李 杰,肖 嬌,李靈玉,鄒樹芳

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)是指將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)應(yīng)用到評價(jià)臨床治療過程,研究中需要對不同治療方案的成本投入和健康產(chǎn)出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià),為選擇最佳治療方案提供經(jīng)濟(jì)學(xué)角度的支持,為衛(wèi)生政策決策者提供科學(xué)、客觀的選擇依據(jù)[1]。目前,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究集中于藥學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較少。因此,本研究對國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法包括成本最小化分析(cost minization analysis,CMA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA)和成本-效益分析(cost-benefit analysis,CBA)4種。CMA是指在項(xiàng)目的產(chǎn)出沒有差別的情況下比較不同措施的成本[2]。CEA主要評價(jià)使用不同方案時衛(wèi)生資源(成本)與健康產(chǎn)出的比較,成本一般使用貨幣單位,效果指標(biāo)納入的是臨床上與護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)的可以測量的某種臨床結(jié)果(并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時間等),是護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究最常見的方法,常用于短期臨床研究,如感染、誤吸、跌倒等醫(yī)療不良事件,但由于評價(jià)結(jié)局指標(biāo)多,核心效果指標(biāo)的選擇存在難度,需要前期大量調(diào)查研究,確定最佳結(jié)局效果評價(jià)指標(biāo)[3-4]。CUA是對CEA的補(bǔ)充,其效用指標(biāo)用質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)表示,常用于長期性臨床研究,如糖尿病、高血壓等慢性病的長期護(hù)理干預(yù)。CBA比較不同備選方案的衛(wèi)生資源(成本)和預(yù)期效益,為決策者選擇計(jì)劃方案提供參考依據(jù),成本和產(chǎn)出都以貨幣量化,該方法應(yīng)用存在倫理風(fēng)險(xiǎn),如疾病狀態(tài)的改變可能無法用貨幣衡量[5]。

2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)模型

目前,在護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中最常用的是決策樹模型和馬爾科夫模型。決策樹模型一般用于結(jié)局指標(biāo)清晰的短期臨床疾病,在較短時間可達(dá)到疾病終點(diǎn)(如痊愈或死亡)[6]。該模型以決策節(jié)點(diǎn)代表是否進(jìn)行干預(yù),以機(jī)會節(jié)點(diǎn)代表不同干預(yù)措施下研究對象轉(zhuǎn)歸過程中各種結(jié)果出現(xiàn)的可能性,終端端點(diǎn)表示每個可能路徑的終點(diǎn),并與各個成本相關(guān)聯(lián),通過對每種治療方案在不同結(jié)果條件下投入、產(chǎn)出進(jìn)行核算,篩選出最佳方案[7]。丹麥一項(xiàng)研究采用決策樹模型對比分析集束化護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)病人護(hù)理效果,該研究決策節(jié)點(diǎn)表示是否對ICU病人實(shí)施集束化護(hù)理,機(jī)會節(jié)點(diǎn)表示集束化護(hù)理和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)程序下發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的概率以及死亡概率[8]。而馬爾科夫模型研究針對評估狀態(tài)反復(fù)變化且周期持續(xù)時間長的疾病,需要劃分疾病狀態(tài),再計(jì)算每個狀態(tài)下成本和健康產(chǎn)出,在設(shè)定好的時間期限內(nèi),通過反復(fù)循環(huán)得出總成本和產(chǎn)出結(jié)果。如對于糖尿病周圍神經(jīng)病變病人,按照疾病狀態(tài)分為未發(fā)生、輕度、中度、重度周圍神經(jīng)病變、截肢、死亡,利用既往國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)得出每個疾病的轉(zhuǎn)移概率和成本參數(shù)[9]。

3 評價(jià)指標(biāo)

3.1 成本指標(biāo)

護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中,將成本指標(biāo)分為直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及隱性成本。直接醫(yī)療成本即住院費(fèi)用,指病人因治療疾病導(dǎo)致的直接醫(yī)療費(fèi)用支出,通常包括材料費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等。間接醫(yī)療成本是指病人住院期間產(chǎn)生的非醫(yī)療花費(fèi),家人為照顧病人所花費(fèi)的住宿費(fèi)、往返醫(yī)院的交通費(fèi)、伙食費(fèi)、因生病雇傭保姆或護(hù)工的費(fèi)用、生活用品費(fèi)、營養(yǎng)品費(fèi),還有病人因病造成的缺勤、勞動力下降甚至死亡而引起的損失,以及病人家屬由于陪護(hù)所造成的誤工費(fèi)等。隱性成本主要指疾病給病人帶來的精神層面痛苦所產(chǎn)生的成本[10]。評價(jià)角度不同,納入的成本指標(biāo)也不相同。有研究在多中心護(hù)理干預(yù)腦卒中臥床病人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究時,從病人的角度出發(fā),成本指標(biāo)選擇直接醫(yī)療成本,可以通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)直接提取,數(shù)據(jù)的收集方面具有便利性[11]。Whitty等[12]進(jìn)行整群隨機(jī)試驗(yàn)研究,評估集束化護(hù)理與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比預(yù)防壓瘡的成本效益,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā),研究納入的成本指標(biāo)來自干預(yù)實(shí)施過程,包括護(hù)理人力資源、教育材料、就醫(yī)費(fèi)用等,主要為臨床護(hù)士重新定位壓瘡傷處及皮膚檢查時間花費(fèi)和對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、宣傳的費(fèi)用。

3.2 效果/效用指標(biāo)

效果指標(biāo)納入的是臨床上與干預(yù)密切相關(guān)的可以測量的某種臨床結(jié)果,在結(jié)局指標(biāo)明確且容易測得的前提下,CEA是最佳評價(jià)方法。有研究運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法為強(qiáng)迫癥病人治療[13],效果指標(biāo)采用耶魯布朗強(qiáng)迫量表、抑郁自評量表與焦慮自評量表進(jìn)行評估,并明確耶魯布朗強(qiáng)迫量表為主要治療效果指標(biāo);在分析護(hù)理干預(yù)預(yù)防跌倒的成本效益時,采用跌倒發(fā)生率為效果指標(biāo)[14]。無論量表評分還是跌倒發(fā)生率,都是明確易得的指標(biāo),而臨床效果指標(biāo)較為多元,如胃癌術(shù)后序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究表明[15],臨床效果指標(biāo)包括腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間,由于無法明確主要結(jié)局指標(biāo),可通過專家賦值對4項(xiàng)指標(biāo)重要程度進(jìn)行評分,計(jì)算出權(quán)重值再采取綜合評分法換算出各組方案總效果代表值,可以克服單一指標(biāo)造成的偏倚,對于效果指標(biāo)多且沒有明確優(yōu)勢指標(biāo)的前提下,可以采取該方法。效用指標(biāo)可以對不同治療方案產(chǎn)生的臨床結(jié)果進(jìn)行橫向比較,衡量疾病對生命質(zhì)量的影響,彌補(bǔ)CEA的不足,所以又稱CUA,是對CEA的補(bǔ)充。成本效用指標(biāo)是指將健康相關(guān)生活質(zhì)量和壽命結(jié)合為一個單一的測量指標(biāo)。如Chan等[16]研究糖尿病足、Fusco等[17]干預(yù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)都采用QALYs為效用指標(biāo),這些干預(yù)結(jié)局指標(biāo)不易被察覺或難以收集。

3.3 效益指標(biāo)

成本和健康產(chǎn)出都以貨幣形式進(jìn)行量化。CBA評價(jià)方法包括凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法和年當(dāng)量凈效益法,集束化護(hù)理研究一般采用凈現(xiàn)值法進(jìn)行評價(jià)分析[18]。如在評價(jià)ICU的VAP時[19],將護(hù)理干預(yù)前后指標(biāo)進(jìn)行對照試驗(yàn),計(jì)算得出1例VAP病人會在ICU中額外度過20 d,給醫(yī)院帶來的平均費(fèi)用估計(jì)為41 000歐元,在研究期間集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防了92例VAP病人,避免效益成本為370萬歐元,而護(hù)理干預(yù)額外成本支付約為190萬歐元,證明護(hù)理干預(yù)具有成本效益。

4 研究方向

4.1 醫(yī)療不良事件

目前,護(hù)理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)集中在預(yù)防和降低醫(yī)院獲得性感染(VAP、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、術(shù)后感染)及壓力性損傷、跌倒、誤吸等不良事件。國外大量研究顯示,發(fā)生醫(yī)院獲得性感染會極大地加重醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)[20-22]。Branch-Elliman等[23]通過構(gòu)建馬爾可夫模型,探究護(hù)理干預(yù)對ICU病人VAP的影響,研究結(jié)果表明,護(hù)理干預(yù)可降低VAP發(fā)生率且具有成本效益。澳大利亞一項(xiàng)多中心護(hù)理干預(yù)留置尿管的成本-效果分析表明,護(hù)理干預(yù)將尿路感染率由12%降為9%,增量成本效果散點(diǎn)圖顯示成本效益>72%,護(hù)理干預(yù)具有成本效益[24]。壓力性損傷預(yù)防方面,Mathiesen等[25]基于決策樹模型對丹麥住院病人醫(yī)院獲得性壓瘡進(jìn)行CEA,研究結(jié)果顯示,護(hù)理干預(yù)組的增量成本為-38.62歐元,增量效果為壓力性損傷發(fā)生率降為9.3%,病死率降為0.47%,增量成本效果為負(fù)值,護(hù)理干預(yù)具有成本效益。2017年Whitty等[12]通過整群隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),護(hù)理干預(yù)可以降低壓力性損傷的發(fā)生率,可凈貨幣收益為-2 320美元,主要花費(fèi)在重新定位和皮膚檢查的人力資源成本,醫(yī)療資源的投入>干預(yù)后帶來的收益,說明所采取的護(hù)理干預(yù)可以改善病人的臨床結(jié)局,卻不具備衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。由于護(hù)士人力資源成本不同造成2篇文獻(xiàn)出現(xiàn)相反結(jié)果,后者護(hù)士平均小時費(fèi)用遠(yuǎn)高于前者,原因是地區(qū)和年份的不同。在護(hù)理干預(yù)方案中加入經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)可以幫助管理者全面衡量該干預(yù)方案的優(yōu)缺點(diǎn),再根據(jù)具體情況選擇最恰當(dāng)?shù)念A(yù)防干預(yù)方案。

4.2 慢性病管理

慢性病管理策略分為3部分,首先由疾病?？漆t(yī)生、護(hù)士主導(dǎo),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作制定針對該疾病最恰當(dāng)、合理的自我管理方案,然后通過線上、線下方式進(jìn)行宣傳教育,讓病人掌握自我管理方案的要點(diǎn)和細(xì)節(jié),最后通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)病人自我管理水平的提升。慢性病管理方面:Li等[26]運(yùn)用CUA方法,以英國國家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會視角進(jìn)行研究,基于為期1年的大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),評價(jià)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測2型糖尿病病人自我管理的成本效益,研究結(jié)果表明,與常規(guī)護(hù)理相比,基于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程監(jiān)控的護(hù)理更具有成本效益。有研究探討電話教育對糖尿病病人控制血糖和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面的成本效益,通過成本最小化分析結(jié)果表明,在實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白(HbA1c)降低0.6%的目標(biāo)下,通過電話形式的教育干預(yù)比常規(guī)護(hù)理節(jié)省34 000～95 000美元[27]。國內(nèi)研究者通過移動醫(yī)療APP開展對糖尿病病人延續(xù)護(hù)理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,結(jié)果表明每降低1個單位效果指標(biāo)HbA1c和挽救1個單位QALYs,觀察組平均花費(fèi)低于對照組,按照成本最小化分析表明,基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病護(hù)理干預(yù)具有經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[28]。Romijn等[29]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)得出網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法比面對面治療法治療精神焦慮癥更具成本效益。有研究采用CEA方法研究得出,互聯(lián)網(wǎng)認(rèn)知療法QALYs高于對照組,雖然成本也高于對照組,但根據(jù)澳大利亞常用支付意愿閾值,干預(yù)具有成本效益[30]。上述研究結(jié)果表明,基于網(wǎng)絡(luò)形式的認(rèn)知行為療法更具有成本效益,但是精神疾病研究納入的樣本量較小,缺乏外推性,還需要進(jìn)行大樣本、多中心研究驗(yàn)證。

5 小結(jié)

目前,國外護(hù)理領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究已經(jīng)廣泛開展,主要集中于醫(yī)療不良事件和慢性病管理兩方面,國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域研究重點(diǎn)在對臨床結(jié)果安全性和有效性進(jìn)行探究,較少進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面研究,主要是由于國內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展較晚,而且集中在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域,護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)信息較少,未能掌握相關(guān)研究發(fā)展方向,提示護(hù)理人員需要借鑒學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn),加速發(fā)展國內(nèi)相關(guān)護(hù)理領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。首先在選擇效果指標(biāo)時,臨床指標(biāo)多元且不清晰的情況下可以采用德爾菲法構(gòu)建多維度評價(jià)指標(biāo)[31],避免主觀判斷和單一指標(biāo)的使用影響衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果,使效果指標(biāo)具有更好的科學(xué)性和實(shí)用性。其次在研究方向上,配合遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行疾病管理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成為熱點(diǎn),國內(nèi)也可以基于“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)、遠(yuǎn)程監(jiān)控APP、微信小程序等手段積極開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。未來希望國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域不僅局限于對臨床安全性與有效性的探究,更要配合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面研究,為選擇最佳治療方案提供經(jīng)濟(jì)學(xué)支持,為衛(wèi)生政策決策者提供科學(xué)、客觀的選擇依據(jù),促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配。