陳修保，徐 飛，尹 曦，趙 鑫，陳維達(dá)，崔 興，陳澤濤△

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

再生障礙性貧血是一種以骨髓造血功能衰竭為病理特點(diǎn)的血液系統(tǒng)疾病，常以貧血、出血、感染為主要臨床表現(xiàn)，其中慢性再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱慢性再障）占絕大部分（81.08%）［1-2］。慢性再障病程長(zhǎng)，感染、出血、貧血等危重癥狀相對(duì)較輕，屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“髓勞”“血證”等范疇。中醫(yī)藥治療慢性再障歷史悠久，療效顯著，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用極為廣泛。

陳澤濤教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，師從著名中西醫(yī)結(jié)合血液病專家顧振東教授，是中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)虛證與老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)候任主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤血液專業(yè)委員會(huì)、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。他從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤血液病及老年病的臨床、科研、教學(xué)工作四十余載，尤其在慢性再生障礙性貧血、白血病治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。陳澤濤教授認(rèn)為，慢性再障以虛為本，病程日久，瘀毒叢生，應(yīng)從虛瘀毒論治，采用補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、兼以解毒的治法治療慢性再障，臨床取得良好療效。筆者跟師學(xué)習(xí)期間，得陳澤濤教授指點(diǎn)教誨，現(xiàn)將其從虛、瘀、毒論治慢性再生障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

慢性再障的發(fā)病多因先天稟賦不足，腎氣虧虛，腎精不足，骨髓空虛，血化無(wú)源；素體虛弱，飲食失宜，勞倦過(guò)度，傷及脾胃，中焦運(yùn)化失司，氣血化生不足；素體正氣不足，加之邪毒侵襲，機(jī)體御邪無(wú)力，為有害物質(zhì)及理化因素所傷，損精耗氣所致［3］。慢性再障以全血細(xì)胞減少為特點(diǎn)，常表現(xiàn)為面色爪甲蒼白無(wú)華，神疲倦怠乏力，遇勞加重，頭暈眼花，心悸氣短，活動(dòng)后明顯，舌淡脈虛弱等虛狀，疾病日久還可出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、自汗盜汗、皮下瘀斑瘀點(diǎn)、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲等。

慢性再障是由骨髓造血功能衰竭引起的，臨床以氣血虧虛癥狀為主要表現(xiàn)，中醫(yī)病機(jī)以虛為主［4］，精、氣、血虧虛貫穿疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，病變部位在骨髓，病變臟腑主要責(zé)之于腎、脾［5-6］，尤其以腎虛為要，亦與心、肝等臟腑相關(guān)。瘀、毒是其發(fā)病的重要致病因素。

1.1 腎虛為慢性再障發(fā)病之根《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！保?］腎藏精，精生髓，髓可化血?！稄埵厢t(yī)通》載：“精不泄，歸精于肝，而化清血?！保?］腎精充盈，滋養(yǎng)肝臟，促進(jìn)血液生成，精足則血旺。精血同源，二者均由水谷精微化生，能夠相互資生充養(yǎng)。若先天稟賦不足，腎氣虧虛，藏精不足，髓海空虛，髓不化血，則血液生成不足。腎陰腎陽(yáng)為一身五臟陰陽(yáng)之本，腎精腎氣能濡養(yǎng)和資助脾精脾氣，促進(jìn)脾主運(yùn)化功能正常，使氣血生化有權(quán)［9-10］。腎藏精，腎與造血功能密切相關(guān)。慢性再障病程日久，腎虛癥狀比較明顯，可能出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟、面色黧黑、畏寒肢冷、脫發(fā)齒搖、氣短氣喘等癥狀［11］。

1.2 脾虛為慢性再障發(fā)病之源《靈樞經(jīng)》云：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”［12］脾主運(yùn)化，將飲食運(yùn)化為水谷精微。水谷精微是化生精、氣、血的原料，也是補(bǔ)養(yǎng)先天之精的重要物質(zhì)?！鹅`樞經(jīng)》載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！保?2］脾氣健運(yùn)，則飲食運(yùn)化有常，氣血化生充足，機(jī)體全身得以滋養(yǎng)。脾虛則運(yùn)化失司，將飲食運(yùn)化為水谷精微的功能減弱，氣血生化不足，四肢百骸不得濡養(yǎng)，表現(xiàn)為面色蒼白，倦怠乏力，舌淡脈弱。脾主統(tǒng)血，脾氣的固攝作用使血液循行脈中而不外溢。脾氣不振，則統(tǒng)血功能失司，容易出現(xiàn)皮膚、黏膜出血癥狀。脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，貯藏精氣之所。脾與腎先后天相互資生、相互促進(jìn)，與精、氣、血的生成密切相關(guān)，在慢性再障發(fā)病中占有重要地位［13］?！额愖C治裁》云：“凡虛損起于脾胃，勞瘵多起于腎經(jīng)?！保?4］肝主藏血，能保障血液正常貯藏與運(yùn)行；肝血與腎精來(lái)源于水谷精微，二者可以相互轉(zhuǎn)化；肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，能調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化水谷精微，促進(jìn)血液的生成與運(yùn)行。肝不藏血，容易出現(xiàn)出血失血；肝失疏泄，影響臟腑氣機(jī)，血液生成運(yùn)行失常。心為君主之官，主血脈，總司血液生成與運(yùn)行。心氣充沛，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，血液運(yùn)行正常，周流不息，營(yíng)養(yǎng)全身。

1.3 瘀、毒是慢性再障的關(guān)鍵致病因素瘀是慢性再障發(fā)展的病理產(chǎn)物，又是誘發(fā)加重疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素［15］。本病病機(jī)以虛為主，氣為血之帥，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，致使血液瘀滯脈絡(luò)；氣虛固攝無(wú)力，血溢脈外，離經(jīng)之血消散不及，久留為瘀；血虛則無(wú)以充養(yǎng)血脈，亦會(huì)影響血液通暢運(yùn)行，久而成瘀；瘀滯血脈，阻礙氣機(jī)，進(jìn)一步影響血液運(yùn)行，甚至引起出血；“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻滯，臟腑失于濡養(yǎng)而功能失司，勢(shì)必影響新血生成。慢性再障早期以氣血虧虛癥狀為主，疾病日久患者可出現(xiàn)面色晦暗、皮下瘀斑瘀點(diǎn)、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、脈沉細(xì)澀等瘀血內(nèi)阻的癥狀。慢性再障的發(fā)生發(fā)展與毒邪密切相關(guān)。首先，外界毒邪過(guò)盛，侵襲人體，傷及骨髓，耗損精氣，可直接影響血液生成；其次，“邪之所湊，其氣必虛”，機(jī)體虛弱，正氣不足，則難以抵御外邪侵襲，邪入體內(nèi)，久積生熱釀毒；久病情志不舒，氣機(jī)瘀滯，郁而生熱，毒邪叢生，亦可誘發(fā)或加重病情。慢性再障患者調(diào)攝失宜，感染邪毒，常表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、便秘、尿赤、神昏等邪毒內(nèi)盛的證候特征。

慢性再障病變部位在骨髓，病機(jī)以虛為主，精、氣、血虧虛貫穿疾病始終，病變臟腑主要涉及腎、脾，與肝、心等臟腑。腎虛為慢性再障發(fā)病之根，脾虛為發(fā)病之源。瘀和毒是慢性再障重要的致病因素，也是其發(fā)生發(fā)展的病理產(chǎn)物。

2 論治特點(diǎn)

2.1 補(bǔ)虛以治本“血家屬虛勞門，未有不議補(bǔ)虛也?！甭栽僬匣静C(jī)以虛為主，虛則補(bǔ)之，補(bǔ)虛扶正為基本治療大法，以補(bǔ)益脾腎為主。《血證論》提出：“當(dāng)補(bǔ)脾者十之三四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五六。”［16］2.1.1 補(bǔ)腎生髓化血 腎藏精，主身之骨髓，腎精充盛，骨髓生化有源，氣血得以化生。在“腎主骨生髓”理論指導(dǎo)下，通過(guò)補(bǔ)益腎臟、填精益髓，使得腎氣充沛、腎精充盈、骨髓充足，則血液化生有源［17-18］。治以補(bǔ)腎益髓方加減，藥物組成：熟地黃、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、菟絲子、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、牡丹皮。陽(yáng)虛明顯者，重用補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、續(xù)斷、杜仲以溫腎助陽(yáng)，陽(yáng)虛甚者，酌加肉桂、制附子。陰虛較重者，酌加熟地黃、女貞子、旱蓮草、枸杞子、黃精、山萸肉以滋陰補(bǔ)腎。兼有氣虛者，加黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓以健脾益氣。“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！保?9］在調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)時(shí)，遵循“陰陽(yáng)互根”之理，滋陰不忘助陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)不忘益陰，使用藥物互佐互助，陰陽(yáng)互補(bǔ)互促，相生相長(zhǎng)［20］。慢性再障發(fā)病初期主要責(zé)之于陰精不足，治療以滋陰補(bǔ)腎為主。疾病日久，陽(yáng)氣漸損，則陰當(dāng)陽(yáng)并補(bǔ)。疾病嚴(yán)重時(shí)腎陽(yáng)虛衰，以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主。臨證當(dāng)擅用阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品，以填補(bǔ)真陰、補(bǔ)腎益髓，使用時(shí)必佐以少量砂仁行氣和胃，防止滋膩礙胃。

2.1.2 補(bǔ)脾助運(yùn)生血 慢性再障發(fā)病即以氣血不足證等脾虛癥狀為先。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，飲食化為精微，充養(yǎng)氣血［21］。補(bǔ)脾治療以益氣養(yǎng)血方加減，藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、白芍、當(dāng)歸、龍眼肉、阿膠、仙鶴草、枳殼、大棗、甘草。偏于氣虛者，重用黨參、太子參、黃芪、炒山藥、炒白術(shù)、仙鶴草、茯苓等以益氣健脾；偏于血虛者，重用當(dāng)歸、白芍、熟地黃、阿膠、龍眼肉以養(yǎng)血滋陰。用藥時(shí)補(bǔ)氣藥與補(bǔ)血藥應(yīng)相互配合：氣為血之帥，補(bǔ)血宜先補(bǔ)氣，氣生則血生；血為氣之母，補(bǔ)氣宜養(yǎng)血，血充可涵氣。補(bǔ)脾時(shí)還應(yīng)注意調(diào)理脾胃氣機(jī)，常用砂仁、木香、陳皮、山楂、厚樸等藥物行氣健脾和胃，可防止滋膩藥物礙胃之弊。病程日久，慢性再障患者多有情志不暢、肝氣不舒之象，甚者木旺乘土，克伐脾胃，影響氣血生成。臨床實(shí)踐證明，疏肝養(yǎng)肝亦能起到較好的作用［22］，可選用佛手、綠萼梅、柴胡、郁金、梔子等藥物舒達(dá)肝氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。

2.2 祛瘀以生新慢性再障病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)成瘀，反復(fù)出血留滯經(jīng)脈，亦可形成瘀血。瘀血阻滯經(jīng)脈，血液運(yùn)行受阻，臟腑功能失司，影響新血形成［23-24］。瘀血不去，新血不生，亟需活血化瘀，方可通絡(luò)生新。治以祛瘀生新方加減，藥物組成：桃仁、紅花、熟地黃、白芍、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤、三七粉、黃芪、白術(shù)、甘草。慢性再障以虛為本，且有出血風(fēng)險(xiǎn)，故使用活血化瘀藥時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意“補(bǔ)虛而不忘瘀，化瘀而不傷正”。藥物藥性選擇以緩和為主，常用雞血藤、三七粉、當(dāng)歸、丹參、茜草、川芎、益母草之類活血養(yǎng)血。當(dāng)歸既可活血又可補(bǔ)血，茜草、三七粉既可化瘀又可止血，臨床應(yīng)用效果顯著，但當(dāng)慎用莪術(shù)、水蛭、山甲等破血藥物。臨床無(wú)明顯瘀血征象者亦可適當(dāng)配伍活血化瘀藥物，可起到通絡(luò)養(yǎng)髓、促進(jìn)新血生成的作用。

2.3 扶正兼以清毒慢性再障以虛為本，正虛易戀邪；正氣不足，則抵御無(wú)力，邪毒溫毒易侵，成為虛實(shí)錯(cuò)雜之證。治療以扶正祛邪并用，“扶正不忘祛邪，祛邪不忘傷正”。治以解毒扶正方加減：生地黃、牡丹皮、赤芍、知母、地骨皮、青蒿、鱉甲、玄參、大黃、蒲公英、重樓、小薊、白花蛇舌草、黨參、當(dāng)歸、茜草、甘草。熱毒明顯者，酌加金銀花、蒲公英、連翹、黃連、梔子等以清泄熱毒；陰虛熱擾者，酌加水牛角、牡丹皮、生地黃、茜草、知母、白茅根以滋陰涼血退熱。慢性再障患者體質(zhì)虛弱，容易出現(xiàn)口腔、外陰感染，陳澤濤教授主張用解毒方（黃連30 g、黃芩30 g、黃柏30 g、梔子15 g）漱口或外洗。臨床研究表明，解毒藥物可調(diào)節(jié)慢性再障患者機(jī)體免疫功能，改善骨髓造血功能［25-26］。汗血同源互化。本病患者正氣不足，多有血虛，即使感染外邪出現(xiàn)表證，發(fā)汗解表藥物亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可選用防風(fēng)、荊芥、薄荷、桑葉等平和之藥，還可配伍補(bǔ)益之品，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪同用，以顧護(hù)正氣。

2.4 治未病以防復(fù)慢性再障病程長(zhǎng)，中醫(yī)藥治療效果明顯，但患者病情依然容易反復(fù)。應(yīng)時(shí)宜叮囑患者，病情穩(wěn)定時(shí)也應(yīng)注意調(diào)攝，調(diào)暢情志，飲食適宜，適當(dāng)鍛煉身體，以培養(yǎng)正氣；適時(shí)增添衣物，防止虛邪賊風(fēng)侵?jǐn)_，避免接觸有毒有害物質(zhì)，防止正氣受損；患者體質(zhì)虛弱，感邪之初，即應(yīng)及時(shí)就診，防止疾病進(jìn)一步加重［27-28］。玉屏風(fēng)散原方主治“腠理不固，易于感冒”，有益氣固表、斂陰扶正之效，且味甜芬芳，可經(jīng)常飲之。

3 典型病例

案潘某，女，69 歲，2018 年10 月8 日初診。主訴：全身乏力3 個(gè)月，加重伴口唇蒼白1 周?，F(xiàn)病史：患者3 月前因全身乏力、面色萎黃就診于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，行實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓穿刺活檢，被診斷為慢性再生障礙性貧血，服用環(huán)孢素、康力龍等藥物治療，貧血好轉(zhuǎn)。近1 周患者全身乏力加重，伴口唇蒼白、面色萎黃、行走不穩(wěn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身乏力，步態(tài)不穩(wěn)，腰膝酸軟無(wú)力，頭暈，口唇蒼白，面色萎黃，雙下肢肌膚甲錯(cuò)，納呆，嗜睡，大便稀不成形，小便可，刷牙時(shí)牙齦出血，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。輔助檢查：白細(xì)胞：2.59×109/L，紅細(xì)胞2.47×1012/L，血紅蛋白58 g/L，血小板57×109/L。中醫(yī)診斷為虛勞（脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)），西醫(yī)診斷為慢性再生障礙性貧血。治法：健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。藥物組成：黃芪45 g，炒白術(shù)18 g，茯苓30 g，黨參24 g，補(bǔ)骨脂18 g，山萸肉12 g，熟地黃24 g，菟絲子12 g，阿膠（烊化）11 g，仙鶴草30 g，當(dāng)歸9 g，雞血藤30 g，旱蓮草12 g，女貞子12 g，炒山藥24 g，砂仁6 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。西藥常規(guī)服用。

2018 年10 月15 日二診：患者自訴受涼后咳嗽、咳痰，乏力較前好轉(zhuǎn)，面色偏黃，食欲好轉(zhuǎn)，大便仍不成形。處方：一診方加荊芥9 g、蒲公英9 g，改熟地黃為18 g。繼服7劑。

2018 年10 月22 日三診：患者自訴外感已愈，自覺(jué)后背部發(fā)涼，腰膝無(wú)力，活動(dòng)后明顯，納眠可，大便好轉(zhuǎn)。輔助檢查：白細(xì)胞：2.62×109/L，紅細(xì)胞2.27×1012/L，血紅蛋白69 g/L，血小板66×109/L。一診方加肉桂6 g、鹿角膠（烊化）6 g、焦山楂12 g，改黃芪為30 g。繼服14劑。

2018 年11 月5 日四診：患者自訴稍覺(jué)乏力，病情基本穩(wěn)定，輔助檢查：白細(xì)胞：2.93×109/L，紅細(xì)胞3.19×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板75×109/L。處方：在三診方基礎(chǔ)上改黃芪為45 g。繼服14劑。

2019 年1 月14 日五診：患者自訴一般情況穩(wěn)定，活動(dòng)后乏力，厭食油膩，大便時(shí)干時(shí)稀，期間自行從便民門診抄方（四診方）取藥14劑煎服。輔助檢查：白細(xì)胞：3.16×109/L，紅細(xì)胞3.07×1012/L，血紅蛋白89 g/L，血小板86×109/L。處方：四診方加炒麥芽9 g、炒芡實(shí)24 g、佛手9 g、郁金12 g。14劑，水煎分服。

2019 年5 月6 日六診：患者自訴病情基本穩(wěn)定，偶有頭暈、乏力，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查：白細(xì)胞：3.87×109/L，紅細(xì)胞3.20×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板94×109/L。效不更方，繼用五診方，劑量均加倍，14劑，制水丸，長(zhǎng)期服用。

2019 年10 月11 日：1 年期隨訪，患者生活自理，常服玉屏風(fēng)散，病情穩(wěn)定。

按中醫(yī)藥治療慢性再障優(yōu)勢(shì)明顯，臨床診療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，明辨相關(guān)之臟腑，析別邪正之偏頗，區(qū)分虛、瘀、毒之輕重，急則從標(biāo)，緩則求本，標(biāo)本兼顧，辨證施治，靈活采用健脾、補(bǔ)腎、益氣、養(yǎng)血、化瘀、解毒之法，使得正虛得補(bǔ)、瘀滯得通、蘊(yùn)毒得解，則諸癥得愈，虛勞得復(fù)。