嚴 穎,王東麗,韓美玲,曹 云

人工機械通氣是目前救治危重病病人常用的手段,但長時間氣管插管會導致呼吸道黏膜損傷,使病原體從上呼吸道進入下呼吸道而引起肺部感染[1]。機械通氣病人肺部感染的發(fā)生不僅影響病人預(yù)后,而且嚴重危害病人生命健康[2]。呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指病人上機或撤機48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染,是機械通氣病人常見的并發(fā)癥[3]。機械通氣期間積極預(yù)防VAP的發(fā)生可有效改善機械通氣病人預(yù)后。集束化護理是基于循證理念開展的綜合性護理干預(yù),可提高臨床護理管理效果[4]。目標性集束化護理是在循證理論指導下,以提高病人干預(yù)效果為目標的針對性護理管理,能有效改善病人干預(yù)效果[5]。本研究為了能更好地提高機械通氣病人護理質(zhì)量,降低VAP發(fā)生率,于2021年9月—2022年9月對病人實施目標性集束化護理,并獲得理想的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年9月—2022年9月收治的機械通氣病人98例為研究對象。納入標準:1)均為首次行機械通氣;2)病人心肺功能及血流動力學穩(wěn)定;3)病人無精神障礙或意識障礙;4)病人對研究內(nèi)容知情,愿意積極配合。排除標準:1)合并其他精神疾病;2)機械通氣前已出現(xiàn)肺部感染;3)合并惡性腫瘤;4)同時伴有持續(xù)性顱內(nèi)壓力升高疾病。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組各49例。觀察組:男24例,女25例;年齡22～70(48.22±3.42)歲;多器官功能衰竭10例,心力衰竭11例,感染性休克12例,心肌梗死7例,大型手術(shù)5例,其他4例;初中及以下20例,高中及中專15例,?？萍耙陨?4例。對照組:男25例,女24例;年齡22～70(48.52±3.62)歲;多器官功能衰竭12例,心力衰竭10例,感染性休克11例,心肌梗死7例,大型手術(shù)5例,其他4例;初中及以下22例,高中及中專14例,?？萍耙陨?3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

機械通氣期間行常規(guī)護理:1)責任護士嚴格執(zhí)行無菌操作,密切監(jiān)測病人病情變化,對病情異常的病人應(yīng)立即通知醫(yī)生進行處理;2)對病人進行體位護理,協(xié)助病人選擇舒適體位,并對病人進行叩背排痰;3)遵醫(yī)囑給予病人止咳化痰、平喘藥物;4)對留置胃管病人行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液,密切留意患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間胃腸不耐受情況,對于出現(xiàn)胃腸不耐受病人則調(diào)整營養(yǎng)液輸注濃度及輸注量。5)對病人做管道管理,避免管道滑脫。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施目標性集束化護理干預(yù),具體措施如下。

1.2.2.1 成立集束化干預(yù)小組

小組成員包括重癥監(jiān)護室(ICU)護士長1人,ICU主管護士2人,責任護士3人組成,小組成員入組前均統(tǒng)一接受集束化護理培訓,熟悉掌握文獻查找方法及歸納方法,具備分析及整理出適用于科室的目標性護理流程及措施的能力,可確保集束化措施能有效開展。

1.2.2.2 制定干預(yù)目標

集束化干預(yù)小組通過查閱文獻可知,VAP發(fā)病率為13%～71%,為了能更好地預(yù)防VAP發(fā)生,本研究結(jié)合文獻及本院實際情況設(shè)定目標,將VAP發(fā)生率控制在8%以下,并以《呼吸機相關(guān)性肺炎集束化干預(yù)策略核查表》為干預(yù)依據(jù),分析影響VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素,并制定目標性集束化干預(yù)措施。

1.2.2.3 集束化干預(yù)措施

1)體位干預(yù):責任護士根據(jù)病人血流動力學指標為病人選擇合適體位,如對于心血管疾病可為其取左側(cè)臥位,以減輕心臟負擔;對于腦卒中病人可為其取半臥位,以增加潮氣量,改善肺活量;對于大型手術(shù)后需進行病情監(jiān)測的病人,取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以促進心排出量,預(yù)防休克。2)預(yù)防微誤吸:對病人實施聲門下持續(xù)分泌物吸引,以確保導管氣囊氣壓維持在25～30 mmHg。3)預(yù)防微生物定植:責任護士每天指導意識清晰的病人采用熏有醋酸氯己定漱口液進行漱口,每天2次;對缺乏意識的病人,則每天采用熏有醋酸氯己定的棉球擦拭口腔,以便對病人進行口腔消毒。4)康復(fù)訓練:對意識清醒病人,由責任護士協(xié)助其進行上舉臂膀抗阻運動,并協(xié)助病人坐于床沿進行下肢擺動運動,對順利脫機病人可借助吊床實施康復(fù)運動。對無意識病人,由責任護士對病人進行被動關(guān)節(jié)活動,每個關(guān)節(jié)重復(fù)運動10次,并每隔2 h協(xié)助病人翻身1次。每天早晚由責任護士協(xié)助護士按摩病人上下肢體,以促進血液循環(huán)。5)鎮(zhèn)靜策略:責任護士每日同一時段為病人暫停鎮(zhèn)靜藥物使用,記錄病人停用鎮(zhèn)靜藥物后的反應(yīng),同時對病人行耐受喚醒試驗,觀察病人配合醫(yī)生程度,對于配合度良好的病人遵醫(yī)囑進行脫機,病人成功脫機后可拔除氣管插管。

1.2.2.4 完成目標

由責任護士負責記錄病人機械通氣期間VAP發(fā)生率,若VAP發(fā)生率≤8%為目標完成。

1.3 觀察指標

1)護理質(zhì)量:由責任護士采用自擬的《機械通氣病人護理質(zhì)量調(diào)查問卷》進行評價,問卷包括呼吸機管路管理、呼吸道管理、基礎(chǔ)護理管理、體位管理、病房管理5個維度,每個維度評分為0～10分,分值越高說明病人護理質(zhì)量水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842,效度系數(shù)為0.875,提示量表信效度理想。2)VAP是指病人上機或撤機48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染[6]。VAP發(fā)生率=VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)機械通氣不良事件:包括非計劃拔管、躁動、肺損傷等。4)預(yù)后時間:記錄兩組符合正態(tài)分布的機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間。5)滿意度:采用自擬的《機械通氣病人滿意度調(diào)查表》進行評價,問卷從機械通氣效果、并發(fā)癥預(yù)防、拔管時機、順利拔管4個方面進行評價,共10個條目,每個條目采用1～4級評分,總評分10～40分,>30分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人護理質(zhì)量評分比較 單位:分

表2 兩組病人機械通氣、ICU入院時間及住院時間比較 單位:d

表3 兩組病人發(fā)生VAP、機械通氣不良事件及護理滿意情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 目標性集束化護理可提高機械通氣病人護理質(zhì)量

護理質(zhì)量是確保護理工作能否順利開展及病人護理安全的基礎(chǔ),提高護理質(zhì)量可保障各項護理措施能有效落實,從而促進病人預(yù)后[7]。機械通氣病人病情危重,治療復(fù)雜,病人需要進行各種侵入性操作,因此增加了病人不良事件發(fā)生風險[8]。機械通氣期間提高病人護理服務(wù)質(zhì)量,可有效保障病人機械通氣安全性,從而提高病人機械通氣治療效果[9]。集束化護理是基于循證理論制定的具有針對性的護理干預(yù),目標性管理是針對護理工作中存在的某一類問題而制定的目標,并根據(jù)設(shè)立的目標開展針對性護理干預(yù)[10-12]。目標性集束化護理能讓護理干預(yù)更具有目的性,提高護理干預(yù)效果。本研究對機械通氣病人實施目標性集束化護理,結(jié)果顯示觀察組護理質(zhì)量評分較對照組顯著提升(P<0.05),說明目標性集束化護理能有效提高機械通氣病人護理質(zhì)量。分析原因可能由于目標性集束化護理分析了引起機械通氣病人VAP發(fā)生的相關(guān)原因,并根據(jù)相關(guān)原因制定針對性護理干預(yù)措施,使干預(yù)方案更具有針對性,同時目標性集束化護理可有效調(diào)動護士參與護理管理的積極性及主觀能動性,從而有效提升了護理干預(yù)質(zhì)量[13-15]。

3.2 目標性集束化護理可有效預(yù)防機械通氣病人VAP及不良事件發(fā)生

VAP是影響機械通氣病人預(yù)后的常見并發(fā)癥,機械通氣病人由于自身免疫力及抵抗力低下會導致病原菌容易侵入呼吸道而引起VAP,積極預(yù)防機械通氣病人VAP的發(fā)生可有效改善機械通氣病人治療效果[16]。本研究對機械通氣病人實施目標性集束化護理干預(yù),結(jié)果顯示觀察組VAP發(fā)生率及機械通氣不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),表明目標性集束化護理可有效預(yù)防機械通氣病人VAP及不良事件發(fā)生。這是因為抬高床頭可預(yù)防病人胃內(nèi)容物反流而引起誤吸發(fā)生;定期清理口腔能有效預(yù)防口腔內(nèi)的病原菌進入下呼吸道;每日對病人進行喚醒試驗?zāi)苡行Эs短病人插管時間,有助于病人盡早脫機,避免長時間上機而引起肺部感染[17]?？祻?fù)訓練可促進機械通氣病人機體血液循環(huán),改善機體各器官血流通暢,有效改善機體新陳代謝,增強機體免疫功能,有效預(yù)防感染;鎮(zhèn)靜策略可避免氣管插管引起的躁動,避免病人由于躁動而導致意外拔管[18-19]。

3.3 目標性集束化護理可改善機械通氣病人預(yù)后,提高病人滿意率

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間較對照組顯著縮短(P<0.05),且觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05),說明目標性集束化護理可改善機械通氣病人預(yù)后,提高病人滿意率。這是因為目標性集束化護理通過體位干預(yù)、預(yù)防微誤吸、預(yù)防微生物定植、對病人行康復(fù)訓練及鎮(zhèn)靜策略等措施可有效預(yù)防VAP發(fā)生,同時能有效減少病人機械通氣過程中出現(xiàn)的不良事件,改善病人預(yù)后,縮短病人住院時間,從而提高病人對護理工作的滿意度[20-21]。

4 小結(jié)

目標性集束化護理可提高機械通氣病人護理質(zhì)量,能有效預(yù)防VAP和機械通氣不良事件的發(fā)生,從而有效改善病人預(yù)后,提高病人對護理的滿意度。然而本研究納入病例數(shù)較少,且均源于同一科室,樣本選擇缺乏代表性,在日后需要擴大樣本量進一步探討。