段景宜 劉靜 查玉航 楊巧露 何海洋 馬亞男 高海英

隨著我國城鄉(xiāng)醫(yī)療改革服務(wù)不斷向前推進,基層醫(yī)療機構(gòu)在慢性病病人群體中的作用不可或缺,其職能也從過去單純的提供醫(yī)療服務(wù)管理模式,轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的提供全人口連續(xù)的健康管理模式,但仍很難滿足現(xiàn)行醫(yī)療改革服務(wù)的需要,尤其是AD等疾病病人健康管理與醫(yī)防脫節(jié)問題明顯。盡管AD的發(fā)病機制有一定的研究進展,但目前仍缺乏有效的治療手段。其中,醫(yī)防融合模式成為AD防治的重要途徑。醫(yī)防融合模式旨在將傳統(tǒng)的醫(yī)療手段與預防措施相結(jié)合,采用綜合性、多層次、全方位的防治策略,提高AD防治效果。盡管醫(yī)防融合模式仍處于研究和探索階段,但它為AD的預防和治療提供了一種新的方法,這有望在未來幫助更多的病人。

1 基層慢性病醫(yī)防融合模式研究

1.1 國內(nèi)外醫(yī)防融合模式研究現(xiàn)狀

1.1.1 國外研究現(xiàn)狀：目前,國外對慢性病“醫(yī)防融合”模式尚未明確提法,但在慢性病預防保健體系的構(gòu)建上已趨于成熟［1］?！罢稀蹦Ｊ揭彩菄饴圆〉闹饕芯績?nèi)容,國外學者通過深入探索和研究,提出了慢性病防治的一系列理論和實踐,防控經(jīng)驗較為豐富,大大滿足了慢性病病人特別是AD病人的防治需求。

現(xiàn)今,整合醫(yī)療在國際上還沒有統(tǒng)一和明確的界定,歐洲學者Leutz［2］將“整合”定義為使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其他健康相關(guān)的分支服務(wù)系統(tǒng)相聯(lián)系,從而提高服務(wù)質(zhì)量,促進健康產(chǎn)出。美國學者則認為“整合”是向特殊病人及群體提供連續(xù)、協(xié)同的一體化服務(wù),并承擔其健康狀況的責任。美國在基層慢性病醫(yī)防融合方面運用較早［3］,其醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)逐漸實現(xiàn)了醫(yī)防融合,即將基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)通過項目和活動進行連接,提高整體效率和成效,并提高人群健康水平［4］。英國的慢性病防治模式則以社區(qū)為基礎(chǔ),推行了一系列基于社區(qū)的醫(yī)防融合實踐。例如,英國的“社區(qū)團隊模式”致力于將醫(yī)療服務(wù)與社會服務(wù)相結(jié)合,通過提供定制化的健康計劃,全面管理病人的健康狀況［5］。該模式可以顯著降低病人的住院率和病愈時間。在澳大利亞,基層慢性病醫(yī)防融合模式是以慢性病護理團隊為核心,整合了醫(yī)療、社會服務(wù)和衛(wèi)生教育等多種資源,為病人提供全面的慢性病管理服務(wù)［6］。新加坡則是以慢性病護理團隊為核心,整合了醫(yī)療、社會服務(wù)和衛(wèi)生教育等多種資源,為病人提供全面的慢性病管理服務(wù)［7］。該模式可以提高病人的健康知識和自我管理能力,促進醫(yī)療資源的合理利用,并降低了病人的再入院率。從這些國家的整合經(jīng)驗來看,基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合一般是以服務(wù)內(nèi)容的整合為核心,而提升公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和立足于具體的社區(qū)健康問題是促進整合的兩個重要途徑?？偟膩碚f,基層慢性病醫(yī)防融合模式已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要方向之一,在國外已經(jīng)有很多實踐和研究。

1.1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀：國內(nèi)基層慢性病防控面臨著很多挑戰(zhàn),如醫(yī)療資源不足、居民健康知識薄弱、病人依從性差等［8］。因此,推行基層慢性病醫(yī)防融合成為當前國內(nèi)的研究熱點,以下是一些相關(guān)研究現(xiàn)狀：(1)理論基礎(chǔ)研究：基于文獻綜述和實證研究,總結(jié)醫(yī)防融合的理論模式、實施路徑和效果評價指標等,構(gòu)建了一些相關(guān)理論模型。按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》［9］要求,先后印發(fā)慢性病等疾病分級診療技術(shù)方案,積極推進醫(yī)防融合建設(shè),落實各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位,推進慢性病防、治、康、管整體融合發(fā)展。(2)實例研究：我國從各個方面對醫(yī)防融合的實際效果進行了探究,不斷探索適合國情的醫(yī)防融合新模式,并在各試點地區(qū)逐漸開展,不斷完善,效果顯著。以深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院為例,該醫(yī)院在2017年開始試點基層慢性病醫(yī)防融合模式［10］。該模式的實施涉及到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)生和病人,建立起一套由醫(yī)療機構(gòu)主導、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)生為輔助的慢性病防控體系,以協(xié)同診療、健康管理、康復指導等為主要手段,通過病人管理系統(tǒng),對病人進行全程跟蹤和管理,提高了病人的健康水平和生活質(zhì)量。(3)政策支持研究：近年來,基層慢性病醫(yī)防融合模式得到了國家政策的大力支持,其研究也逐漸得到了重視和深入探討。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》［11］提出,未來5～10年要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防治能力建設(shè),提高慢性病管理水平?？偟膩碚f,基層慢性病醫(yī)防融合模式是一個重要的醫(yī)療改革方向。未來,還需要進一步深入研究,探索醫(yī)防融合最佳的實踐模式和機制。

1.2 醫(yī)防融合在AD中的優(yōu)勢

1.2.1 醫(yī)防融合重視高危人群AD的發(fā)生與發(fā)展：在醫(yī)防融合一體化模式下,全科醫(yī)生緊密跟蹤高危病人,包括有家庭暴露病史和家族遺傳病史的病人。當他們出現(xiàn)記憶障礙、視覺空間障礙、人格障礙及睡眠問題時,全科醫(yī)生通過耐心細致的觀察與檢查,能提高AD病人的檢查率。當對管轄居民個性或人格特點有一定的認識水平后,全科醫(yī)生很容易及時發(fā)現(xiàn)某些異常情況,包括行為、情緒、精神、心理、人格、精神和意識等的改變。同時,通過簡易量表檢查,實現(xiàn)AD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷。目前使用的量表主要有MoCA和MMSE。

1.2.2 醫(yī)防融合在AD早期診斷中發(fā)揮作用：國內(nèi)針對AD的常規(guī)檢測工作較少;部分專科醫(yī)生僅僅利用簡單臨床表現(xiàn)如記憶力減退來確定AD,忽略判斷力、行動能力和思維過程等表現(xiàn),各種關(guān)于AD檢測工具的利用率較少,容易造成AD的誤診與漏診。通過醫(yī)防深度融合可以增強居民對AD的警惕性,普及健康知識;醫(yī)防融合的著力點主要在社區(qū)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生同社區(qū)居民聯(lián)系時間和場地相對方便,能夠?qū)ι鐓^(qū)居民進行連續(xù)性的觀察與照顧,盡早發(fā)現(xiàn)AD高危人群,為高危個體開展AD早期檢測創(chuàng)造了時間條件和優(yōu)勢［12］。

1.2.3 醫(yī)防融合模式有利于在社區(qū)進行AD的健康教育：有研究表明,多方面因素影響AD診斷的準確性和時限性,其中包括病人對AD相關(guān)醫(yī)學知識的了解深度［13］。由于AD發(fā)病時多為老年人,當出現(xiàn)早期AD癥狀時,多數(shù)人會歸因為身體機能的自然衰退而不重視,從而錯過最佳就診時機。因此,提高居民對AD相關(guān)知識的認識對于AD的早防早治十分重要。定期對居民進行形式多樣的健康教育,包括開展科普小講堂、影像資料循環(huán)播放、發(fā)放宣傳單、科普演講等方式,以AD的早期表現(xiàn)、臨床特點、疾病預后等為主要信息,對社會上的AD病人和高危人群家庭開展健康教育,把AD的早防早治落到實處。

2 醫(yī)防融合研究及實踐中存在的問題

2.1 醫(yī)防融合實施處于摸索階段 目前,關(guān)于慢性病醫(yī)防融合的共識和指南主要有以下幾個方面：(1)國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》［11］中提出了慢性病醫(yī)防融合的概念和理論,并明確了在慢性病防治中醫(yī)療和預防的重要性和互補性。(2)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球行動計劃》［14］中,將慢性病醫(yī)防融合作為一個重要策略,提出了整合預防和治療的方法,以提高病人的健康狀況和生活質(zhì)量。(3)美國疾病控制與預防中心提出了“公共衛(wèi)生六步法”［15］,其中包括慢性病醫(yī)防融合的概念和方法,以促進醫(yī)療和預防措施的整合和協(xié)作。雖然慢性病醫(yī)防融合已經(jīng)得到了一定的共識和指南的支持,但就目前研究結(jié)果看來,對于AD醫(yī)防融合的定義、實質(zhì)、內(nèi)容等基本問題的研究還呈碎片化,目前只對醫(yī)防融合內(nèi)容與融合機制的具體范疇展開了研究,還未形成專家與研究者之間的廣泛共識。醫(yī)防結(jié)合與醫(yī)防融合不同,醫(yī)防結(jié)合是指醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的相互融合,具體可細分到業(yè)務(wù)合作、組織協(xié)作、人才協(xié)同等方面［16］。而醫(yī)防融合是指醫(yī)院服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的融合,即二者融合為一,交叉滲透,強調(diào)醫(yī)院與公共衛(wèi)生在業(yè)務(wù)流程中的融合與高效銜接。因為沒有相應理論研究和實踐,醫(yī)防融合具體方案、實施過程還缺乏系統(tǒng)的理論指導,醫(yī)防融合模式尚處于摸索階段。

2.2 醫(yī)防機構(gòu)溝通不暢 在基層醫(yī)院建設(shè)中,基層醫(yī)院與基礎(chǔ)公衛(wèi)之間的機構(gòu)設(shè)置、職責劃分上存在壁壘,沒有實現(xiàn)統(tǒng)一安排,使得基礎(chǔ)公衛(wèi)與基層醫(yī)院在AD的防治中不配搭,缺少有效溝通,影響AD醫(yī)防一體化建設(shè)。在AD的日常防治管理中,基層醫(yī)院的管理單位與基層公衛(wèi)工作管理單位間未能進行資源共享,依然處于各自管理狀態(tài)。我們需要制定醫(yī)防協(xié)同管理制度,建立“防治結(jié)合”合作平臺,形成資源通、信息通、人才通和監(jiān)管共同制約的合作機制。資源共享、信息共享是重中之重。在互聯(lián)網(wǎng)平臺進行信息共享,需要資金投入以及互聯(lián)網(wǎng)公司技術(shù)支持。打破信息壁壘,有利于醫(yī)防融合建設(shè)。

2.3 醫(yī)防融合實踐模式需要政策支持 AD醫(yī)防融合實施的方式與途徑目前還沒有明確的政策規(guī)劃,限制了慢性病醫(yī)防融合的推廣和實施。需要建立有效的評估和監(jiān)測體系,以評估AD防治的效果和對策的有效性?，F(xiàn)階段,AD醫(yī)防融合重點仍是在基層衛(wèi)生機構(gòu),以AD管理工作為重點。不論是家庭醫(yī)生簽約方式,還是醫(yī)防融合一體化醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方式,都需要醫(yī)生和疾控中心介入,更需要政府各部門的協(xié)調(diào)與配合。所以,醫(yī)防融合需要進行“頂層設(shè)計”,相輔相成。

3 AD的醫(yī)防融合管理模式構(gòu)建

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門擔負著維系公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)健康服務(wù)的重要職責,全科醫(yī)生需要變被動為主動,積極投入到社區(qū)對AD的健康服務(wù)管理工作之中,擔負起更多全科醫(yī)生職責,更好地利用以下幾點提升AD的診療效果,做好新醫(yī)改下社區(qū)主體角色。

3.1 持續(xù)關(guān)注管轄居民執(zhí)行能力及認知功能 執(zhí)行能力不足是AD的臨床表現(xiàn)之一,具體表現(xiàn)為記憶、注意力控制、認知靈活性、計劃與推理能力等方面的障礙,另外還有部分認知困難［17］。社區(qū)通過醫(yī)防融合模式可將老年AD病人按照不同疾病發(fā)展階段有效開展認知功能培訓;由淺入深地實施智力開發(fā)培訓,以提高病人思考和記憶水平。體育鍛煉對老年病人的整體健康意識具有一定保障功能［18］。對于已經(jīng)確診AD的病人家庭進行指導,讓AD病人及家庭之間建立長期信任。告知病人和家人注意事項以避免不良情況的出現(xiàn);督促病人定期隨診,及時調(diào)整治療計劃。此外,要求病人學會運用助行器,以備不時之需。

3.2 給予AD病人心理支持與社會支持 AD病人的個人生活、社會交往能力顯著下降。在不同階段,AD病人會伴發(fā)精神癥狀,使得AD病情迅速發(fā)展。國外資料指出,35%～85%的AD病人伴有精神癥狀［19］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),AD病人的精神問題患病率約為88.6%,其中情緒淡漠患病率為41.7%,易激惹和夜間活動的患病率則分別為41.1%和36.0%［20］。精神問題是AD病情發(fā)展中不能忽略的問題之一。所以,對有幻覺、妄想、抑郁、焦慮,特別是淡漠的病人,應及時重視并幫助病人疏導及治療;在醫(yī)防融合模式的踐行下,社區(qū)醫(yī)生不僅可以給予語言撫慰,也可以采取暗示和誘導等方法轉(zhuǎn)移其注意力。

3.3 AD智能化基層管理 隨著互聯(lián)網(wǎng)智能化技術(shù)與醫(yī)防融合方式的日益完善,國內(nèi)外各大醫(yī)院已經(jīng)掌握了完善的現(xiàn)代信息、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)。Kim等［21］運用遠程醫(yī)療,通過家庭錄像觀察,并對照護者提供及時反饋,提高病人安全系數(shù),加強其照護技能。Chvez等［22］使用Alzheed移動應用程序,能夠及時有效地發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測病人的相關(guān)癥狀,以及與疾病進展相關(guān)的行為模式,以此來發(fā)現(xiàn)和預測病人的危機。張玉萍等［23］的研究發(fā)現(xiàn),對AD病人使用定時全自動控制電熱毯、起居紅外反應燈后,AD病人的意外發(fā)生率明顯降低,日常生活能力大大提高。通過運用這些信息技術(shù),借助社區(qū)的醫(yī)療管理優(yōu)勢,融合人工智能,為AD病人和照護者搭建互聯(lián)網(wǎng)幫助系統(tǒng),使AD病人可以隨時隨地獲得社區(qū)家庭醫(yī)生指導及遠程監(jiān)督,改善AD病人生活質(zhì)量,延緩疾病進展。

3.4 打造AD基層防治體系 以政府干預為依據(jù)、以醫(yī)生干預為導向、以社會干預為重點、以醫(yī)院干預為補充,進一步凸顯社會治理與醫(yī)防融合的關(guān)鍵地位。以社區(qū)為單位形成完備的防治單元,為AD病人提供社區(qū)食堂、生活用品購買、物品清洗等照護服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院做到急慢分治、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診。財政方面則需要增加社區(qū)投入,包括社區(qū)康復設(shè)施建設(shè)、居民生活環(huán)境改善、食品安全以及社區(qū)醫(yī)生待遇提高,這些都將有利于AD基層防治體系的構(gòu)建。

綜上所述,醫(yī)防融合模式下,預防、醫(yī)療、康復融為一體,全科醫(yī)生充分發(fā)揮“守門人”作用,讓AD病人得到持續(xù)、全程、全方位照顧與管理;尤其是為AD病人的早期治療和干預贏得時間,使得AD病人病情得到有效控制,進一步減輕家庭和社區(qū)的照顧壓力。