門診共濟改革，如何讓參保人“多得”？

文_ 鐘毅

近期，我國新一輪醫(yī)保改革正在鋪開，涉及3.5億在職職工醫(yī)保個人賬戶里的1.1萬億資金，影響巨大。醫(yī)保個賬改革所帶來的門診統(tǒng)籌機制，是終結(jié)小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步，也是中國醫(yī)改的必經(jīng)之路。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱“《意見》”），在改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍的同時，增強門診共濟保障功能，要求各省在2022年12月底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法。雖然進度有所不同，但全國多地都在加快醫(yī)保個人賬戶共濟改革推進速度。

目前，武漢、西安、廣州等多地正在進行醫(yī)保個人賬戶改革，但一些參保人認為“改革后個人賬戶劃入少了，自己可能吃虧了”。一時間，有關(guān)醫(yī)保個人賬戶改革的話題，引發(fā)了社會的普遍關(guān)注和討論。其實，從去年下半年開始，全國多地都在加快醫(yī)保個人賬戶共濟改革推進速度，部分地方對此進行官方報道與回應，多位醫(yī)保研究領(lǐng)域的專家也參與了相關(guān)討論。

健全門診共濟保障，補齊制度短板

自職工醫(yī)保制度改革以來，我國基本醫(yī)保制度都是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到85.8%，居民醫(yī)保也達到68.8%。但是，基本醫(yī)保的門診保障則比較薄弱，成為基本醫(yī)保制度的短板。

長期以來，我國基本醫(yī)保制度一直存在“保大”“保小”的爭論。中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡認為，“保大、不保小”這種觀點是片面的、有問題的。一是門診疾病不一定費用低，不少門診疾病醫(yī)療費用負擔也相當沉重；二是門診疾病得不到及時治療往往釀成大病重病。因此，我國基本醫(yī)保制度應當從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障?！兑庖姟芬裁鞔_要求，逐步將門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。

具體來說，建立健全門診共濟保障，需要從如下幾個方面來推進。一是縮減個人賬戶規(guī)模，將減少劃入個賬的資金用于門診共濟保障，提升門診待遇保障水平；二是擴大基本醫(yī)療保險門診慢特病的范圍，將費用負擔確實較重的門診疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，化解高額門診費用的負擔；三是建立以費用為基礎(chǔ)的普通門診統(tǒng)籌，為門診常見病、多發(fā)病提供門診費用報銷，促進門診小病及時發(fā)現(xiàn)及時治療，減少大病重病、住院的發(fā)生；四是在加大門診共濟保障置換個人賬戶力度的過程中，逐步提高普通門診統(tǒng)籌待遇水平（降低起付線、提高報銷比例和封頂線），逐步將門診慢特病并入高水平的普通門診統(tǒng)籌之中，逐步實現(xiàn)門診住院待遇水平的統(tǒng)一。

門診共濟保障是個人賬戶改革的方向

近年來，隨著醫(yī)療費用高漲、老齡化加劇及報銷待遇提高，多地醫(yī)?；鸪跃o，同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶?！?021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存已超11700億元。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震指出，由于個人賬戶的資金還具有社會保險基金屬性，并不是個人收入，不能由個人隨意使用。因此，全國大部分統(tǒng)籌地區(qū)政策規(guī)定，個人賬戶資金只能用于個人門診看病和藥店購藥，不能統(tǒng)籌使用。這就意味著這部分錢不論多少只能“趴在賬戶里”，失去了“風險共擔、互助共濟”的作用。從基金使用的角度來看影響了使用效率，但更重要的是，對于參保人來說，無法盤活的個人賬戶資金會使得其醫(yī)療保障水平被打了折扣。

現(xiàn)階段的個人賬戶制度其實已經(jīng)不能滿足參保人的門診醫(yī)療需求了，如果讓這部分錢繼續(xù)趴在每個人的賬戶上，那不管如何設(shè)計這部分錢的使用方式，都只能解決小部分人群的小額醫(yī)療費用，而不能充分發(fā)揮基本醫(yī)保制度的保障作用。不僅如此，個人賬戶積累大量資金還會引發(fā)一系列其他問題，比如存在不斷貶值的風險；成為眾多市場利益主體眼中的“唐僧肉”，加劇騙保問題；基金管理成本高昂等。只要這筆資金一直沉淀在這里，這些問題就始終會如影隨形。因此，改革職工醫(yī)保個人賬戶，充分發(fā)揮出醫(yī)保基金的統(tǒng)籌共濟功能，自然勢在必行。

中國政法大學民商經(jīng)濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇認為，作為醫(yī)?；鸬慕M成部分，個人賬戶應回歸保險定位。為了更好地解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，門診費用共濟保障為個賬改革方向。

醫(yī)保基金統(tǒng)賬結(jié)合制度設(shè)計的初衷是讓單位和個人合理分擔，提高個人繳費積極性，但個人繳費用于個人的制度設(shè)計卻在無形中助長了短視行為，使用個賬資金的“積極性”被錯誤地激發(fā)出來，這有悖于保險的“共濟性”原則。個人賬戶改革方向應從根本上摒棄由參保人個人支配的做法，回歸保險“射幸性”的本質(zhì)——繳費者確定，接受支出者不確定。

婁宇認為，門診費用統(tǒng)籌是改革的基本方向。門診費用符合醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ唬S著老齡化加劇和醫(yī)療技術(shù)進步，越來越多的住院治療轉(zhuǎn)入了門診治療，將個人賬戶資金用于某些慢性病以及累計費用達到一定標準的門診診療理應成為個人賬戶改革的基本方向。

門診共濟改革提升民眾獲得感

針對醫(yī)保個人賬戶的制度性改革，意味著新增的個人賬戶基金規(guī)模會縮小，統(tǒng)籌基金規(guī)模會擴大，醫(yī)療保險制度的互助共濟性將得到顯著強化。

本次門診共濟改革，《意見》明確了個人賬戶的使用范圍，實現(xiàn)家庭共濟。南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，原先的個人賬戶是只能夠供個人使用，家庭共濟模式一個最大的好處就是在家庭層面能夠有效地把財務(wù)風險進行分散。“父母個人賬戶的結(jié)余量很大，但小孩子看病可能要花一些錢，按照過去的規(guī)則，是不能夠把這個錢給孩子看病使用的。同時，個人賬戶這筆錢如果長期沉淀在那里不能使用，也沒有保值增值的功能。這次改革的核心目的就是要把錢充分使用好，在家庭層面讓所有人都能夠有權(quán)利享受，對進一步減輕家庭看病負擔起到一定的積極作用?！?/p>

中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員華穎指出，在新的制度設(shè)計下，盡管過去主要用于支付個人門診醫(yī)療費用的個人賬戶規(guī)?？s小，但參保者可以轉(zhuǎn)而從統(tǒng)籌基金中獲得門診醫(yī)療費用支付保障。并且，因開放個人賬戶家庭共濟、擴大統(tǒng)籌基金支付范圍等措施，參保者實際是“多得”了。而一部分個人賬戶中的醫(yī)保資金，從個人所有轉(zhuǎn)化為公共基金，其整體上顯著地擴大了統(tǒng)籌基金規(guī)模，從而可以實質(zhì)性地提升醫(yī)保制度的互濟和保障功能，進而惠及全體參保者。

在此過程中，尤其是要加快門診共濟保障的步伐，切實減輕民眾門診醫(yī)療費用負擔，提高慢性病的保障水平。此外，也要加快健全我國的醫(yī)療保障制度，繼續(xù)穩(wěn)步提升醫(yī)療保障水平，最終杜絕災難性醫(yī)療支出影響家庭生活質(zhì)量，從而切實化解全民的疾病醫(yī)療風險特別是重特大疾病醫(yī)療風險。這無疑也是包括醫(yī)保個人賬戶調(diào)整在內(nèi)的醫(yī)療改革初衷所在。

總體而言，醫(yī)保研究領(lǐng)域的部分專家表明了醫(yī)保個人賬戶共濟改革的積極意義，改革職工醫(yī)保個人賬戶，有助于發(fā)揮醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌共濟功能，但也需要給政策以時間，同時加快改革配套措施的部署，尤其是要加快門診共濟保障的步伐，讓醫(yī)保改革帶給民眾的獲得感更見明顯。