趙佳鑫,潘明月,侯小會,曹 葙,陸關(guān)珍

1.湖州師范學院醫(yī)學院,浙江313000;2.南京市第二醫(yī)院;3.湖州市中心醫(yī)院

乳腺癌是指乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下,發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象[1]。早期表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等;晚期由于發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為多器官病變,威脅病人生命。目前,乳腺癌已成為全球常見的惡性腫瘤之一[2]。隨著疾病篩查和診療技術(shù)的提高,乳腺癌病人的生存時間延長。但是,對于乳腺癌病人來說,即使疾病趨于穩(wěn)定,但由于手術(shù)所致的創(chuàng)傷(如乳房外形缺陷等)、化療帶來的副作用(如惡心、嘔吐、脫發(fā)、睡眠障礙、食欲缺乏、疲勞、骨髓抑制等),以及面臨癌癥隨時復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險等不良狀況長期伴隨著病人,導致病人經(jīng)常被各種負性情緒影響。長期的負性心理不僅影響乳腺癌病人的生活質(zhì)量,還會縮短病人的生存周期,嚴重影響病人后續(xù)的治療依從性和生存質(zhì)量,增加病人死亡率[3-4]。創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)是指病人確診乳腺癌之后產(chǎn)生的積極心理狀態(tài)[5],它不是癌癥本身引起的,而是個體在與癌癥抗爭的過程中產(chǎn)生的[6],是個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后心理得以成長的必經(jīng)及核心過程[7]。對乳腺癌病人來說,PTG是一種向新人格轉(zhuǎn)變的情感進化,對病人的心理穩(wěn)定有諸多益處[8]。根據(jù)Tedeschi等[8]相關(guān)理論模型得出,PTG并不是一成不變的靜止狀態(tài),而是隨著創(chuàng)傷事件的大小、創(chuàng)傷時間等呈動態(tài)變化的過程。但不同人群在經(jīng)歷創(chuàng)傷后心理狀況并不一定呈相同的變化趨勢,而是隨著時間的延長表現(xiàn)出差異性[9]。目前,關(guān)于PTG的研究大多屬于單一的橫斷面調(diào)查,縱向研究較少且缺乏動態(tài)、連續(xù)的群體異質(zhì)性觀察。本研究從縱向研究的角度出發(fā),綜述了PTG縱向形成過程、軌跡類型、相關(guān)因素及干預現(xiàn)況,以期為臨床開展相關(guān)研究及實施護理干預提供參考依據(jù)。

1 PTG對乳腺癌病人的重要性

研究表明,PTG可以通過重建認知,轉(zhuǎn)變以往的目標、信念等,降低乳腺癌病人的負面情緒,提高其生活質(zhì)量[10]。路莉靜等[11]指出,PTG可以提高乳腺癌病人的生命意義感,而當生命意義感升高時,其焦慮、抑郁等負性情緒會隨之降低,進而使病人身心達到良好的狀態(tài),提高治療依從性,促進抗癌的療效。Faustova等[12]指出,PTG可以改善乳腺癌病人的人際關(guān)系,提高病人的社會適應能力。Wang等[13]研究表明,PTG可以作為減輕乳腺癌病人痛苦的預測指標,并指出PTG可以對乳腺癌病人由于手術(shù)產(chǎn)生的遇險脆弱性起到顯著的緩沖作用。以上研究皆表明PTG對乳腺癌病人心理具有積極的促進作用。因此,可以通過研究不同階段乳腺癌病人PTG的變化情況,為臨床實施分階段干預提供相關(guān)依據(jù)。

2 乳腺癌病人PTG的縱向研究

2.1 總體變化趨勢

Antoni等[14]在2001年首次將PTG應用于乳腺癌病人,發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人普遍存在PTG,且心理干預可以提高病人PTG水平。目前,針對乳腺癌病人PTG是何時產(chǎn)生的,學術(shù)界尚未有明確定論。但有學者發(fā)現(xiàn),PTG在乳腺癌病人治療早期就會產(chǎn)生,且隨著治療時間的延長,呈上升趨勢[15-16]。Liu等[17]的研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人在確診3個月時PTG水平最低,而在確診的第9個月逐漸上升。這可能是由于前3個月病人遭受確診、手術(shù)、放化療的“三重打擊”,手術(shù)帶來的身體殘缺和放化療引起的副作用給病人造成嚴重的心理痛苦。9個月后病人基本完成了輔助治療,化療造成的副作用基本消失,加上病人家屬的精心照料,使病人重新燃起對生活的信心。Hamama-Raz等[18]對198例乳腺癌病人進行長達7年連續(xù)5次測量發(fā)現(xiàn),隨著時間的延長,病人的PTG水平升高,且PTG升高促進病人積極應對疾病,但在7年后兩者并無明顯關(guān)系。這可能與PTG具有內(nèi)在自我反省過程有關(guān),這種過程可以增強病人的積極應對;但在治療結(jié)束且沒有復發(fā)的情況下,這種自我反省的認知加工過程停止,應對策略減少。高冉[19]對80例乳腺癌病人進行PTG水平隨訪調(diào)查結(jié)果顯示,乳腺癌病人PTG水平在術(shù)前1 d達到最大值,第1次化療時,PTG水平降至最低,隨后又呈上升狀態(tài),總體呈“U”型。但史根芽[20]卻在其研究中指出,乳腺癌病人PTG水平在術(shù)前1 d最低,隨著治療時間的延長呈逐漸上升趨勢。這與高冉[19]得出的結(jié)論相反,分析原因可能有2個:2項研究的納入、排除標準不一致,可能會導致研究結(jié)論的不同;史根芽[20]的研究主要涉及病人及其配偶,配偶的支持與細心照護也會提升病人的PTG水平。以上2項研究所包含的樣本量較少,隨訪時間較短,未來可在其研究基礎上擴大樣本量,延長隨訪時間。

2.2 縱向軌跡分型

Bonanno等[21]發(fā)現(xiàn),個體因心理彈性水平不同,在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷或嚴重疾病時,其心理會表現(xiàn)出不同的變化軌跡。即不同群體的乳腺癌病人,PTG的動態(tài)變化并不一定是按照一種變化趨勢發(fā)展的,可能存在群體異質(zhì)性。軌跡在醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)是指某種慢性疾病動態(tài)發(fā)展的過程,它可以直觀而全面地描繪結(jié)局變量的動態(tài)變化情況[22]。乳腺癌病人PTG縱向軌跡分型是指對乳腺癌病人PTG進行追蹤調(diào)查,運用能夠處理群體異質(zhì)性的資料分析方法,對不同的PTG變化進行分型,如緩慢上升型、持續(xù)下降型、平穩(wěn)水平型等。目前,較常用的識別縱向軌跡分型的方法是潛類別分析(latent class analysis,LCA)。LCA是一種基于模型處理群體異質(zhì)性的方法,可以很好地識別軌跡變化,其中應用最多和影響最大的是潛類別增長模型(latent class growth model,LCGM)與增長混合模型(growth mixture modeling,GMM)[23]。Cheng等[24]采用潛類別增長分析(latent class growth analysis,LCGA)發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人PTG的3種變化軌跡,即無PTG型(6.7%)、虛假PTG型(56.0%)和高PTG型(37.3%)。其中,虛假PTG型是指由應對方式而產(chǎn)生的錯覺PTG,并不能代表真實的PTG水平,是一種錯誤的心理暗示。Wang等[25]對124例乳腺癌病人在術(shù)后第1天及術(shù)后3個月、6個月、12個月進行PTG的LCGA,最終得出了4種變化軌跡,即高水平穩(wěn)定型(27.4%)、高水平下降型(39.4%)、低水平增長型(16.9%)和低水平降低型(16.9%)。Danhauer等[26]運用同樣的方法對653例乳腺癌病人進行PTG變化軌跡的研究,最終發(fā)現(xiàn)了6種變化軌跡,其中3種PTG在不同水平上保持穩(wěn)定,2種輕度升高,一種隨時間延長顯著升高。以上研究皆表明,PTG并不是按照固有的變化趨勢來發(fā)展的,而是具有群體異質(zhì)性,但目前并沒有研究統(tǒng)一PTG的異質(zhì)性軌跡,研究人員應該運用不同的方法探討乳腺癌病人PTG的變化軌跡,豐富臨床研究。

3 乳腺癌病人PTG的相關(guān)因素及其變化

3.1 身體因素

Liu等[17]對155例乳腺癌病人進行為期9個月的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),在病人確診3個月后,會出現(xiàn)嚴重的身體問題(疲勞、記憶力下降、惡心、嘔吐等),這時病人由于承擔的勞動力下降、對自己疾病的擔憂、與家庭的溝通等問題影響PTG水平,導致病人PTG處于較低水平。在診斷后6～9個月,由于病人治療結(jié)束,身體機能緩慢恢復,相關(guān)身體問題得到解決,病人及家屬都處于放松狀態(tài),共同展望美好未來,病人的PTG水平提高。Groarke等[27]對253例乳腺癌病人進行為期18個月的調(diào)查發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人病情越重,抑郁程度越高,隨著時間的推移其PTG呈較低水平增長,同時指出,診斷時病人所處的疾病階段越嚴重所獲得的PTG越少。

3.2 心理因素

Groarke等[27]的研究發(fā)現(xiàn),在對病人隨訪的6個月中,高焦慮會預示著更高的PTG,對病人后期成長產(chǎn)生積極作用。同時該研究還指出,如果病人在診斷時有較高的癌癥特異性壓力,那么在對病人進行6個月隨訪時PTG將更高,但是隨著患病時間的延長,癌癥特異性壓力的作用較弱,整體壓力降低。張素杰[28]研究表明,自我感知負擔和自我超越影響PTG水平,自我感知負擔越低、自我超越水平越高的病人PTG水平越高。

3.3 社會支持

Bussell等[29]指出,社會支持是PTG的關(guān)鍵預測因素,貫穿病程始終。Mousavi等[30]通過對100例乳腺癌病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),宗教信仰、生活意義和社會支持與PTG之間存在相關(guān)性,其中社會支持是最好的預測因素。一項對青年乳腺癌病人的研究指出,青年病人由于身處環(huán)境不同,社會支持對病人來說尤為重要,良好的社會支持不僅能改善病人焦慮、抑郁等負性情緒,且能提高病人PTG水平,促進病人重返社會的決心[31]。

4 乳腺癌病人PTG干預現(xiàn)況

目前,對于乳腺癌病人PTG的干預措施主要包括2類,即社會心理干預和其他干預。研究表明,社會心理干預對乳腺癌病人的療效大于其他癌癥病人[32]。常用的社會心理干預方法包括正念療法和認知行為療法。

4.1 正念療法

Zhang等[33]采用護士主導的正念太極拳運動,干預時間8周(每周2次,每次1 h),結(jié)果表明,該方法可以顯著提高病人PTG水平,且在干預后1年隨訪仍有效。該方法簡單有效,適合臨床護士使用。劉俊峰[34]以正念為基礎成立正念癌癥康復組,對乳腺癌病人進行8周的干預。結(jié)果表明,干預后病人PTG水平顯著提高,且可以減輕病人焦慮、抑郁程度,緩解心理壓力。Carlson等[35]對126例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌病人進行了為期12個月的基于積極思維的癌癥康復計劃。結(jié)果表明,該方法減輕了病人的疲勞、焦慮和困惑程度,緩解了緊張、交感神經(jīng)喚醒和認知癥狀,提高了PTG水平,并有超過1年的持續(xù)受益。

4.2 認知行為療法

認知行為療法是心理治療方法之一。Hamidian等[36]采用認知-情緒訓練對乳腺癌病人進行5期的干預訓練(每周2次,每次60～90 min),并在最后1次認知干預后20周測評病人的PTG水平。研究發(fā)現(xiàn),通過激活深度認知加工和鼓勵有意識地反思,認知情緒干預對乳腺癌病人PTG有積極而顯著的影響,可作為促進乳腺癌病人PTG的一種方式。馬蘭等[37]對30例乳腺癌病人進行為期5周的認知行為療法,通過圍繞認知-行為和創(chuàng)傷后轉(zhuǎn)化給予干預,設計了身心互動、釋放和接受、寬恕和自愛、自我成長、幫助他人等干預過程,實現(xiàn)PTG成長。

4.3 其他干預

毛雙瑋等[38]將引導式護理模式應用到乳腺癌病人術(shù)后管理中,通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動對病人實施干預,結(jié)果顯示,病人PTG水平提高,且更愿意與他人交往?？率绶业萚39]應用床位設置模式對51例乳腺癌病人進行同伴支持干預,將同病種、同手術(shù)方式和同化療方案的病人安排在同一病房,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人PTG水平及各維度得分均提高,睡眠質(zhì)量得到改善。由此可見,病友間的相互支持和鼓勵可以幫助病人減輕負性情緒,打開心扉,融入社會。

5 小結(jié)

乳腺癌病人PTG的縱向研究能準確地分析病人隨著患病時間的延長PTG的變化規(guī)律,對積極心理學的發(fā)展及對病人實施針對性護理干預都有著不可替代的作用。目前,國內(nèi)關(guān)于PTG的研究尚處于起步階段,還存在一些不足:1)關(guān)于乳腺癌病人PTG的產(chǎn)生時間并沒有統(tǒng)一定論;2)尚未有不同變化曲線開展實施的“點對點”的針對性干預研究,未來可根據(jù)病人的具體情況,構(gòu)建針對性、操作性強且擴展性廣的院內(nèi)護理與院外延伸護理聯(lián)合的多措施干預方法;3)乳腺癌病人PTG的變化不是簡單的線性發(fā)展關(guān)系,不能單一地看待病人的整體發(fā)展過程,但目前國內(nèi)研究尚未涉及乳腺癌病人PTG軌跡,未來可應用LCA來盡早識別乳腺癌病人PTG的群體異質(zhì)性問題,為臨床實施個性化、精準化的護理干預提供理論依據(jù)和實踐指導。