包蔚雷，顧卯林，陸賢

昆山市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 昆山 215300

膽腸吻合術(shù)是臨床上治療膽道良惡性疾病的常用手術(shù)方式[1]。然而由于膽管狹窄、膽道感染等因素，膽腸吻合術(shù)后肝膽管再發(fā)結(jié)石的病例較常見，此類患者多數(shù)需再次手術(shù)或多次接受手術(shù)治療[2]。2006年1月至2022年12月昆山市中醫(yī)醫(yī)院共診治膽腸吻合術(shù)后肝膽管再發(fā)結(jié)石患者46例，根據(jù)再發(fā)結(jié)石的部位及肝內(nèi)外膽管狹窄情況，選擇不同的手術(shù)方式。本研究對(duì)其中7 例采用不同手術(shù)方式的典型病例進(jìn)行回顧性分析，探討膽腸吻合術(shù)后再次手術(shù)的原因及處理要點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組7例患者中，男1例，女6例，年齡45～79歲。其中5例既往接受1次手術(shù)，1例既往接受2次手術(shù)，1 例既往接受3 次手術(shù)。7 例患者均以右上腹痛為主要表臨床癥狀，其中術(shù)前膽管炎表現(xiàn)3例，黃疸1例。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)6例，B級(jí)1例。7例患者的具體臨床資料詳見表1。術(shù)前均行磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，見圖1～7。

圖1 例1 MRCP圖像：殘余膽總管結(jié)石（箭頭標(biāo)識(shí)部位為再發(fā)結(jié)石部位，下同）

圖3 例3 MRCP圖像：肝Ⅶ、Ⅷ段肝內(nèi)膽管結(jié)石

圖4 例4 MRCP圖像：原膽腸吻合口結(jié)石

圖5 例5 MRCP圖像：左肝葉膽管結(jié)石

圖6 例6 MRCP圖像：右肝葉合并左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石

圖7 例7 MRCP圖像：肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴(kuò)張，以右肝為主，膽總管留存

表1 7例膽腸吻合術(shù)后肝膽管再發(fā)結(jié)石患者的臨床資料

1.2 治療方法

膽腸吻合術(shù)后肝膽管再發(fā)結(jié)石的患者既往均有多次膽道手術(shù)病史，所以再次手術(shù)的難度較高。此類患者腹腔粘連均明顯，既往手術(shù)膽腸吻合的方式有不確定因素。本組患者術(shù)前均通過MRCP明確肝膽管再發(fā)結(jié)石及狹窄膽管的部位，討論分析后制定個(gè)體化的手術(shù)方式。除例1、例5取上腹正中切口，其余5例均取右肋緣下斜切口。例1患者在胰頭上緣可直接可觸及殘余膽管及結(jié)石，完整切除殘余膽管。例2、例3采取肝臟臟面入路，在肝臟表面可及萎縮的肝段，或可觸及結(jié)石部位，對(duì)于結(jié)石位置不明確者可行術(shù)中超聲檢查。完全切除結(jié)石及病變肝段后，再通過殘端膽管以膽道鏡探查原膽腸吻合口是否狹窄。例4至例7患者采用第一肝門入路，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)為找到原膽腸吻合口。根據(jù)術(shù)前MRCP及術(shù)中探查原膽腸吻合口是否有狹窄決定是否拆除重建膽腸吻合。例2、例3原膽腸吻合口無狹窄，只需行肝段及肝葉切除。例4患者原膽腸吻合口狹窄，遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管未及明顯狹窄及結(jié)石，手術(shù)方式為膽腸吻合口重建術(shù)。例5、例6患者膽腸吻合口狹窄合并吻合口遠(yuǎn)端半肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)方式為半肝切除+膽腸吻合口重建術(shù)。例7患者膽腸吻合口狹窄合并肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石，以右肝為主，肝內(nèi)膽管無狹窄，膽總管與空腸側(cè)側(cè)吻合，考慮肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)原因?yàn)槟懩c吻合方式錯(cuò)誤引起，手術(shù)方式為膽腸吻合口拆除重建+膽總管切除術(shù)。7例患者具體手術(shù)方式的選擇及術(shù)中情況見表2。

表2 7例膽腸吻合術(shù)后肝膽管再發(fā)結(jié)石患者的手術(shù)方式及手術(shù)情況

2 結(jié)果

7 例患者采用不同的手術(shù)方式，但均取得滿意的手術(shù)效果。手術(shù)時(shí)間130～330 min，平均（220±65）min，術(shù)中出血量20～600 mL。術(shù)后放置腹腔引流管1～2 根，復(fù)查血常規(guī)、肝功能至正常，引流量持續(xù)兩天少于50 mL后拔除腹腔引流管。住院時(shí)間8～16 d，術(shù)后均無出血、膽瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院。隨訪半年至10年，無肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生。

3 討論

3.1 術(shù)前MRCP檢查及術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用

多次膽道手術(shù)患者再發(fā)右上腹痛，多數(shù)考慮肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)可能。MRCP能對(duì)整個(gè)膽道系統(tǒng)全面了解，明確結(jié)石的數(shù)量與部位，狹窄及擴(kuò)張膽管的形態(tài)及部位[3]。本組7例患者術(shù)前均行MRCP檢查，例1患者為殘余膽總管結(jié)石，形成盲端綜合征[4]，術(shù)前MRCP顯示膽道樹確切，肝內(nèi)膽管無結(jié)石復(fù)發(fā)，切除殘余膽總管手術(shù)選擇相對(duì)簡(jiǎn)單，所以手術(shù)時(shí)間最短。膽道鏡可直視下觀察肝內(nèi)膽管有無結(jié)石殘留，是否存在肝內(nèi)膽管惡性病變，探查原膽腸吻合口有無狹窄，評(píng)估病變的狹窄膽管是否切凈[5]。除病例1外，其余6 例患者術(shù)中均使用膽道鏡探查或膽道鏡取石。例4通過術(shù)中膽道鏡探查肝內(nèi)膽管情況；例2、例3、例5 術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，通過肝斷面膽管殘端，探查原膽腸吻合口情況，評(píng)估吻合口有無結(jié)石及是否狹窄；例6、例7 通過膽道鏡取石，能基本清除肝內(nèi)膽管結(jié)石。本組所有病例術(shù)中所見結(jié)石及膽道情況與術(shù)前MRCP顯示一致，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡能更有效進(jìn)行術(shù)中評(píng)估，并指導(dǎo)術(shù)中操作，能有效降低術(shù)后殘石率及狹窄膽管漏切率。

3.2 膽腸吻合術(shù)后再發(fā)肝膽管結(jié)石的原因

膽腸吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石的原因較多，與患者自身及往次手術(shù)術(shù)者等有關(guān)。本組例1 為既往手術(shù)膽總管殘留過長(zhǎng)所致，肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽腸吻合術(shù)的患者既往常常伴有Oddi括約肌功能障礙[6]，十二指腸內(nèi)容物反流所引起的膽道內(nèi)感染，造成殘余膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。例2為左肝外葉膽管再發(fā)結(jié)石，例3為患者肝Ⅶ、Ⅷ膽管結(jié)石，此兩例患者膽腸吻合口未及狹窄及結(jié)石，而三四級(jí)肝內(nèi)膽管再發(fā)結(jié)石，其基本原因應(yīng)是膽腸吻合術(shù)廢棄了Oddi括約肌，腸道細(xì)菌反流至肝內(nèi)膽管造成膽道逆行感染，反復(fù)的膽管炎必將引起結(jié)石形成。例4至例7為吻合口合并肝內(nèi)膽管再發(fā)結(jié)石，此類患者再發(fā)結(jié)石原因除了膽道逆行感染，亦與往次手術(shù)吻合技術(shù)欠佳、縫合方式錯(cuò)誤、縫合材料選擇不恰當(dāng)有關(guān)[1]。例7患者膽總管與空腸側(cè)側(cè)吻合，目前此術(shù)式基本淘汰?！陡文懝芙Y(jié)石病膽腸吻合術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)（2019版）》[1]推薦膽管空腸Roux-en-Y吻合和改良膽管空腸襻式吻合。研究表明，改良盆式膽腸吻合術(shù)可明顯降低膽腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率[7]。膽道吻合過程中需保護(hù)膽管血供，在空腸吻合的開口寬度應(yīng)與膽管寬度一致。筆者的經(jīng)驗(yàn)為在3點(diǎn)及9點(diǎn)部位各間斷縱向縫合一針作為牽引，行膽管后壁黏膜對(duì)空腸黏膜全層連續(xù)縫合，再行前壁連續(xù)縫合。我們不推薦單根線行全程連續(xù)縫合，因?yàn)榇瞬僮髟谑站o打結(jié)時(shí)，有人為造成吻合口狹窄的可能。在縫線選擇上，《腹腔鏡肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)（2021 版）》[8]推薦使用可吸收線縫合，且膽管腔外打結(jié)，以降低管腔內(nèi)異物率。

3.3 手術(shù)方式的選擇

本組患者中，我們根據(jù)患者肝膽管再發(fā)結(jié)石的部位，選擇個(gè)體化的手術(shù)方案，包括殘余膽總管切除、膽道鏡探查、規(guī)則性肝切除、膽腸吻合口拆除重建術(shù)。對(duì)于殘余膽總管結(jié)石的患者，汪建軍等[9]報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可作為膽總管殘端結(jié)石的首選治療方法，筆者對(duì)此持懷疑態(tài)度，ERCP雖可取凈殘端內(nèi)結(jié)石，但膽總管殘端仍存，結(jié)石再發(fā)因素依舊存在，此類患者ERCP術(shù)后可能再發(fā)結(jié)石。殘余膽總管再發(fā)結(jié)石的患者總體病例數(shù)較少，行ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率缺少大樣本的臨床和循證醫(yī)學(xué)研究。本組例2、例3 患者吻合口無狹窄、無結(jié)石復(fù)發(fā)，三四級(jí)肝內(nèi)膽管再發(fā)結(jié)石，以病變的膽管為導(dǎo)向行規(guī)則性精準(zhǔn)肝段切除或肝葉切除，有利于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和減少創(chuàng)傷[10-11]。此手術(shù)方式的重點(diǎn)是精準(zhǔn)尋找到狹窄膽管的位置，再以術(shù)中膽道鏡檢查，明確病變膽管已切凈，及判斷原膽腸吻合口無狹窄。例4至例7為吻合口合并肝內(nèi)膽管再發(fā)結(jié)石，此類患者優(yōu)先選擇肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合重建術(shù)，此手術(shù)可完整切除病變的膽管，也可去除原狹窄的膽腸吻合口，降低肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率[12-13]。例7患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管與空腸側(cè)側(cè)吻合，膽總管留存?？紤]患者高齡、左肝體積小，無法耐受半肝切除手術(shù)，術(shù)中膽道鏡探查左右肝段膽管有結(jié)石，但膽管狹窄不明顯，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)為吻合口吻合方式錯(cuò)誤引起，遂行膽腸吻合口拆除重建+膽總管切除+膽道鏡取石術(shù)。亦有采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療膽腸吻合口狹窄的相關(guān)報(bào)道，最常見的方式為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）取石術(shù)，但此手術(shù)的結(jié)石復(fù)發(fā)率亦缺少大樣本的臨床研究[14]。對(duì)于無法耐受開腹手術(shù)及化膿性膽管炎急性發(fā)作期的患者，此手術(shù)可作為首選。