黃芊

【摘要】? 目的? ? 探討集束化護(hù)理措施對(duì)食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者康復(fù)的影響。方法? ? 選擇2017年1月—2021年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行食管癌根治術(shù)伴發(fā)譫妄的患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各41例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理，持續(xù)干預(yù)至出院。比較2組不同時(shí)間點(diǎn)譫妄評(píng)估量表（CAM）評(píng)分、干預(yù)前后心理健康狀況[癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)分]、睡眠質(zhì)量[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（PSQI）評(píng)分]、術(shù)后康復(fù)情況及患者滿意度。結(jié)果? ? 干預(yù)前，2組CAM評(píng)分、SCL-90評(píng)分、PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1 d、2 d、3 d，觀察組CAM評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后14 d，觀察組SCL-90中各因子評(píng)分、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 集束化護(hù)理措施在食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者中應(yīng)用效果良好，利于提高患者心理健康水平及睡眠質(zhì)量，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，提升護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】? 食管癌； 術(shù)后譫妄； 集束化護(hù)理； 心理健康狀況； 睡眠質(zhì)量； 滿意度

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.014

譫妄是一種急性精神錯(cuò)亂綜合征，以意識(shí)障礙、感知覺(jué)障礙、行為無(wú)序等為主要癥狀。術(shù)后譫妄主要出現(xiàn)在外科手術(shù)后1～3 d，起病較急，會(huì)引起思維、情感等紊亂，使機(jī)體耗能增加，甚至發(fā)生非計(jì)劃性拔管等不良情況，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后[1-2]。既往針對(duì)術(shù)后譫妄的護(hù)理措施多以對(duì)癥處理為主，尚未形成統(tǒng)一有效的護(hù)理方案。集束化護(hù)理干預(yù)是通過(guò)結(jié)合一系列有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施，以盡可能優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，改善患者結(jié)局[3]。本研究探討了集束化護(hù)理措施對(duì)食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2017年1月—2021年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行食管癌根治術(shù)伴發(fā)譫妄的患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各41例。對(duì)照組男22例，女19例；年齡46～75歲，平均年齡（63.56±5.64）歲；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期24例，Ⅲ期11例；合并癥：高血壓13例，糖尿病8例；體質(zhì)量指數(shù)18.6～27.8 kg/m2，平均（23.34±1.15）kg/m2。觀察組男21例，女20例；年齡48～78歲，平均年齡（64.12±5.39）歲；腫瘤分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；合并癥：高血壓12例，糖尿病11例；體質(zhì)量指數(shù)18.4～27.9 kg/m2，平均（23.37±1.12） kg/m2。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)溝通障礙；在氣管插管全麻下行食管癌根治術(shù)；譫妄評(píng)估量表（CAM）評(píng)估術(shù)后譫妄，評(píng)分≥22分即可確診[4]；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癲癇病或其他精神病史；既往接受過(guò)顱腦手術(shù)；既往長(zhǎng)期服用精神病藥物。

1.2? ? 方法? ? 所有患者確診術(shù)后譫妄后，給予改善缺氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血?dú)獾戎笜?biāo)及意識(shí)、語(yǔ)言等，對(duì)于主訴疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛措施；加強(qiáng)對(duì)活躍型患者的監(jiān)護(hù)，使用束縛帶束縛患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類藥物；鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上活動(dòng)，積極處理相關(guān)并發(fā)癥等。

觀察組實(shí)施集束化護(hù)理。成立由主管醫(yī)生、精神科醫(yī)生、主管護(hù)師、病區(qū)護(hù)士組成的集束化干預(yù)小組，小組成員查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合患者實(shí)際情況，共同制定集束化護(hù)理措施。具體如下：（1）環(huán)境護(hù)理?；颊咝g(shù)后確診譫妄后，將其安排在單間病房或?qū)⒉》扛艉煼謪^(qū)，減少醫(yī)源性刺激及聲音、光線的刺激；合理安排日間活動(dòng)，盡量集中進(jìn)行治療及護(hù)理操作，限制人員流動(dòng)，保證患者夜間睡眠質(zhì)量，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，促進(jìn)患者睡眠-覺(jué)醒周期正常。（2）心理護(hù)理。安排心理咨詢師及時(shí)疏導(dǎo)患者心理問(wèn)題；護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士不斷鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)患者，可采用語(yǔ)言、肢體交流等方式，白天可播放輕柔的音樂(lè)；在病情允許情況下，讓家屬多探視患者，指導(dǎo)家屬與患者有效溝通，給予關(guān)懷，使患者保持積極情緒。（3）舒適護(hù)理。協(xié)助患者調(diào)整體位，保持舒適狀態(tài)；床頭抬高20°～30°，腰下墊一軟枕，防止壓瘡；盡量避免使用束縛帶，患者無(wú)攻擊性行為、情緒穩(wěn)定時(shí)可解除肢體束縛，要求家屬看護(hù)患者，并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。（4）疼痛護(hù)理。護(hù)理人員需密切觀察患者表情、肢體活動(dòng)情況，耐心傾聽(tīng)其主訴，由床位醫(yī)生、麻醉師聯(lián)合為患者制定鎮(zhèn)痛方案，責(zé)任護(hù)士每3 h評(píng)估1次鎮(zhèn)痛效果；采用安慰性語(yǔ)言、播放娛樂(lè)視頻等非藥物鎮(zhèn)痛方式分散患者注意力。2組持續(xù)干預(yù)至出院。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）CAM評(píng)分：干預(yù)前及干預(yù)后1 d、2 d、3 d，評(píng)估2組CAM評(píng)分，包含急性起病、注意障礙、思維混亂等項(xiàng)目，22分以上提示有譫妄，20～22分可疑有譫妄，20分以下提示沒(méi)有譫妄。（2）心理健康狀況：干預(yù)前、干預(yù)后14 d，采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）進(jìn)行評(píng)定，量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包含軀體化（12項(xiàng)）、敵對(duì)（6項(xiàng)）、精神病性（10項(xiàng)）、偏執(zhí)（6項(xiàng)）、焦慮（10項(xiàng)）、強(qiáng)迫癥狀（10項(xiàng)）、恐怖（7項(xiàng)）、抑郁（13項(xiàng)）、人際敏感（9項(xiàng)）9個(gè)因子，另有7個(gè)項(xiàng)目歸為“其他”，采用5級(jí)（1～5分）評(píng)分法，各因子得分為所含項(xiàng)目得分的平均分，得分>2分即考慮癥狀陽(yáng)性，得分越高表示癥狀越明顯。（3）睡眠質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后14 d，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（PSQI）進(jìn)行評(píng)定，包含7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3分計(jì)分，量表總分0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。（4）譫妄持續(xù)時(shí)間：包括譫妄持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（5）患者滿意度：采用滿意度量表（CSQ-8）[5]評(píng)估，總計(jì)8題，采用1～4級(jí)評(píng)分，非常滿意：25～32分，一般滿意：17～24分，不滿意：8～16分?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? CAM評(píng)分? ? 干預(yù)前，2組患者CAM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1 d、2 d、3 d，觀察組患者CAM評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 心理健康狀況? ? 干預(yù)前，2組SCL-90評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后14 d，觀察組SCL-90中各因子評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 睡眠質(zhì)量? ? 干預(yù)前，2組PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后14 d，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 術(shù)后康復(fù)情況? ? 觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 患者滿意度? ? 觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3? ? 討論

由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛重、恢復(fù)慢，患者生理及心理承受巨大痛苦，易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[6]。術(shù)后譫妄會(huì)對(duì)患者睡眠周期、精神運(yùn)動(dòng)等造成影響，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此術(shù)后譫妄患者需要更為精細(xì)的觀察與護(hù)理[7]。

常規(guī)術(shù)后譫妄的護(hù)理措施主要是給予對(duì)癥處理，護(hù)理人員往往是根據(jù)既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理措施，效果不佳。而集束化護(hù)理是根據(jù)患者病情及護(hù)理需求，以循證為指導(dǎo)，集合一系列行之有效的護(hù)理措施，以提升護(hù)理質(zhì)量[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后24 h、48 h、72 h時(shí)的CAM評(píng)分低于對(duì)照組，干預(yù)后14 d觀察組SCL-90中各因子評(píng)分、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明集束化護(hù)理措施應(yīng)用于食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者中，能夠促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。本研究在食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者中實(shí)施集束化護(hù)理措施，通過(guò)成立集束化干預(yù)小組，在搜集循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、結(jié)合患者實(shí)際情況的基礎(chǔ)上制定詳細(xì)、可行的集束化護(hù)理措施，能夠提高護(hù)理的有效性。環(huán)境護(hù)理能夠減少非必要的醫(yī)源性刺激和噪聲、光線等刺激，有利于患者的情緒穩(wěn)定，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量[9]。由心理咨詢師針對(duì)患者心理情況予以個(gè)體化心理干預(yù)及鼓勵(lì)，配合家屬的情感支持，可緩解患者不良情緒，進(jìn)而減輕譫妄癥狀。束縛帶屬于強(qiáng)制鎮(zhèn)靜措施，可能引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。而集束化護(hù)理中減少束縛帶的使用，可提高患者舒適度，避免引起患者抵觸情緒和強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體保持自然放松狀態(tài)，利于提高情緒的穩(wěn)定性，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。疼痛是術(shù)后譫妄的重要危險(xiǎn)因素，由床位醫(yī)生與麻醉師聯(lián)合制訂藥物鎮(zhèn)痛方案，可提高鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，配合非藥物鎮(zhèn)痛方法可分散患者對(duì)疼痛注意力，減輕疼痛程度，避免疼痛導(dǎo)致的譫妄加重，增加對(duì)外界情況的真實(shí)感知，從而減少精神狀態(tài)及邏輯思維的紊亂，改善心理、精神狀態(tài)，加快疾病康復(fù)[10]。多項(xiàng)措施嚴(yán)格按照制訂方案實(shí)施，保證了護(hù)理的規(guī)范性，從多個(gè)方面改善患者情況，有利于譫妄盡快消失，故患者滿意度更高。

綜上所述，集束化護(hù)理措施能夠縮短食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者譫妄持續(xù)時(shí)間，改善心理健康狀況及睡眠質(zhì)量，加速術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而獲得更高的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-02-05）