陳科新,林曉華,杜艷茹,李艷青,祝佩芹△

(1.行唐縣人民醫(yī)院,石家莊 050600;2.河北省中醫(yī)院,石家莊 050011)

子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變。隨著宮頸癌發(fā)病率上升,早期治療CIN在阻斷宮頸癌發(fā)生起到了非常重要的作用。目前CIN的診斷主要通過靠宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學[1],病理分型為低級別鱗狀上皮內瘤變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高級別鱗狀上皮內瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。西醫(yī)對于CIN多采用局部破壞性治療(如冷凍、電灼、電切、激光等)或錐切,但存在過度治療和治療不徹底等情況[2-3],且術后存在宮頸粘連、宮頸機能不全等問題[4],因此探索安全有效的非手術方法和減少術后并發(fā)癥的方法顯得尤為必要。中藥被證實可多個靶點、多個環(huán)節(jié)、多種途徑阻斷和逆轉宮頸癌的發(fā)生,減少術后并發(fā)癥[5],中醫(yī)應加強對CIN病因病機的認識,以更好地運用中藥,解除患者病痛。

CIN在中醫(yī)古籍中無具體記載,可歸于中醫(yī)“帶下病”“交感出血”“癥瘕”的范疇。郭志強教授認為本病是正氣內虛,濕熱毒瘀蘊結而成[6],陳施夢等[7]認為本病因臟腑失調,內生外感濕邪所致,通過現(xiàn)代中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)SIL多為濕熱證型[8-9],濁毒致病論是現(xiàn)代創(chuàng)新型病機理論,為許多癌前病變提供了新思路。近年來有學者對濁毒與宮頸人乳頭瘤狀病毒(human papilloma virus,HPV)感染進行探討[10],但無濁毒致病論與CIN病因病機及治療的論述,濁毒致病與濕熱為病在癥狀上相似,濁毒是一種具有穢濁、黏滯、膠著特性的毒邪[11],致病具有濁之纏綿、穢滯,易襲陰位和毒之頑固、峻烈、動氣破血兩種特性,濁毒初起局限于宮頸,濁與毒會相滋相助,濁毒久蘊出現(xiàn)“濁化-濁變-毒害”的變化[12],入絡淫于帶、沖、任三脈,使得帶脈失約、沖任失調,從而引發(fā)帶下、崩漏、癥瘕、不孕、癌毒等病。故本文將濁毒致病論作為CIN病因病機加以闡述,以期為中醫(yī)治療CINL提供一定幫助。

1 對濁毒致病論的認識

古代醫(yī)家將自然環(huán)境中對人體有害的物質認為為“濁”?！鹅`樞·逆順肥瘦》中以“血濁”,表示病邪或病理產物[13]84。后世醫(yī)家通過不斷臨床總結提出了“濁邪”,最早見于《金匱要略》,言“清邪居上,濁邪居下”[14],認為其具有趨下、沉重、稠厚的特性。許筱穎等[15]認為,濁為邪氣,雖與濕同類,但重于濕,積濕成濁,故“濁”性黏滯,易滯脈結絡,塞阻氣機,致病常纏綿難愈?！吨T病源候論》提到“毒者,是鬼毒之氣”[16],其性暴烈,致病兇險、難治。國醫(yī)大師李佃貴及團隊通過多年的臨床經驗在基于中醫(yī)古籍中對“濁”和“毒”的描述結合現(xiàn)代人的疾病譜總結提出了濁毒致病論,近年來濁毒致病的廣泛性、復雜性、難治性得到了中醫(yī)界的認同,指導了許多現(xiàn)代疾病的治療[17-18]。濁毒具有“濁”和“毒”兩種病邪特性,在致病動態(tài)演變過程中,濁和毒互滋互助、互為因果是病情不斷進展、惡化的重要因素。毛宇湘[19]將濁毒致病特點概括為壅結脈絡、耗氣傷血,阻礙氣機、膠滯難祛,化積成形、敗壞臟腑。濁毒作為致病因素,可對人體的經絡、陰陽、氣血、臟腑造成損害,長期積聚人體又可成為危害較甚的病理產物。濁毒在多種慢性病、疑難病、癌前病變的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了關鍵作用,運用化濁解毒法得到了較好療效[20-21],這也為濁毒致病論的發(fā)展提供了實踐支撐。

2 濁毒內蘊、帶脈失約、沖任失調是子宮頸上皮內瘤變病變之機

子宮頸上皮內瘤變早期臨床表現(xiàn)不明顯,恩師祝佩芹及團隊通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),陰道鏡下宮頸局部辨證能更早反映濁毒變化。吳冬梅等[22]研究發(fā)現(xiàn)宮頸病變患者的宮頸陰道鏡像與中醫(yī)證候關系密切,認為其可作為中醫(yī)辨證依據。婦人由于房室所傷、勞逸失常、情志不舒或飲食不節(jié)等,導致機體正氣不足,外邪乘虛而入,內化生成濁毒,濁毒客于胞門,帶脈不固,加之脾腎之氣不足,氣不足則無法化生經水,反生帶病,又因帶脈橫生通于任脈,濁毒之邪由帶脈傳入任脈,《素問·骨空論篇》言“任脈為病,男子內結七疝,女子帶下瘕聚”,濁毒邪氣又隨任脈所化之精入腎,使得相火妄動,相火助濁毒擾沖脈,沖脈為之逆亂,可見腹中刺痛、脅支滿煩、女子絕孕。濁毒久擾胞宮,宮頸作為胞宮之戶牖,首受其害,濁化宮頸,擾其開合,損其形狀,濁化不僅表現(xiàn)在帶下異常,纏綿難愈,形成帶病,宮頸局部的濁化之象則更為明確,借助現(xiàn)代宮頸篩查技術,使得這種肉眼不可見的濁化得以證實,其表現(xiàn)為宮頸細胞HPV感染持續(xù)陽性。濁化的下一步為濁變,濁變易生風動血、夾痰夾瘀,這則在宮頸的陰道鏡像上尤為明顯,濁變的宮頸細胞在醋酸染色時會變濁白或牡蠣白,且消退緩慢,這可歸類為中醫(yī)的“痰”,宮頸表面可見點狀血管、環(huán)狀血管、糜爛樣增生,這在中醫(yī)中可認為是“瘀”。濁毒、痰、瘀入絡循于帶、沖、任三脈,使得帶脈失約,沖任失調,臨床見血性白帶、同房后出血、崩漏、癥瘕、不孕等。由此認為濁毒內蘊、帶脈失約、沖任失調為CIN的病因病機。

2.1 濁毒內蘊與低級別鱗狀上皮內瘤變

LISL往往在體檢時發(fā)現(xiàn),患者臨床表現(xiàn)不明顯,甚者“無證可辨”,中醫(yī)認為“有諸內必行諸外”,對濁毒的診斷多從舌苔、脈象、排泄物、現(xiàn)代病理入手[14]。濁毒病邪初侵入正常機體時,濁毒之邪尚未完全成形,量少勢微,而人體元氣充盈,正強于邪,相爭不會產生劇烈的機體反應,但隨著濁毒成形,濁毒相互蘊結,濁會在毒幫助下進一步深化,使穢濁之物生成增多,正氣既要化濁排濁,又要對抗?jié)岫具M一步入侵,表現(xiàn)為正虛邪盛,此時多表現(xiàn)為帶下量多,色黃濁,氣味較腥,舌色淡紅,口中黏膩,邊有齒痕,苔白滑或黃膩,脈滑數(shù)。陰道鏡檢查見宮頸醋酸白不透明、不對稱、沿鱗-柱狀交接部呈灶性分布,可見細點狀血管、鑲嵌血管,碘染色呈斑駁,黃棕樣,病理多為LSIL。臨床癥狀和陰道鏡像均體現(xiàn)了濁毒穢濁不凈之狀,帶脈受其擾,固攝不牢,沖任受其害,無力化氣血為經水,反生帶下,表現(xiàn)為濁重毒輕的特點,此期濁毒已開始濁變,若能及時截斷濁毒變化,給濁毒以出路,促進正氣復原,則機體康健。

2.2 濁毒內蘊與高級別鱗狀上皮內瘤變

LSIL持續(xù)時間的長短與諸多因素有關,現(xiàn)代醫(yī)學認為HPV病毒的持續(xù)感染和多重感染,促進了LSIL向HSIL的進展,外來毒邪的持續(xù)作用,加重了濁毒的灼熱峻烈之性,促進濁毒的濁變毒化,增強濁毒的侵襲性,使得宮頸細胞異常增殖,促使病變向宮腔、宮旁組織侵襲。宮頸開合失司,胞宮受濁毒襲擾,帶脈失約,沖任虛損,濁毒則化積成聚,毀壞胞宮,則見崩漏、癥瘕、不孕等病,表現(xiàn)為正弱邪強。臨床表現(xiàn)帶下量多,色青黃不分,多質稠氣腥,或同房后出血,或小腹痛,小便澀痛,大便干結。舌紅或紅絳,舌上有燥刺,苔厚膩,色黃或深黃,脈象沉滑或弦澀。陰道鏡下見宮頸糜爛樣改變,醋酸染色后,呈濁白色或牡蠣白,可見粗大的點狀、鑲嵌血管,似蜂巢樣,且間距較大,碘染色局部呈芥末黃色,病理多為HSIL,陰道鏡像較體征更能體現(xiàn)濁毒的峻烈膠著之勢。此期多為濁毒并重,濁毒已經濁變,化積化聚,深入沖任二脈,“沖任二脈損傷,經漏經年不痊”,表現(xiàn)為陰道淋漓出血。故此期多采用內外合治,《靈樞·玉版》曰“故其已成膿血者,其唯砭石鈹鋒之所取也”[13]118-119,陶清[23]認為砭石是中國最早的外科手術刀,砭石雖已失傳,可用現(xiàn)代的手術刀、利普刀將已成積之癌毒切除,合以中藥內治以隱匿殘留之濁毒,扶正調護。

3 化濁解毒、通補奇經為宮頸上皮內瘤變治療原則

濁毒之治當以化濁解毒法為要,使?jié)峄眷?氣行血暢,痰消火散,積除郁解,恢復臟腑生理特性。臨床中應隨癥靈活運用,主要圍繞清除已成濁毒、截斷濁毒變化兩方面,用藥方面以辛開苦降、淡滲利濕、芳香化濁、蟲類攻毒等藥為主。宋代陳自明在《婦人大全良方》言“故婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致”,奠定了沖任學說在婦科病中的重要作用。葉天士提出以通補奇經之法治療各科疑難雜癥,在其《臨癥指南醫(yī)案》中多用苦辛、芳香之藥通補奇經以治療婦科病。后世醫(yī)家也認為奇經八脈直接參與女性經、帶、胎、產、乳的生理過程,與其病理的產生也密切相關,臨床上也多用通補奇經法治療婦科病[24-25]。此外韓冰認為奇經循行之處病可從奇經治、久病可從奇經治、頑疾可從奇經治[26]。恩師祝佩芹認為本病由濁毒導致,病位在胞宮,與奇經中帶、沖、任三脈關系密切,對比發(fā)現(xiàn)化濁解毒法與通補奇經法在用藥上較為相似。故創(chuàng)新性地將化濁解毒、通補奇經作為CIN治療原則,奇經專藥可引化濁解毒之藥直達病所,以清除濁毒,通補兼施使補不助邪,通而不滯,在截斷濁毒變化方面效果頗佳,可有效阻止CIN的進一步發(fā)展。臨癥以自擬化濁解毒調奇湯為基礎方,方中茯苓、薏苡仁健脾益氣,利水滲濕以化濁;蒼術健脾燥濕化濁;黃柏清熱化濁解毒,共為君藥。白術健脾化濁,補帶脈之氣;當歸補氣養(yǎng)血,固沖補帶;鱉甲滋陰填精,養(yǎng)血止血,補通任脈,共為臣藥。川牛膝活血通經,引濁毒下行;赤芍、牡丹皮涼血祛瘀止痛,清任脈之熱;莪術、三棱破血行氣,消癥止痛,兩藥芳香之性既能達竅走竄入絡,又可化濁解毒,活血消癥類中藥可通過多途徑改善血液高凝狀態(tài)、抑制腫瘤血管生成,從而減緩腫瘤生長、抑制腫瘤轉移,有效抑制癌前病變的進一步發(fā)展[27];白花蛇舌草、半枝蓮清熱化濁解毒,現(xiàn)代藥理研究半枝蓮、白花蛇舌草藥對的活性成分可通過與凋亡靶點和周期蛋白對接,調控宮頸細胞凋亡,抑制細胞癌變[28];車前子清熱利小便,使?jié)岫居尚”闩懦?火麻仁潤腸通便,使?jié)岫緩拇蟊闩懦?共為佐藥。生甘草中的甘草甜素具有抗病毒、抑制腫瘤、消除炎癥、保護神經等作用[29],臨床應用廣泛,又可調和諸藥,故為使藥。通補奇經以截斷濁毒變化,通利二便給濁毒以出路,濁毒祛則子門安,子門安則胞宮健,胞宮健則奇經通,奇經通則臟腑安,臟腑安則神清體健。

4 臨床驗案

患者,女,27歲,職員,未婚,有性生活3年,孕0。主因“白帶量多3天”于2019年10月7日初診。患者訴3天前同房后陰道分泌物增多,色黃,質膩,有異味,瘙癢,乏力,平素月經7～8/28～29天,經期小腹空痛,喜按,色淡紅,無血塊。末次月經(LMP):2019年9月22日,8天凈。納不規(guī)律,寐可,小便黃,大便黏膩,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。婦科檢查:已婚外陰,陰道暢,內可見中等量微黃分泌物,黏膜充血,宮頸尚光,子宮前位,正常大小,無壓痛,雙附件未及明顯異常。陰道分泌物示:清潔度Ⅲ,白細胞+++,線索細胞+,乳酸桿菌無。液基薄層細胞檢測(TCT)、HPV檢測結果待回報。診斷為:帶下病,予保婦康栓外用。

2019年10月17日二診,訴白帶較前減少,無異味,無瘙癢,面色無華,乏力,小便黃,大便黏膩,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。HPV檢測示39、58陽性,TCT示非典型鱗狀上皮細胞。陰道鏡示:宮頸可見點狀血管,宮頸3點、7點、11點醋白染色呈濁白色,褪色慢,碘染色稍淺。取以上3個點送病理。結果示:LSIL。中醫(yī)診斷:帶下病(濁重毒輕癥),西醫(yī)診斷:①LSIL ②HPV感染。治法化濁解毒,通補奇經。予化濁解毒調奇湯:茯苓20 g、蒼術16 g、黃柏10 g、薏苡仁25 g、白術20 g、當歸30 g、鱉甲15 g、川牛膝15 g、赤芍12 g、牡丹皮9 g、莪術6 g、三棱6 g、白花蛇舌草12 g、半枝蓮12 g、車前子12 g、火麻仁6 g、生甘草15 g。由河北省中醫(yī)院制劑室煎制,共400 mL,分2袋,早晚各1袋,飯前溫服。經期停藥,2個月為1療程,囑同房時用安全套。

2019年12月23日三診,患者訴白帶量少,色黃,質似涕,有異味,無瘙癢,偶有乏力,時有心煩,口干,LMP:2019年12月14日,6天凈,色紅。前次月經(PMP):2019年11月17日,6天凈,色淡紅。經期小腹仍有空痛,較前輕,納可,寐欠安,小便多,大便尚可,舌紅,苔黃,脈滑。復檢HPV陰性,TCT示上皮內瘤變。陰道鏡:宮頸3點醋白染色呈白色,褪色慢,碘染色著色稍淺。病理結果:LSIL。在原方基礎上加黨參12 g、梔子6 g、百合6 g。告知患者病情見好,堅持用藥,放松心情。余醫(yī)囑同上。

2020年3月18日四診,患者訴白帶不多,色白,質稍黏,無異味,無瘙癢,無乏力,LMP:2020年03月10日,5天凈,色紅,小腹有墜感。納寐可,二便調,舌淡紅,苔白滑,脈象稍弦。復檢HPV檢測、TCT均陰性,陰道鏡檢示宮頸醋白染色無異常,碘染色著色均勻。臨床治愈。在化濁解毒調奇方基礎上減去三棱、莪術、白花蛇舌草、半枝蓮,予14劑加以鞏固。3個月后電話回訪,訴無明顯不適,經期固定5天,經期小腹無墜感,囑定期復查。

按語:患者平素工作緊張,飲食不規(guī)律,濁毒趁虛內侵,聚于宮頸,擾其開合,損其形狀,濁毒久蘊傷及帶脈,癥見帶下異常,濁毒循帶脈,傳于沖任二脈,則見經期稍有淋漓之感、伴小腹空痛等癥狀。宮頸局部濁毒蘊結,經期稍長,伴小腹空痛,乃胞宮氣血不足之征,沖任失于濡潤,方中當歸用量較大,補氣養(yǎng)血以提帶脈,通補沖任。考慮患者沖任氣血較虛,活血力量太大易耗氣傷陰,故活血消癥解毒藥用量較小。二診時患者訴經期后兩天仍有淋漓之感,6天可凈,小腹仍有空痛,故加黨參以補氣升提?；颊咝乱姂n思多慮,予梔子、百合以清心除煩安神,并予心理疏導。三診時白帶稍黏,經水無淋漓之感,5天凈,小腹稍墜,復檢HPV、TCT均已轉陰,臨床治愈,久病初瘥,應稍加鞏固,故減去活血消癥解毒之藥,靈活調整余藥用量。三個月后回訪無異常,達到臨床治愈。通過化濁解毒、通補奇經,使?jié)岫眷?帶脈固,沖任安,胞宮健,神氣調。

5 結語

濁毒理論是現(xiàn)代中醫(yī)病因、病機的一大創(chuàng)新,為中醫(yī)治療現(xiàn)代人的疑難雜癥提供了新的診療思路與方法。CIN是婦科常見癌前病變、疑難病,由于其癥狀較為隱匿,為中醫(yī)辨證帶來一定困難,通過濁毒致病論與中醫(yī)婦科奇經八脈辨治相結合,將化濁解毒、通補奇經之法運用于濁重毒輕的LSIL和濁深毒重的HSIL術后調護,從而達到化解濁毒之流、截斷濁毒之勢、攻泄?jié)岫局?為中醫(yī)辨證CIN提供了新思路。但我們的陰道鏡像局部辨證僅停留在表象,未來可將宮頸在醋白染色、碘染色后的色度、范圍方面對濁毒加以量化研究,以豐富望宮頸辨證。不斷發(fā)展的濁毒理論派生了“濁毒-微環(huán)境”理論,未來也可將濁毒與陰道微生態(tài)加以系統(tǒng)研究,充實濁毒致病論,同時促進現(xiàn)代中醫(yī)婦產科的發(fā)展,以更好為人民服務。