張敏 周知

【摘要】? 目的? ? 探討約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單在危重患者中的臨床應用效果。方法? ? 抽選重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院2021年3月—2022年3月接收的危重患者200例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分成2組，每組100例。對照組在護士常規(guī)經驗評估后決定是否給予約束，試驗組予以約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單管理，對比分析2組患者的約束情況及不良事件發(fā)生情況。結果? ? 試驗組患者的約束率顯著低于對照組（P<0.05）；試驗組約束皮膚異常、肢端水腫及情緒煩躁等發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）；試驗組滿意度比對照組高，存在顯著性差異（P<0.05）。結論? ? 約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單能有效降低危重患者的約束率，避免約束皮膚異常等不良事件發(fā)生，并能提升患者及家屬的滿意度，值得借薦。

【關鍵詞】? 危重患者；約束決策輪；床旁約束核查單；約束率；不良反應；滿意度

Application effect of constraint decision round in critically ill patients

Zhang Min，Zhou Zhi.The Changshou District People's Hospital of Chongqing City，Chongqing? ?401220

【Abstract】? Objective? ?To observe and study the clinical application effect of constraint decision wheel combined with bedside constraint checklist in critically ill patients.Methods? ? 200 critically ill patients in our hospital from March 2021 to March 2022 were randomly divided into two groups with 100 cases in each group.The control group decided whether to give constraints after the routine experience evaluation of nurses，and the experimental group was managed by constraint decision theory combined with bedside constraint checklist.The restraint and adverse events of the two groups were compared and analyzed.Results? ? The restraint rate of patients in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）；The incidence of skin restraint abnormalities，limb edema and emotional irritability in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）；The satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion? ? Binding decision theory combined with bedside restraint checklist for critically ill patients can effectively reduce the restraint rate of critically ill patients，avoid adverse events such as restraint skin abnormalities，and improve the satisfaction of patients and their families，which is worthy of recommendation.

【Key Words】? Critically ill patients；Constraint decision wheel；Bedside restraint checklist；Restraint rate；Adverse reactions；Satisfaction

中圖分類號： R472? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）06-0011-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.004

危重患者的病情往往比較嚴重，且存在焦躁不安、意識障礙等癥狀，極易出現(xiàn)墜床、非計劃性拔管等不良事件，繼而對治療造成不利影響[1]。因而臨床上往往會對危重患者采取約束措施，以此來確保治療的順利開展。但是，有報道指出，長時間約束不但會危害到患者的身體健康，還可能對其心理造成不良影響[2-3]。而臨床上對于危重患者使用約束通常沒有明確的使用規(guī)范及評估，致使其不合理應用率增加，嚴重影響了患者的身心健康[4]。因此，強化對危重患者約束的合理使用非常重要。本研究分析了予以危重患者約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單的應用價值，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 抽選重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院2021年3月—2022年3月接收的200例危重患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組。對照組100例，男54例，女46例；年齡34～75歲，平均年齡（49.27±5.79）歲；吸氧情況：非吸氧者65例，鼻導管吸氧者28例，面罩吸氧1例，經鼻高流量濕化吸氧6例；腦出血21例，消化道大出血19例，呼吸衰竭17例，心功能不全14例，腎功能衰竭16例，肝功能衰竭13例。試驗組100例，男52例，女48例；年齡32～76歲，平均年齡（50.31±5.88）歲；吸氧情況：非吸氧者61例，鼻導管吸氧31例，面罩吸氧1例，經鼻高流量濕化吸氧7例；腦出血23例，消化道大出血20例，呼吸衰竭18例，心功能不全13例，腎功能衰竭15例，肝功能衰竭11例。2組患者性別、年齡、吸氧情況、疾病分類等臨床基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），存在可比性。本研究已征得醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）患者身上留置有一種及以上管路，不包括留置針及吸氧管；（2）病情危重，且有意識障礙或躁動行為；（3）患者家屬對本次研究知情且同意參加。排除標準：（1）伴精神異常的患者；（2）年齡小于18歲者。

1.2? ? 方法? ? 對照組：護士依據(jù)常規(guī)經驗對患者進行評估，且結合《約束護理單》相關內容，決定是否對患者進行約束。若患者存在不配合醫(yī)護人員工作、有暴力傾向、情緒激動以及需對各種重要管道進行制動操作時，可對患者的身體進行約束。

試驗組：護士通過約束決策輪評估后，再決定是否約束，同時聯(lián)合危重患者床旁約束核查單進行約束核查。（1）約束決策輪評估操作。①約束評估：護士在對患者予以約束前，參照約束決策輪相關內容對患者留置管路及行為情況進行評估，從而判定其有無約束的必要。對于意識清醒但有躁動的患者，若需要給予約束，可以向患者本人或者家屬解釋說明約束的作用和意義，以便取得其配合。②明確方法：約束決策輪自內而外可分成四個等級，即：行為等級、設施等級、獨立等級以及約束等級，約束等級又被分成約束、不約束以及其他代替法。其他代替法有多種，比如把醫(yī)療設備轉移到患者視線以外的位置，以此來轉移其注意力；變換固定插管的方式，確保插管更牢固，從而避免患者拔管；若患者達到拔管的指征，應第一時間為其拔管；若患者手部可正?；顒?，可為其準備一些軟布抓取，以達到轉移注意力的目的。如患者出現(xiàn)攻擊性行為或情緒焦躁，或干擾威脅生命治療，或存在依賴或不完全獨立，可對其予以約束。若有煩躁或攻擊、干擾非威脅生命的治療，或不完全獨立或獨立，存在意識模糊、煩躁以及定向力障礙，可對患者予以約束代替；若意識清醒，有定向力，但肢體無法移動，需護士監(jiān)護，又或是存在激動譫妄、干擾非威脅生命的治療，獨立或不完全獨立，則無需對患者予以約束。③確定約束：依據(jù)患者的實際情況，并參照上述約束決策輪的等級評估方式，對患者是否約束予以明確。若判定患者需約束，則約束時應保持動作輕柔，確定好松緊度，從而確?；颊叩陌踩?。護士在交班時，應再次對患者的情況加以評估，并對其約束部位、皮膚狀況以及約束時長等情況進行記錄，同時密切關注患者的意識，從而確定是否需延長約束時間。（2）制定床旁約束核查單。在科室內成立危重患者床旁約束核查小組，小組成員可通過互聯(lián)網查找相關資料，結合患者的實際狀況以及家屬文化水平等，制定科學合理的床旁約束核查單，同時對已進行約束的患者實施約束核查（核查表見表1），從而確定其是否需要繼續(xù)身體約束。

1.3? ? 觀察指標? ? 對2組患者的約束率、不良事件發(fā)生率進行觀察與記錄，其中，不良事件主要包含非計劃拔管、約束皮膚異常、肢端水腫、情緒煩躁等。非計劃性拔管指的是患者在接受治療時，插管意外脫落；或是未經醫(yī)護人員許可，患者自行拔出插管；或是插管固定不妥當，致使插管拔除；或是醫(yī)護人員處理不合理而發(fā)生拔管[5]。約束皮膚異常包含，（1）紅腫：指的是約束部位的皮膚發(fā)紅，且與正常皮膚相比偏高；（2）損傷：指的是約束部位的皮膚出現(xiàn)破損；（3）瘀青：指的是約束部位的皮膚出現(xiàn)皮下出血?？剖易詳M護理滿意度問卷調查表，總分100分，分為十分滿意（85～100分）、較為滿意（60～84分）、不滿意（0～59分）。滿意度=（十分滿意+較為滿意）/總例數(shù)×100%。問卷調查表發(fā)放給意識清醒的患者，若患者意識未清醒則發(fā)放給其家屬。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者約束使用情況比較? ? 試驗組患者約束率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者不良事件發(fā)生情況比較? ? 2組非計劃拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組患者的約束皮膚異常、肢端水腫及情緒煩躁等發(fā)生率均顯著低于對照組，差異顯著（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者滿意度比較? ? 試驗組患者滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

危重患者在治療期間往往需插上各種管道或通路，患者多存在情緒煩躁、意識障礙等，增加非計劃性拔管、墜床概率，繼而影響疾病的治療，還將增加住院時間及治療費用[6]。為避免非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生，護士往往會對患者進行約束，而采取約束后通常不愿過早解除，如此一來，會對患者的生理及心理帶來極大的傷害，且可能引起醫(yī)療糾紛。因此，如何降低危重患者的約束率，已成為臨床上一個不容忽視的課題。

約束是指使用具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移動，從而限制其活動，主要防止患者的自我傷害[7]。 但護理人員由于工作繁忙，對于意識障礙、躁動患者使用約束時只是進行簡單的評估，并沒有結合患者的行為、獨立能力、設備等進行綜合評估判斷是否需要身體約束，導致患者出現(xiàn)約束過度或者約束不及時的狀況[8]。在一些國家，對于身體約束的使用有嚴格限制，但由于重癥監(jiān)護患者病情的嚴重性，進行約束又是必不可少的。約束決策輪評估工具的使用，可有效解決約束不規(guī)范使用的問題，其從患者的行為、設備、獨立等幾個方面進行綜合評估，減少了約束濫用情況，同時使用床旁約束核查單，可以有效防止過度約束，造成不良事件的發(fā)生[9]。 約束決策輪能對危重患者的相關情況（如行為、環(huán)境以及獨立性等）進行等級劃分，在確定其等級后，再判斷是否需要進行約束[10]。該方式通過科學的評估及對可能發(fā)生危險的預測，為患者是否需約束提供了科學的參考。此外，通過床旁約束核查，可對患者進行持續(xù)性、動態(tài)化的評估，及時掌握具體情況，并據(jù)此對約束方案加以調整，從而避免非必要約束，并更好地保障患者的身體不受到損傷[11]。

在本次研究中，對照組患者根據(jù)護理人員的經驗來判斷是否給予約束，而試驗組通過約束決策輪評估后再決定是否給予約束，可以有效減少不必要的約束措施。同時，再結合床旁約束核查單對患者的信息進行核查，能夠及時解除約束，以免造成約束過度。結果顯示，試驗組患者約束率顯著低于對照組（P<0.05）；提示對危重患者予以約束決策輪聯(lián)合床旁約束檢查單，能明顯降低約束率。此外，在不良事件方面，試驗組發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。究其原因是對患者予以約束決策輪及床旁約束核查單，能幫助護士更好地判定是否確實需要約束，如未達到約束條件，可對其予以其他代替方法，從而減少約束；同時，護士可通過床旁約束核查及時掌握患者是否需繼續(xù)進行約束，如患者情況好轉，則無需約束，從而能減少約束時間，避免對其身體造成損傷[12]。在滿意度方面，試驗組高于對照組（P<0.05）；表明對危重患者實施約束決策輪聯(lián)合床旁約束檢查單，能減少其損傷，從而提升患者及家屬的滿意度。

綜上所述，對危重患者予以約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單可獲得較好的護理效果，不但能在一定程度上降低約束率，避免約束皮膚異常等不良事件的發(fā)生，而且能提升患者及家屬的滿意度，具備臨床推廣價值。

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