張奕星,姜之炎

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200030)

徐小圃先生是近代滬上聲譽(yù)卓著的兒科名醫(yī),也是上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)之一徐氏兒科的創(chuàng)始人,后經(jīng)其子徐仲才先生等人繼承與整理,徐氏兒科思想得以傳承與發(fā)揚(yáng)。徐氏兒科長(zhǎng)于以《傷寒論》方治少小疾苦,認(rèn)為小兒以陽(yáng)氣為本,陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身動(dòng)力,病理狀態(tài)下又是抗病主力,“氣陽(yáng)不足”是徐氏兒科對(duì)小兒體質(zhì)特點(diǎn)的概括,小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,五臟六腑形態(tài)及功能均較稚弱,故易氣陽(yáng)不足、邪氣聚集而得病,在治療上顧護(hù)小兒“氣陽(yáng)不足”的特點(diǎn),注重溫陽(yáng)扶正,具體又分溫清、溫補(bǔ)、溫潤(rùn)、溫潛等治則,即從溫補(bǔ)、調(diào)和、通利氣陽(yáng)為著力點(diǎn),使患兒氣陽(yáng)能正常輸布、通達(dá)于全身,從而發(fā)揮其溫煦、衛(wèi)外、通調(diào)的作用,則疾病向愈。

小兒遺尿癥是兒科常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一,對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育及家庭生活治療均造成影響,長(zhǎng)期遺尿可引起嚴(yán)重的心理、行為問(wèn)題,若不給予治療,有0.5%～2%患兒遺尿癥狀將持續(xù)至成年期[1],不利于兒童健康心理和完整人格的形成[2]。西醫(yī)對(duì)遺尿的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方案均有較為系統(tǒng)的研究[3],在治療上多使用抗利尿激素如去氨加壓素、抗膽堿能藥物如奧昔布寧等,但臨床療效不穩(wěn)定,且停藥后容易復(fù)發(fā),而一些心理療法及物理療法又對(duì)專(zhuān)業(yè)人員要求較高,故難以推廣。中醫(yī)對(duì)小兒遺尿的辨治也有豐富經(jīng)驗(yàn),雖各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)及治療認(rèn)識(shí)各不相同,但總不離于腎之虛,以補(bǔ)腎固本為總則,分型治之[4]。徐氏兒科從“氣陽(yáng)不足”理論入手,以溫潛法治療小兒遺尿,有良好的臨床療效,現(xiàn)將其總結(jié)如下,以饗同道。

1 小兒遺尿的病機(jī)特點(diǎn)

遺尿在中醫(yī)學(xué)中又稱(chēng)為“遺溺”,最早見(jiàn)于《素問(wèn)·宣明五氣論篇》,“膀胱不約為遺溺”,說(shuō)明其病位在膀胱。膀胱為州都之官,津液之府,主氣化,尿液排泄與貯留均為膀胱氣化所司,但同時(shí)也賴(lài)于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)和腎氣的固攝。腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的基礎(chǔ),溫煦五臟六腑使其發(fā)揮正常的生理作用,特別是肺、脾、膀胱等共同參與水液代謝的臟腑,如《張氏醫(yī)通·遺尿》所言,“臥則陽(yáng)氣內(nèi)收,腎與膀胱之氣虛寒,不能約制,入睡中遺尿”[5]、《嚴(yán)氏濟(jì)生方·小便門(mén)》中也有記載“腎藏有寒,寒積膀胱,注于脬臟,小便頻數(shù)或遺尿而不禁”[6],故遺尿主要病機(jī)在于腎與膀胱虛寒導(dǎo)致膀胱不約、下元不固。腎陽(yáng)充沛,腎氣充足,腎固攝有權(quán),溫煦有度,則膀胱開(kāi)闔有節(jié),津液氣化有常;腎氣不足,腎陽(yáng)虧損,腎不能溫煦則水液不能溫化,腎不能閉藏則膀胱失約,發(fā)為遺尿[7]。小兒稚陰稚陽(yáng),腎臟常虛,腎之氣陽(yáng)處于幼稚狀態(tài),溫煦、氣化、固攝功能均不足,腎氣虧虛,下元虛寒的病理特點(diǎn)在小兒身上尤為明顯,故易造成膀胱氣化失約,不能制約水道而發(fā)生遺尿,在治療上相應(yīng)以溫補(bǔ)下元,固攝膀胱為主。

2 徐氏兒科“氣陽(yáng)不足”理論探究

2.1 氣陽(yáng)為小兒生命之基

中醫(yī)氣-元理論認(rèn)為氣是生命的本原,是物質(zhì)與功能的統(tǒng)一體,某些氣如營(yíng)氣是存在于脈道,周流于全身的精微物質(zhì),能化生血液,是物質(zhì)性的“氣”,某些氣如衛(wèi)氣指氣抵御外邪、開(kāi)合玄府的功能。氣是不斷運(yùn)動(dòng)的,這種運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為“氣化”。氣化的過(guò)程中又有陰化和陽(yáng)化之分,正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所言,“陽(yáng)化氣,陰成形”,陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣,陰?kù)o而凝,故成形,故氣化中陰化偏重形態(tài)變化,而陽(yáng)化偏重功能變化[8];再者,氣屬陽(yáng),氣和陽(yáng)在溫?zé)釋傩陨鲜怯蓾u至盛的關(guān)系,生理上氣盛則為陽(yáng),少火則生氣,病理上“氣有余便是火”,壯火則食氣,例如補(bǔ)陽(yáng)還五湯用大量黃芪補(bǔ)氣,取其氣充則陽(yáng)復(fù)之理,腎氣丸在大隊(duì)補(bǔ)陰藥中少用桂枝、附子,在于補(bǔ)充氣陽(yáng),鼓舞腎氣[9]。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽有“調(diào)暢元真,氣陽(yáng)主用”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[10],認(rèn)為氣陽(yáng)有生化、敷布、發(fā)動(dòng)的作用,能幫助機(jī)體糾偏,重新恢復(fù)穩(wěn)態(tài),即“調(diào)暢元真”。國(guó)醫(yī)大師顏德馨治療慢性虛衰性疾病,無(wú)論陰虛陽(yáng)虛,常加少量附子,其用意就在于“扭轉(zhuǎn)正邪關(guān)系”,小陽(yáng)助氣,氣機(jī)一轉(zhuǎn),其邪乃散[11]。說(shuō)明眾多醫(yī)家均認(rèn)可氣、陽(yáng)的關(guān)系并運(yùn)用于臨床,因此徐氏兒科所言“氣陽(yáng)”可以理解為氣化中陽(yáng)化作用,不是相對(duì)獨(dú)立的氣的功能和陽(yáng)的功能的結(jié)合,而是強(qiáng)調(diào)兩者的變化及相互之間的關(guān)系。

滬上名醫(yī)祝味菊先生的溫陽(yáng)思想對(duì)徐氏兒科影響頗深,祝老認(rèn)為“一切機(jī)能,皆屬陽(yáng)氣,損在形質(zhì),始曰陰虛”[12],所以陽(yáng)氣為人體主要的動(dòng)力來(lái)源。徐氏兒科將其思想進(jìn)一步發(fā)展,認(rèn)為陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身動(dòng)力,在病理狀態(tài)下又是抗病主力[13],而在兒科尤為重要。小兒體屬“純陽(yáng)”,說(shuō)明其具有生機(jī)勃勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn),但小兒的機(jī)體特點(diǎn)“肉脆,血少,氣弱”,屬于稚陰、稚陽(yáng),而不能認(rèn)為是絕非“陽(yáng)常有余,陰常不足”的“純陽(yáng)”,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·卷二》有曰“天主生物,地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣,而吾人之氣由陽(yáng)化之”,即人生之氣皆由陽(yáng)化而生,故徐氏兒科認(rèn)為氣陽(yáng)是小兒生命之基,對(duì)于小兒而言氣陽(yáng)的作用除了維持小兒的生命活動(dòng),還有維持小兒蓬勃的生長(zhǎng),主張治療小兒疾病時(shí)必須處處顧及陽(yáng)氣。

2.2 氣陽(yáng)根于小兒脾、腎

徐氏兒科在認(rèn)識(shí)和治療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的作用,陽(yáng)氣對(duì)于小兒既是全身動(dòng)力又是抗病主力,有維持生機(jī)、抵御外邪、促進(jìn)康復(fù)的能力,除此之外陽(yáng)氣影響一身之氣的生化與敷布,影響氣化過(guò)程中陽(yáng)化的程度,人體精氣經(jīng)陽(yáng)氣推動(dòng)運(yùn)行全身,濡養(yǎng)四肢百骸,包括陰血的生化、小兒臟腑形質(zhì)的變化都離不開(kāi)氣陽(yáng)的生發(fā),陽(yáng)為生生之本,其意便在此。腎為先天之本,脾為后天之本,陽(yáng)氣之用為“下基上茁”[14],故氣陽(yáng)根于小兒脾腎。

氣陽(yáng)之用,以溫腎助陽(yáng)為先。腎藏精,腎中精氣又分陰陽(yáng),稱(chēng)為元陰、元陽(yáng),是生命物質(zhì)化生的基礎(chǔ),腎精、腎氣、腎陽(yáng)雖概念各有不同,但又不能完全分開(kāi),它們都有推動(dòng)小兒生長(zhǎng)發(fā)育及臟腑功能發(fā)揮的作用,腎陽(yáng)更是小兒一身氣陽(yáng)之根基,腎之氣陽(yáng)又為一身陽(yáng)氣之根本,腎精充足,氣陽(yáng)充沛則五臟安和,生機(jī)勃勃,腎精虧虛,氣陽(yáng)不足,則機(jī)體功能失于溫煦推動(dòng),誘生疾病。需要說(shuō)明的是腎同樣是元陰之本,但孤陽(yáng)不生,孤陰不長(zhǎng),腎本為水火之臟,陰中有陽(yáng),陽(yáng)中有陽(yáng),互根互生,溫補(bǔ)腎中氣陽(yáng)不等同于“抑陰”,而是推動(dòng)腎精腎氣發(fā)揮作用,強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)既濟(jì)。氣陽(yáng)之用,又以調(diào)中助運(yùn)為主。脾胃位居中州,調(diào)衡上、下各臟,為氣血生化之源,元?dú)怆m來(lái)源于先天而藏于腎,但賴(lài)后天脾胃不斷滋養(yǎng)而充盛,小兒脾胃健旺,泉源不竭則氣陽(yáng)充盛,“四季脾旺不受邪”,胃虛弱,水谷不運(yùn)則氣血無(wú)以化生,陽(yáng)氣無(wú)從補(bǔ)給,導(dǎo)致氣陽(yáng)不足,故小兒疾病治療中應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃氣陽(yáng),使脾胃生發(fā)之氣充盛,疾病易愈。

2.3 “氣陽(yáng)不足”導(dǎo)致小兒遺尿發(fā)生

基于氣陽(yáng)的概念和功能,“氣陽(yáng)不足”不能簡(jiǎn)單地理解為氣虛和陽(yáng)虛同時(shí)存在,而是指氣化過(guò)程中陽(yáng)化不及或陽(yáng)化作用衰弱[8]。氣陽(yáng)不足,首先是有寒相,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰“陽(yáng)虛則外寒”,《素問(wèn)·刺志論篇》曰“氣虛者,寒也”,說(shuō)明無(wú)論氣虛還是陽(yáng)虛都會(huì)有“寒”的表現(xiàn),后人普遍理解為“氣虛為陽(yáng)虛之漸,陽(yáng)虛為氣虛之極”[15],但氣陽(yáng)不足是在功能層面進(jìn)行論述,除了產(chǎn)生寒相,“陽(yáng)不足”更偏向于說(shuō)明溫煦、興奮等作用減退,腎為先天之本,一身之陽(yáng)根于腎陽(yáng),腎陽(yáng)失于溫煦則水液清冷,發(fā)生遺尿;“氣不足”偏向于說(shuō)明其推動(dòng)、防御、固攝能力減退,腎中水液失于固攝,故產(chǎn)生遺尿。氣陽(yáng)不足,還代表機(jī)體功能減弱,于小兒而言表現(xiàn)為臟腑嬌弱,如肺常不足則失于衛(wèi)外,見(jiàn)易感、自汗、氣短,脾常不足則運(yùn)化無(wú)力,易發(fā)生積滯、嘔吐,如腎常虛則失于納攝,易發(fā)生喘促、遺尿等疾病,祝味菊先生提出“陽(yáng)衰一分,則病進(jìn)一分;正旺一分,則邪怯一分,此必然之理也”[12]就是對(duì)此的概括。小兒由于生理病理特點(diǎn),一方面生機(jī)勃勃,需要大量氣陽(yáng)來(lái)維持生命活動(dòng)及生長(zhǎng)發(fā)育,另一方面稚陰稚陽(yáng),臟腑嬌弱,氣陽(yáng)處于相對(duì)不足的狀態(tài),徐氏兒科認(rèn)為陽(yáng)動(dòng)雖無(wú)形質(zhì)可憑,然臟器之能活動(dòng),物質(zhì)能變化,此皆陽(yáng)之力也。氣有往復(fù),用有遲速,表里內(nèi)外,升降清濁,是為陽(yáng)用,故氣陽(yáng)不足可以認(rèn)為是小兒遺尿產(chǎn)生的主要病機(jī)。

3 “溫潛法”在小兒遺尿治療中的應(yīng)用

溫潛法源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,“男子失精、女子夢(mèng)交,桂枝龍骨牡蠣湯主之”及《傷寒論》112條“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽(yáng),必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”,仲景以桂枝搭配龍骨、牡蠣,用于治療心腎不交之失眠、遺精等癥,后火神派鼻祖鄭欽安創(chuàng)潛陽(yáng)封髓丹,成為溫潛法的代表性方劑。祝味菊先生明確提出“溫潛”之稱(chēng)[16],用以治療陽(yáng)氣虛為本,陽(yáng)浮為標(biāo)之“虛火”,即“虛人而躁甚者,氣怯于內(nèi),陽(yáng)浮于上,其為興奮,乃虛性興奮也……乃陽(yáng)衰不能自秘也”[17],以大熱之藥溫陽(yáng)治本,以質(zhì)重之藥潛納浮陽(yáng)。徐氏兒科在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮,以桂、附、姜等溫陽(yáng)藥,配伍潛降之磁石、生龍齒、牡蠣等潛鎮(zhèn)藥,以達(dá)到溫腎潛陽(yáng)、引火元原的目的。

4 病案例舉

患者,男,9歲,因“時(shí)有夜間遺尿3年余,加重1月”于2021年11月27日就診。

患兒幼兒期時(shí)無(wú)夜間遺尿表現(xiàn),3年余前因“肺炎”住院治療,使用大量抗生素及苦寒清熱藥,痊愈出院,后出現(xiàn)不定時(shí)夜間遺尿,秋冬季節(jié)加重,夏季好轉(zhuǎn),約1～2次/月,量大清冷,夜眠深,不易叫醒,家長(zhǎng)未予特殊處理,近1月入冬后感冒,遺尿加重,2～3次/周,近1周每夜均有遺尿,故前來(lái)就診。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常,手腳濕冷,食欲差,睡眠深沉,大便正常,舌淡苔白,脈濡。診斷為小兒遺尿(氣陽(yáng)不足證),治以溫腎潛陽(yáng),健脾縮尿,予《證治準(zhǔn)繩》固脬丸合《本草衍義》桑螵蛸散加減治療,處方如下:桑螵蛸6 g、炮附子6 g、菟絲子6 g、石菖蒲6 g、遠(yuǎn)志3 g、黨參6 g、龍骨9 g、牡蠣9 g、山藥6 g、益智仁6 g、烏藥5 g、金櫻子6 g、覆盆子5 g、雞內(nèi)金3 g。免煎顆粒,7天,早晚各1包,開(kāi)水沖泡溫服。2021年12月4日二診,患兒家長(zhǎng)訴本周遺尿2次,余癥狀同前,予原方繼服2周。2021年12月18日三診,時(shí)長(zhǎng)訴近2周僅發(fā)生遺尿1次,夜間偶爾能自行蘇醒要求排尿,手腳濕冷癥狀好轉(zhuǎn),仍怕冷,食欲好轉(zhuǎn),汗多明顯,舌淡紅苔薄白,脈微濡。原方去石菖蒲,加桂枝6 g、白芍6 g、麻黃根9 g,予14劑。2021年12月31日四診,家長(zhǎng)訴諸癥好轉(zhuǎn)。

本例為氣陽(yáng)不足導(dǎo)致小兒遺尿,小兒本脾常不足腎常虛,大量抗生素及清熱劑更傷脾陽(yáng)腎陽(yáng),脾腎氣虛陽(yáng)化不及導(dǎo)致氣陽(yáng)不足、下元虛寒故出現(xiàn)遺尿,予溫潛法治之。固脬丸功能補(bǔ)腎固脬,方中以菟絲子、附子溫腎益陽(yáng),配以桑螵蛸收斂縮尿,桑螵蛸散本是心腎不交小便頻數(shù)之主方,使用時(shí)去茯神、當(dāng)歸、龜甲等補(bǔ)心安神之劑,專(zhuān)攻補(bǔ)腎縮尿,除桑螵蛸外,以龍骨收斂固澀,黨參補(bǔ)脾益氣,石菖蒲、遠(yuǎn)志健脾定志、交通心腎,另予牡蠣配合龍骨固澀止遺,縮泉丸(山藥、益智仁、烏藥)健脾益腎縮尿,雞內(nèi)金健脾和胃,金櫻子、覆盆子收斂固攝。其中溫潛法最常用的配伍方式是附子合龍骨、牡蠣,附子辛溫大熱,速健元陽(yáng),龍骨牡蠣辛涼咸寒,為鎮(zhèn)潛之品,寒溫并用,一陽(yáng)一陰,亦動(dòng)亦靜,使其功專(zhuān)溫下,共奏溫潛之功,且以龍牡寒涼抑制附子溫?zé)?使到本方溫而不烈,靜而不郁,溫潛固腎,壯陽(yáng)顧正,體現(xiàn)出徐氏兒科重視正氣,以陽(yáng)固正的核心思想。