從脾論治難治性痛風(fēng)經(jīng)驗

李舒 萬磊

摘要：痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)的相關(guān)病名為“白虎歷節(jié)”，其疾病特點是遍歷關(guān)節(jié)紅腫疼痛，如虎咬之狀。反復(fù)發(fā)作并有多關(guān)節(jié)受累的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，常伴有腎臟的損害以及痛風(fēng)石的形成，且西藥治療效果不佳，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱為難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。萬師認為痛風(fēng)的中醫(yī)病機主要以脾虛濕盛、濕熱瘀結(jié)、痰瘀阻滯為主，并與“濕、熱、痰、瘀”密切相關(guān)，推崇從脾論治難治性痛風(fēng)，擅用健脾化濕清熱通絡(luò)之法，外治以消瘀接骨散、芙蓉膏為主，療效較好。

關(guān)鍵詞：萬磊；難治性痛風(fēng)；從脾論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R589.7 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

痛風(fēng)是指與高尿酸血癥、尿酸鹽沉積密切相關(guān)的進展性代謝疾病。當(dāng)體內(nèi)血尿酸在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，繼而誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，即為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎［1］。若痛風(fēng)患者血尿酸仍持續(xù)有較高水平，且經(jīng)規(guī)范化治療后仍發(fā)作≥2次/年，存在多發(fā)性和/或進展性痛風(fēng)石，三項存在一項即可診斷為難治性痛風(fēng)［2］。對于痛風(fēng)病的西藥治療主要以苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇等降尿酸藥物，以及針對疼痛及炎癥的藥物如非甾體類藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物為主［3］，這些西藥的不良反應(yīng)如胃腸道不適，肝腎毒性等很大程度影響了患者的依從性［4］，而導(dǎo)致尿酸水平的變化，以及難治性痛風(fēng)的產(chǎn)生。痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作還可累及心血管、泌尿等系統(tǒng)［5］，嚴重危害人們健康。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)病具有作用靶點廣泛、安全性高的優(yōu)勢［6］。

萬磊現(xiàn)系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生研究生導(dǎo)師、中醫(yī)師承導(dǎo)師，博士。萬師長期從事研究中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病，秉承新安醫(yī)派固本培元理念，運用中醫(yī)中藥治療難治性痛風(fēng)頗有心得，擅長內(nèi)治外治結(jié)合，療效確切，現(xiàn)將萬師治療難治性痛風(fēng)的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 病因病機

1.1 脾虛濕盛，痰瘀膠結(jié) 萬師認為脾虛健運，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的重要病機之一［7］，正如《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”。脾為后天之本，氣血生化之源，司運化，四季脾旺則不受邪。若患者恣食肥甘厚膩之味，損傷脾胃，或素有脾胃虛弱，飲水食漿不能化為水谷精微，反而聚為痰飲，注于關(guān)節(jié)、浸于經(jīng)絡(luò)、留于臟腑，若再與瘀血相合，表現(xiàn)為痛風(fēng)石形成或關(guān)節(jié)變形。痛風(fēng)日久，邪氣久羈，深入經(jīng)隧骨骱，氣血凝滯不行，則濕痰瘀濁膠固，纏綿難愈。

1.2 肝郁不舒，氣血瘀滯 肝主疏泄能調(diào)節(jié)精神情志，萬師認為痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作以及藥物治療的不良反應(yīng)會對患者情志產(chǎn)生很大的影響。肝氣條達，則一身氣機調(diào)暢，若肝失疏泄，則全身氣機不暢。營衛(wèi)之氣不能運行周身，則氣主煦之、血主濡之的作用無從發(fā)揮，外邪易于入侵；氣行則血行，氣滯則血瘀。氣能行津，氣滯則水停，水濕、瘀血互結(jié)，可使痛風(fēng)發(fā)作時疼痛加重，且病痛難愈。

1.3 腎氣衰憊，關(guān)節(jié)退變 腎為先天之本，主骨生髓，萬師認為只有當(dāng)腎氣充盛時，方能“筋骨堅”而使“邪不能獨傷人”。隨著痛風(fēng)病程的遷延，進入中老年的患病人群，由于腎氣漸衰，骨質(zhì)發(fā)生不同程度退行性變化，往往因風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲時誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作而使關(guān)節(jié)疼痛進一步加劇。萬師認為“久病入腎”，痛風(fēng)日久可以累及于腎，克伐元陰元陽，可成關(guān)格之疾。

2 治法特色

2.1 急則治標(biāo)，內(nèi)外聯(lián)合 萬師認為難治性痛風(fēng)急性發(fā)作時以濕熱毒邪為主，正如薛雪所謂“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，因此對于該期的治療，萬師以清化為主，清則為清熱、利濕、解毒以除濕熱毒邪，常用藥物為黃芩、梔子、黃柏等；化乃化痰、化瘀之舉，即使用化痰活血之品，以蠲膠痰，除瘀滯，利血脈，緩筋急，常用藥物有桃仁、牛膝、乳香、沒藥等。清化同時也注重涼營，萬師認為難治性痛風(fēng)患者因邪熱痰濁久瘀經(jīng)脈，因外邪誘發(fā)時可竄入營分，常使關(guān)節(jié)疼痛呈晝輕夜重的特點，故輔以涼營解毒，以防邪毒深入，內(nèi)舍于臟，若營血毒解，則腎毒得消也，常用藥物有丹皮、生地、赤芍。同時萬師不拘泥于口服藥物進行治療，外用藥物也尤為重要，對于急性發(fā)作的痛風(fēng)，萬師擅用芙蓉膏加消瘀接骨散外敷于患處以清熱解毒，消瘀止痛，兩藥為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，已在臨床推廣多年，療效可觀［8-10］。

2.2 固本培元，尤重脾胃 《證治準繩》日：“脾胃者，氣血之父也”。萬師認為難治性痛風(fēng)緩解期若因飲食不節(jié)，情志不遂，勞欲過度等則可損傷脾胃，久致脾胃功能減弱，精微不足，生化無源，最易出現(xiàn)氣血虧虛。因此對于該期的治療，萬師以補脾養(yǎng)胃、補氣養(yǎng)血為主，補脾益氣方面常用黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥等，以健脾和胃，燥濕利水；補血養(yǎng)血方面常用雞血藤、當(dāng)歸、牛膝等，以補血養(yǎng)血，且補而不膩。同時萬師臨證之時，重視患者胃氣之盛衰，關(guān)注患者服藥后飲食、二便情況，以進行相應(yīng)方案的調(diào)整，這一舉措不僅可以改善患者的全身情況，也可以明顯減輕一些藥物對胃腸道刺激反應(yīng)，提高患者依從性，從而使患者堅持服藥治療。

2.3 行氣解郁，疏泄得當(dāng) 萬師認為治療難治性痛風(fēng)，患者的情志不可忽視。因該疾病長期的疼痛折磨、反復(fù)發(fā)作使得患者產(chǎn)生焦慮與抑郁。萬師與病患溝通時擅長對病人進行心理疏導(dǎo)以及良好飲食習(xí)慣的宣教，可讓患者保持良好的心態(tài)，這對于防止疾病的復(fù)發(fā)是非常重要的。對于溝通不能疏導(dǎo)的患者，萬師提倡從肝入手，常用藥物有郁金、合歡皮、佛手等，使氣順血暢，正如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

2.4 注重腎陽，顧護下元 《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。對于難治性痛風(fēng)本虛標(biāo)實而言，其氣必虛主要指衛(wèi)氣虛。脾為衛(wèi)之主，腎為衛(wèi)之根，衛(wèi)氣雖源于脾胃，而實根于腎陽。因本虛導(dǎo)致的痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，治療所用藥物大多為涼寒之品，久之則易傷腎陽，因此萬師提倡在疾病緩解期可佐以溫壯腎陽之品，常用藥物有杜仲、桑寄生、骨碎補、補骨脂等，使陽氣旺，濕濁化，氣血暢。

3 典型病案

患者錢某，男，54歲，2021年6月11日，就診于本科門診。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)紅腫疼痛5年，再發(fā)加重1周。現(xiàn)病史：5年前無明顯誘因下出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，就診于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院，查血尿酸偏高，診斷為痛風(fēng)，予“秋水仙堿0.5 mg tid、苯溴馬隆1片qd”口服治療，癥狀緩解后，期間患者未遵醫(yī)囑依從服用藥物，尿酸波動處于408～569 μmol/L。病程中患者右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛間斷發(fā)作，每月發(fā)作2次，1周前上述癥狀再發(fā)，伴右膝關(guān)節(jié)疼痛，現(xiàn)癥見：右踝、右膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈難忍，皮溫高，腫脹明顯，壓痛陽性，其中右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見豌豆大小“痛風(fēng)石”，局部皮色暗紅，患者平素三餐飲食不規(guī)律，喜食甜食、海鮮，形體肥胖，倦怠乏力，時有腹脹，少氣懶言，腰膝酸軟，納眠可，小便黃，大便稀溏，每日3～4次；舌質(zhì)胖大紅、邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉滑。輔檢：血尿酸458 μmol/L、肌酐119.0 μmol/L、尿素氮5.48 μmol/L，腎小球濾過率：63.21 mL/min/1.73m2，尿常規(guī)未見明顯異常，右踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)彩超示：右踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，大小為11mm×6mm。右膝關(guān)節(jié)X線示：輕度退行性病變。西醫(yī)診斷：難治性痛風(fēng)（急性發(fā)作）。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，辨證為濕熱蘊結(jié)、脾虛濕盛證。治以清熱解毒、活血止痛、健脾利濕為主，方藥：黃芩20 g，梔子20 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，威靈仙15 g，桃仁10 g，丹皮15 g，車前草15 g，玉米須20 g，澤瀉15 g，萆薢15 g，黃柏10 g，甘草6 g，共14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服；外用藥物以消瘀接骨散及芙蓉膏兩藥調(diào)勻外敷于患處，并囑患者暢情志、慎起居、忌勞累、足量飲水，低鹽低脂低嘌呤飲食。

2021年6月25日二診：患者右踝關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較前明顯改善，輕微壓痛，皮溫稍高，倦怠乏力較前明顯改善，仍時有腹脹、腰酸，舌質(zhì)胖大暗紅、邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑，納寐可，小便次數(shù)增多，大便時干時稀，予上方將黃芩、梔子減至10 g，去黃柏，加郁金15 g，合歡皮15 g，牛膝15 g，當(dāng)歸10 g繼用14劑；外用藥物去芙蓉膏，繼用消瘀接骨散，用法同前，調(diào)護同前。

2021年7月9日三診時，患者關(guān)節(jié)癥狀基本緩解，右踝及右膝關(guān)節(jié)無紅腫，壓痛陰性，輔檢：血尿酸269 μmol/L、肌酐66.3 μmol/L、尿素氮3.48 μmol／L，腎小球濾過率：123.02 mL/min/1.73m2。尿常規(guī)未見明顯異常，踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)彩超示：右踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，大小為9 mm×5 mm。患者仍時有腹脹、腰酸，納寐可，小便調(diào)，大便稀溏，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦澀，辨證為脾腎虧虛，瘀血內(nèi)結(jié)。方藥為上一方去黃芩、黃柏、梔子、威靈仙、甘草，加黃芪20 g，山藥15 g，白術(shù)15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，川芎15 g，雞血藤10 g，繼用14劑；停用外用藥物，調(diào)護同前。

2021年7月23日復(fù)診時患者關(guān)節(jié)及全身癥狀基本緩解，血尿酸水平控制可，痛風(fēng)未再發(fā)作，全身機體狀態(tài)可。

按：萬師四診患者后認為該患者發(fā)病基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實，當(dāng)屬后天之本脾胃受損，運化功能降低，濕痰聚集體內(nèi)，受外邪引動則會發(fā)為痛風(fēng)；該病病程長，反復(fù)發(fā)作次數(shù)多，痰瘀已結(jié)，可見痛風(fēng)石，且患者年過半百，腎氣也有不同程度的下降，總體治療方向即為清化濕熱痰瘀之標(biāo)，疾病緩解后培固脾腎以壯正氣，輔以調(diào)肝理氣，可安未受邪之地。首診方解：方中重用黃芩、梔子，黃芩“味苦直降而氣輕清”，能清“氣血痰郁之實火”、除“濕聚熱結(jié)病癥”。梔子可清“三焦浮游之火，六郁氣結(jié)之火；薏苡仁、茯苓健脾補中，又能利水消腫，標(biāo)本兼顧；威靈仙通行十二經(jīng)，疏通經(jīng)絡(luò)祛風(fēng)除濕；《婦人大全良方》：“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”。故使活血化瘀之桃仁、輔以清熱活血涼營之丹皮以防邪毒深入，內(nèi)舍于腎；車前草、玉米須利水滲濕，使邪從小便而去；澤瀉、萆薢、黃柏可清下焦?jié)駶?；濁化濕，濕化水，使邪更易去除；最后使補脾益氣、緩急解毒、調(diào)和百藥之甘草；外用藥物以清熱解毒、消瘀止痛之劑，內(nèi)外合治，可快速緩解患者疼痛，治標(biāo)為主，輔以固本，使邪去而不傷正。二診時患者關(guān)節(jié)疼痛已除，但舌暗淡，脈弦澀，氣滯血瘀之象已顯，減寒涼之量，加行氣化瘀之郁金，理氣解郁之合歡皮；補血活血之牛膝、當(dāng)歸；外用藥物去芙蓉膏、留消瘀接骨，以行氣活血祛瘀。三診時患者痛風(fēng)已愈，但脾腎虧虛之候已現(xiàn)，去寒涼之藥，以益氣健脾，補血活血為主。復(fù)診時患者諸癥皆消，余邪已盡。

4 小結(jié)

萬師認為難治性痛風(fēng)發(fā)生增多因后天不足，脾失健運而致營陰不足，衛(wèi)外不固復(fù)感外邪，及脾虛變生痰濕，邪氣或痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)而致病。難治性痛風(fēng)發(fā)作期以濕熱毒邪痹阻關(guān)節(jié)，治以清化涼營解毒之劑口服，輔以外治藥物芙蓉膏和消瘀接骨散外敷患處，兩者相輔相成，以增強臨床療效；緩解期以虛證為主，治療從脾胃虛弱、氣血不足出發(fā)，著重于培補后天、調(diào)和氣血、祛化痰邪，同時顧護患者情志，注重溫補腎陽，三者結(jié)合，有“未病先防”，“先安未受邪之地”之意。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)認識的不斷加深，難治性痛風(fēng)的治療目標(biāo)也不可只著眼于檢驗室指標(biāo)的達標(biāo)，對于患者全身狀態(tài)的調(diào)整尤為重要，中醫(yī)“治未病”理論及中醫(yī)的整體觀原則在治療難治性痛風(fēng)時具有巨大優(yōu)勢。萬師秉承新安醫(yī)派的“固本培源”治療特色，又不斷精進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，臨床論治痛風(fēng)多年，辨證精確，經(jīng)驗值得借鑒。

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