(shù)分別為0.88和0.87。該量表在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用,但在中國腦卒中幸存者中SSEQ-C的雙因素模型的有效性仍需進(jìn)一步被證實(shí)。

3.3 慢性病管理自我效能感測評(píng)工具的比較

3.3.1 總體情況的比較 隨著慢性病管理自我效能測評(píng)工具的發(fā)展,呈現(xiàn)出種類多、專科化、特異性的特征。從評(píng)估內(nèi)容上來看,普適性量表覆蓋面廣,涉及慢性病領(lǐng)域癥狀、飲食、活動(dòng)、用藥、情緒及社交等各個(gè)方面[3,18],而GSES[16]主要針對(duì)普通人群,缺少針對(duì)慢性病特殊性的評(píng)估;專業(yè)性量表則側(cè)重于測評(píng)疾病的主要癥狀,除慢性病共性問題外,DMSES側(cè)重于“足部管理”評(píng)估,RASE[23]側(cè)重于“疼痛管理”評(píng)估,CSES[25]側(cè)重于評(píng)估“呼吸困難癥狀管理”,BCSES[29]側(cè)重于“生活質(zhì)量”評(píng)估,SSEQ[30]側(cè)重于“功能鍛煉”評(píng)估。從評(píng)估適用性來看,普適性量表適用人群廣,通用性強(qiáng);專業(yè)性量表針對(duì)特定慢性病人群,精準(zhǔn)性好。從心理測量學(xué)方面看,大部分源量表均被驗(yàn)證具有良好的信效度并得到發(fā)展和推廣,被引進(jìn)國內(nèi)后在一定范圍內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)信效度良好,但普適性量表PROMIS-SE[3]條目數(shù)多,不便于推廣使用,亟待發(fā)展短形式量表;SEMCD[18]則未見正式發(fā)表的漢化版及在多病種人群中效度檢驗(yàn)的有關(guān)報(bào)道。

3.3.2 應(yīng)用情況的比較 從應(yīng)用上來看,目前我國慢性病管理自我效能評(píng)估的相關(guān)研究中普適性量表應(yīng)用更多,如GSES和SEMCD,其開發(fā)較早,信效度良好,但SEMCD在我國應(yīng)用中存在不規(guī)范性,有待于科學(xué)的進(jìn)行漢化及在多中心、多病種人群中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。因?qū)I(yè)性量表在國內(nèi)引進(jìn)、應(yīng)用的時(shí)間較晚,且局限于單中心小樣本進(jìn)行驗(yàn)證,如RASE、CSES需要進(jìn)一步在多中心大樣本數(shù)據(jù)中驗(yàn)證其適用性和有效性。本研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)專業(yè)性量表主要應(yīng)用在調(diào)查研究中,尚缺乏干預(yù)性研究的應(yīng)用效果,如DMSES、BCSES等。此外,SSEQ-C的雙因素模型的有效性需要進(jìn)一步被驗(yàn)證。

4 小 結(jié)

綜上,近年來,國內(nèi)外學(xué)者對(duì)慢性病管理自我效能關(guān)注度愈來愈廣泛,且普遍認(rèn)可其在慢性病管理中的價(jià)值,測評(píng)工具也得到了迅速發(fā)展。國外研究起步早,研究已深入到機(jī)制及干預(yù)措施。國內(nèi)研究處于起步階段,測評(píng)工具主要為國外量表的漢化和驗(yàn)證,其適用性和有效性還有待進(jìn)一步進(jìn)行大數(shù)據(jù)、多區(qū)域綜合分析驗(yàn)證。在臨床護(hù)理實(shí)踐中,研究者除了需要首選具有良好信效度的測評(píng)工具,還需考量評(píng)估對(duì)象的?？铺攸c(diǎn),優(yōu)先選用?？菩栽u(píng)估工具。對(duì)于?？菩栽u(píng)估工具,國內(nèi)缺乏自行編制的量表,未來建議可以結(jié)合我國社會(huì)文化背景和?？坡圆∪后w的特點(diǎn)編制?？菩詼y評(píng)工具。