焦麗芳

【摘要】? 目的? ? 探討六步上肢鍛煉操應(yīng)用于乳腺癌經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者的臨床價(jià)值。方法? ? 按照隨機(jī)數(shù)字表法將澤州縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年10月收治的141例經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）化療的乳腺癌患者分為觀察組和對(duì)照組，2組患者均予以PICC導(dǎo)管護(hù)理，對(duì)照組70例予以常規(guī)握拳鍛煉，觀察組71例予以六步上肢鍛煉操。觀察2組患者血流動(dòng)力學(xué)、血液黏度指標(biāo)、導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）發(fā)生情況以及置管不良事件發(fā)生率。結(jié)果? ? 干預(yù)4周后，觀察組最大血液流速、平均血液流速及血流量均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組全血低切黏度（LBV）、全血高切黏度（HBV）以及血漿黏度（PV）水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者CRT發(fā)生率（12.68%）低于對(duì)照組（27.14%），且觀察組CRT發(fā)生程度輕于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者置管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 六步上肢鍛煉操應(yīng)用于經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者有助于促進(jìn)血液流動(dòng)，改善血液黏度，降低CRT發(fā)生率，減輕CRT發(fā)生程度，減少PICC置管不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 乳腺癌； PICC； 六步上肢鍛煉操； 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

中圖分類號(hào)：R473.73? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0063-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.021

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）為臨床乳腺癌患者常用的靜脈化療通路，具有創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長(zhǎng)、可降低對(duì)血管刺激等優(yōu)點(diǎn)；但其作為侵入性操作，易損傷血管壁，使血流淤滯，引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT），導(dǎo)致感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，故需進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)[1]。臨床上常采用握拳鍛煉促進(jìn)前臂、手掌肌肉收縮，加快腋靜脈血液流速，避免血液淤滯；但該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式過(guò)于單一，鍛煉部位有限，因此改善效果不佳[2]。六步上肢鍛煉操包括“握”“夾”“伸”“搓”“頂”“按”六個(gè)步驟，可有效鍛煉手指、手掌、手臂等雙上肢肌群，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血流淤滯[3]，有助于降低經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者CRT發(fā)生率。本次研究探討了六步上肢鍛煉操對(duì)乳腺癌經(jīng)PICC化療患者療效的影響，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? ?按照隨機(jī)數(shù)字表法將澤州縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年10月收治的141例經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者分為2組。對(duì)照組70例，年齡35～60歲，平均年齡（48.56±11.18）歲；文化程度：初中15例，高中或中專18例，大專20例，本科及以上17例；患病部位：左側(cè)38例，右側(cè)32例；PICC置入部位：左上肢42例，右上肢28例；置管長(zhǎng)度38～50 cm，平均（43.63±4.86）cm。觀察組71例，年齡35～60歲，平均年齡（48.64±11.21）歲；文化程度：初中14例，高中或中專20例，大專19例，本科及以上18例；患病部位：左側(cè)37例，右側(cè)34例；PICC置入部位：左上肢43例，右上肢28例；置管長(zhǎng)度38～50 cm，平均（43.71±4.69）cm。2組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且初次接受化療；（2）首次行PICC置管術(shù)；（3）上肢活動(dòng)正常；（4）凝血功能正常；（5）文化程度為初中及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)（靜脈炎、血栓史等）；（2）置管側(cè)留有其他靜脈通路；（3）上肢血管畸形；（4）合并心、腦、腎等器官嚴(yán)重障礙者；（5）精神障礙者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均由持有PICC?？撇僮骱细褡C書的靜療護(hù)士在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管操作，置管后指導(dǎo)患者PICC導(dǎo)管注意事項(xiàng)，如需每天飲水大于3 000 mL；導(dǎo)管置入側(cè)禁止過(guò)度外展、提舉重物、上舉等；在日常生活（洗澡、穿脫衣物等）中注意保護(hù)PICC導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管移位或感染；導(dǎo)管敷料更換時(shí)間約為1次/周，期間若有脫落、液體滲出等情況需立即更換。

對(duì)照組予以常規(guī)握拳鍛煉。具體方法如下：置管6 h后，指導(dǎo)患者以最大力度握拳保持3 s后放松5 s，此為1個(gè)循環(huán)，每20個(gè)循環(huán)為1組，于早、中、晚各進(jìn)行2組。

觀察組予以六步上肢鍛煉操，置管6 h后，指導(dǎo)患者進(jìn)行六步上肢鍛煉操訓(xùn)練，具體方法如下：（1）握：指導(dǎo)患者以最大力度進(jìn)行雙手握拳，持續(xù)3 s后放松2 s，此為1個(gè)循環(huán)，共循環(huán)20次。（2）夾：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手十指交叉后緊握3 s，之后十指伸直合并手掌2 s，此為1個(gè)循環(huán)，共循環(huán)20次。（3）伸：指導(dǎo)患者雙上肢向前交叉伸直3 s（保持與地面平行，掌心向上），然后雙手收回交叉貼于胸前保持2 s，此為1個(gè)循環(huán)，共循環(huán)20次。（4）搓：指導(dǎo)患者雙手掌心相對(duì)，五指合并，上下搓擦，反復(fù)進(jìn)行2 min。（5）頂：指導(dǎo)患者雙手十指伸直（保持與地面平行，掌心向下），指尖相對(duì)，相向用力，緩慢合并手掌，3 s/次，共循環(huán)20次。（6）按：指導(dǎo)患者使用無(wú)導(dǎo)管置入側(cè)的拇指或中指由遠(yuǎn)心端向近心端按揉置入側(cè)手臂合谷、陽(yáng)谷、手三里、肩前、肩貞等穴位，力度需柔和、均勻，10 min/次，2次/d。上述動(dòng)作由責(zé)任護(hù)士示范指導(dǎo)，并發(fā)放紙質(zhì)版（附有六步上肢鍛煉操圖片）宣教冊(cè)，確保患者熟練掌握。2組患者均干預(yù)4周。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）血流動(dòng)力學(xué)：干預(yù)前及干預(yù)4 周后，采用彩色多普勒超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技，型號(hào)：BLS-X8）檢測(cè)2組患者腋靜脈最大血液流速、平均血液流速及血流量水平。（2）血液黏度：干預(yù)前及干預(yù)4周后，抽取2組患者PICC非置入側(cè)肘部靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)血液黏度動(dòng)態(tài)分析儀（重慶南方，型號(hào)South990JK-1000）檢測(cè)全血低切黏度（LBV）、全血高切黏度（HBV）以及血漿黏度（PV）水平。（3）CRT發(fā)生情況：干預(yù)4 周后，采用多普勒超聲診斷儀檢查2組手臂靜脈血管，對(duì)比2組CRT發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲顯示靜脈腔增大且可見(jiàn)血栓回聲影，加壓時(shí)管腔不能壓閉且可見(jiàn)實(shí)性回聲影，血栓段靜脈管腔內(nèi)有少量或無(wú)血流信號(hào)。并根據(jù)CRT患者管腔狹窄程度的占比分為Ⅰ級(jí)（1%～30%）、Ⅱ級(jí)（31%～50%）和Ⅲ級(jí)（>50%）。（4）PICC置管不良事件發(fā)生率：包括非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、穿刺點(diǎn)感染。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比? ? 干預(yù)前，2組患者最大血液流速、平均血液流速及血流量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4 周后，2組血液流速、平均血液流速及血流量均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者血液黏度對(duì)比? ? 干預(yù)前，2組患者LBV、HBV以及PV水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，2組LBV、HBV以及PV水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者CRT發(fā)生情況對(duì)比? ? 觀察組患者CRT發(fā)生率（12.68%）低于對(duì)照組（27.14%），且觀察組CRT發(fā)生程度輕于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者PICC置管不良事件發(fā)生率對(duì)比? ? 觀察組患者PICC置管不良事件發(fā)生率為5.64%，低于對(duì)照組的20.00%（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

PICC是經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管直接置入上腔靜脈的一種靜脈輸液方式，是乳腺癌患者化療的主要途徑[5]。PICC置入后由于置入時(shí)創(chuàng)傷、麻醉藥物作用，置入側(cè)肢體血液高凝，極大增加了CRT發(fā)生概率[6]。臨床上常指導(dǎo)患者置管6 h后進(jìn)行握拳訓(xùn)練，該訓(xùn)練方式可通過(guò)收縮前臂、手掌處肌肉，擠壓上肢靜脈，促進(jìn)腋靜脈血流，改善肢體血液高凝狀態(tài)；但患者握拳時(shí)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨意性較大，達(dá)標(biāo)次數(shù)較少，故訓(xùn)練效果有限[7]。六步上肢鍛煉操涉及掌指、上肢的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及穴位按摩，可充分全面地鍛煉上肢，增加上肢靜脈血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，應(yīng)用于經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者中可能效果更好。

在本研究中，干預(yù)4周后，觀察組腋靜脈最大血液流速、平均血液流速、血流量高于對(duì)照組，LBV、HBV、PV水平低于對(duì)照組，CRT發(fā)生率低于對(duì)照組，且發(fā)生程度輕于對(duì)照組（P<0.05），與王婷等[8]的研究結(jié)果相似。說(shuō)明六步上肢鍛煉操應(yīng)用于經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者有助于促進(jìn)血液流動(dòng)，改善血液黏度，降低CRT發(fā)生率，減輕CRT發(fā)生程度?？赡艿脑蚴?，六步上肢鍛煉操將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及穴位按摩相結(jié)合，其中前五步包含掌指、上肢的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效鍛煉掌指及上肢肌群，通過(guò)短暫的擠壓、搓擦動(dòng)作可促進(jìn)血液回流，改善血液流變學(xué)；同時(shí)該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮超極化因子（MDHF），激活鈣依賴性鉀通道，誘導(dǎo)平滑肌膜電位超極化，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張血管反應(yīng)[9]，從而改善血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)，促進(jìn)局部血液循環(huán)。同時(shí)在主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)穴位按摩，通過(guò)由遠(yuǎn)心端向近心端按揉置入側(cè)手臂合谷、陽(yáng)谷、手三里、肩前、肩貞等穴位，利用經(jīng)絡(luò)原理，按照腧穴走向，可起到調(diào)經(jīng)活絡(luò)、疏通氣血的作用，有效促進(jìn)血液回流，加快置管肢體靜脈血液循環(huán)，減少血液淤滯，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低CRT發(fā)生率。

在本研究中，觀察組患者PICC置管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），與丁如梅[10]的研究結(jié)果相似；說(shuō)明六步上肢鍛煉操應(yīng)用于經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者有助于減少PICC置管不良事件的發(fā)生?？赡艿脑蚴牵缴现憻挷俚摹拔铡薄皧A”“搓”通過(guò)規(guī)律的握拳、夾手指運(yùn)動(dòng)可收縮手指、手掌、前臂處肌肉，擠壓靜脈，加快腋靜脈血液流速，提升血流量，避免血流淤滯，有效降低堵塞發(fā)生；“伸”“頂”“按”運(yùn)動(dòng)可借助上臂肌肉帶動(dòng)附著肌群協(xié)同收縮，使周圍血管與筋膜進(jìn)行規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，有助于加快淺靜脈血液、淋巴循環(huán)，改善導(dǎo)管周圍血供，減少導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管、穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生。且該運(yùn)動(dòng)并不涉及外展、上舉等動(dòng)作，可減少導(dǎo)管脫出及移位的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，將六步上肢鍛煉操應(yīng)用于經(jīng)PICC化療的乳腺癌患者有助于促進(jìn)血液流動(dòng)，改善血液黏度，降低CRT發(fā)生率，減輕CRT發(fā)生程度，減少PICC置管不良事件，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 丁月華，許俊芳，殷榮華.規(guī)律握球運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤患者PICC置管腋靜脈血液流速及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（6）：15-17.

[2]? ? 張建薇，傅榮.握拳運(yùn)動(dòng)在預(yù)防老年P(guān)ICC置管患者上肢深靜脈血栓中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（4）：440-442.

[3]? ? 林珊，王萌，張國(guó)莉.上肢運(yùn)動(dòng)方案在腫瘤患者PICC置管護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（15）：43-45，79.

[4]? ? 中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南（CABC 2015）[J].癌癥進(jìn)展，2015，13（3）：223-245.

[5]? ? 王亦男，楊韻，邵丹丹，等.改良型活動(dòng)方式預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓效果的Meta分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（2）：199-203.

[6]? ? 黃彪進(jìn)，應(yīng)燕萍，盧婷，等.上肢抗阻運(yùn)動(dòng)預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2022，37（2）：137-140.

[7]? ? 任永春.握拳運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC置管患者上肢靜脈血栓形成的預(yù)防效果[J]. 血栓與止血學(xué)，2018，24（6）：1027-1029，1032.

[8]? ? 王婷，王娟琇，夏定菊.六步上肢鍛煉操降低乳腺癌化學(xué)藥物治療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[J].臨床與病理雜志，2019，39（9）：1989-1993.

[9]? ? 李雪嬌，皮紅英.上肢加壓與握拳運(yùn)動(dòng)方案對(duì)PICC置管患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（27）：3259-3262.

[10]? ? 丁如梅.運(yùn)動(dòng)鍛煉操聯(lián)合握拳訓(xùn)練對(duì)PICC置管者貴要靜脈血流與血管內(nèi)徑的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（18）：153-155.（收稿日期：2023-02-28）