七氟烷聯(lián)合丙泊酚在兒童扁桃體切除術(shù)中的麻醉效果及其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和蘇醒質(zhì)量的影響

畢星，馬亞芳，楊振鋒

寶雞市人民醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721000

兒童扁桃體切除術(shù)是臨床中常見(jiàn)的外科手術(shù)，術(shù)前需行麻醉處理，傳統(tǒng)的麻醉方式多為靜脈全麻。但是，靜脈全麻的劑量大，麻醉程度深，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。此外，全麻也會(huì)對(duì)患兒機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，易引發(fā)意識(shí)障礙、定向障礙等情況，故選取合理有效的麻醉方式對(duì)兒童扁桃體手術(shù)的效果及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[1-2]。隨著麻醉技術(shù)與麻醉藥物的不斷更新與發(fā)展，吸入麻醉在臨床上被廣泛應(yīng)用，且已取得了良好的麻醉效果，尤其在兒科手術(shù)中發(fā)揮著重要作用。七氟烷是吸入麻醉常用的麻醉藥物，其對(duì)患兒呼吸道的刺激性較小，且進(jìn)入血液后能快速循環(huán)并維持有效濃度，術(shù)后患兒呼吸道分泌物少，同時(shí)能被患兒機(jī)體快速清除，不會(huì)對(duì)患兒腦代謝產(chǎn)生較大的影響，且并發(fā)癥少，在麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持中具有顯著優(yōu)勢(shì)[3-5]。目前，臨床上對(duì)丙泊酚、七氟烷麻醉效果的研究較多，但對(duì)于丙泊酚與七氟烷聯(lián)合應(yīng)用于兒科手術(shù)的麻醉效果及其對(duì)患兒術(shù)后躁動(dòng)期影響的相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯恐荚诜治銎叻槁?lián)合丙泊酚在兒童扁桃體切除術(shù)中的麻醉效果及其對(duì)患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量和應(yīng)激反應(yīng)的影響，為患兒的臨床麻醉提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月寶雞市人民醫(yī)院收治的90 例擬行扁桃體切除術(shù)的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)經(jīng)臨床診斷需行扁桃體切除術(shù)者；(2)年齡＜13 歲者；(3)患兒監(jiān)護(hù)人知情并已簽署知情同意告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肺方面疾病者；(2)對(duì)相關(guān)麻醉藥物過(guò)敏者；(3)伴有精神障礙、聽(tīng)力障礙者。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為研究組和對(duì)照組，每組45 例。對(duì)照組中男性22 例，女性23 例；年齡2～10 歲，平均(8.5±1.5)歲；體質(zhì)量8～31 kg，平均(25.5±5.5) kg。研究組中男性24 例，女性21 例；年齡2.5～9.5 歲，平均(8.5±1.0)歲；體質(zhì)量8.5～32.0 kg，平均(26.0±6.0)kg。兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患兒均于術(shù)前常規(guī)禁水、禁食，術(shù)前30 min肌肉注射0.01 mg/kg的阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，天津金耀藥業(yè)有限公司)，為患兒建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)并記錄兩組患兒的各項(xiàng)生命體征[心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)]，靜脈注射地塞米松(國(guó)藥準(zhǔn)字H20053754，生產(chǎn)企業(yè)：西安瑞豐制藥有限公司)0.3 mg/kg，同時(shí)給予患兒面罩吸氧，以確?；純汉粑槙场?/p>

對(duì)照組患兒采用丙泊酚維持麻醉。具體方法：(1)給予患兒靜脈注射丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，廣東嘉博制藥有限公司)1～2.0 mg/kg+羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109，廣東嘉博制藥有限公司)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)成功后，給予患兒進(jìn)行氣管插管。(2)給予患兒微泵輸注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)以維持麻醉，麻醉維持階段密切關(guān)注患兒的各項(xiàng)生命體征，手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚，待患兒的各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，送回病房。研究組患兒采用丙泊酚聯(lián)合七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)維持麻醉。具體方法：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予患兒經(jīng)面罩吸入8%的七氟烷，采用3.0%～4.0%的七氟烷行吸入麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中給予患兒持續(xù)通氧，氧流量設(shè)置為2 L/min，在手術(shù)結(jié)束前10 min 將七氟烷的吸入濃度調(diào)至1.5%～2.5%，手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟烷，并將氧流量調(diào)整為6 L/min，待患兒的各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)前與拔管5 min 后采用心電監(jiān)護(hù)儀(濟(jì)南愛(ài)來(lái)寶儀器設(shè)備有限公司)監(jiān)測(cè)所有患兒的HR、MAP、SBP、DBP 水平。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：所有患兒分別于麻醉誘導(dǎo)前與拔管5 min 后清晨空腹抽取靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min離心20 min，提取上層清夜血清，保存待測(cè)，采用博科全自動(dòng)生化分析儀BK-600(山東博越科學(xué)儀器有限公司)檢測(cè)患兒的去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、腎素(R)水平。(3)蘇醒質(zhì)量：比較兩組患兒拔管5 min后的蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)情況。采用蘇醒期躁動(dòng)(PAED)評(píng)分量表[6]評(píng)價(jià)患兒蘇醒期躁動(dòng)情況，主要包括情緒不安、目光交流、難以被安慰、舉止是否有目的性、對(duì)環(huán)境的戒備情況，以0～20分進(jìn)行計(jì)分，分值越高說(shuō)明患兒的躁動(dòng)越厲害。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患兒術(shù)后嘔吐、惡心、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組患兒的HR、MAP、SBP、DBP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而拔管5min后，兩組患兒的HR、MAP、SBP、DBP 均升高，且研究組患兒的HR、MAP明顯低于對(duì)照組，SBP、DBP明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of hemodynamic indicators between two groups before and after anesthesia(±s)

表1 兩組患兒麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of hemodynamic indicators between two groups before and after anesthesia(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that before anesthesia in the same group,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

組別例數(shù)HR(次/min) MAP(mmHg) SBP(mmHg) DBP(mmHg)研究組對(duì)照組t值P值45 45麻醉前86.56±7.26 86.84±6.86 0.188 0.851拔管5 min后91.06±8.62a 98.95±9.26a 4.213 0.001麻醉前74.26±6.57 74.38±7.06 0.084 0.934拔管5 min后77.18±5.86a 79.84±5.72a 2.179 0.032麻醉前61.26±6.35 60.24±5.82 0.794 0.429拔管5 min后68.26±9.62a 63.52±9.28a 2.379 0.020麻醉前100.56±5.21 100.36±5.43 0.178 0.859拔管5 min后116.25±6.58a 108.49±7.24a 5.321 0.001

2.2 兩組患兒的蘇醒質(zhì)量比較 兩組患兒的蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但研究組患兒的PAED 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的蘇醒質(zhì)量比較(±s)Table 2 Comparison of awakening quality between the two groups(±s)

表2 兩組患兒的蘇醒質(zhì)量比較(±s)Table 2 Comparison of awakening quality between the two groups(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45蘇醒時(shí)間(min)10.96±1.34 10.62±1.68 1.061 0.291自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(s)118.56±10.26 116.59±12.37 0.822 0.413意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(min)16.43±0.58 16.27±0.64 1.243 0.217拔管時(shí)間(min)9.62±1.36 9.35±1.48 0.901 0.370 PAED評(píng)分(分)4.58±0.64 9.64±0.59 38.995 0.001

2.3 兩組患兒麻醉前后的應(yīng)激反應(yīng)比較 麻醉前，兩組患兒的NE、E、R 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而拔管5 min 后，兩組患兒的NE、E、R 水平均升高，但研究組患兒的NE、E、R 水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒麻醉前后的應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)Table 3 Comparison of stress response before and after anesthesia between the two groups(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before anesthesia in the same group,aP＜0.05.

組別例數(shù)NE(ng/mL) E(ng/mL) R(ng/mL)研究組對(duì)照組t值P值45 45麻醉前65.89±5.26 64.58±5.13 1.196 0.235拔管5 min后86.36±5.84a 118.56±6.28a 25.188 0.001麻醉前77.56±6.32 78.26±7.06 0.496 0.621拔管5 min后101.32±6.58a 128.62±7.04a 19.005 0.001麻醉前2.06±0.13 2.08±0.06 0.937 0.351拔管5 min后4.06±0.53b 4.95±0.76b 6.444 0.001

2.4 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較 研究組患兒術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.78%，略高于對(duì)照組的13.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.338，P=0.561＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)Table 4 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

兒童扁桃體手術(shù)以往在臨床上的麻醉方式多為常規(guī)全麻，但患兒在蘇醒期會(huì)受到氣管導(dǎo)管操作的刺激，從而引發(fā)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，如躁動(dòng)、心率加快、去甲腎上腺素升高等。另有，兒童扁桃體手術(shù)因口腔、咽部的疼痛，會(huì)進(jìn)一步加重患兒的躁動(dòng)，易引發(fā)反流誤吸、喉痙攣等不良事件的發(fā)生，對(duì)手術(shù)效果與術(shù)后恢復(fù)均會(huì)造成嚴(yán)重影響[7-8]。兒童屬于特殊群體，其自身各器官功能正處于發(fā)育階段，對(duì)麻醉的耐受性較差，且麻醉誘導(dǎo)與手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)激活患兒機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而釋放大量的茶酚胺類激素，引起血流動(dòng)力指標(biāo)紊亂[9]。故選取安全有效的麻醉方式與麻醉藥物顯得尤為重要。

吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)在于麻醉速度快、麻醉深度可控性強(qiáng)、術(shù)后清醒快等，在臨床上被廣泛應(yīng)用于兒童麻醉。氟烷類藥物是臨床上常用的吸入麻醉劑，其中七氟烷是氟烷類麻醉藥物中的一種，屬于第三代鹵化麻醉劑，具有溶解度低、麻醉平穩(wěn)、麻醉快、麻醉深度易掌握、蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能被患兒機(jī)體快速清除，對(duì)患兒的腦代謝不會(huì)產(chǎn)生較大影響，能有效地降低患兒的呼吸抑制，且安全性高。此外，七氟烷是一種具有芳香味的麻醉藥物，其血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，具有良好的可控性，對(duì)呼吸道的刺激性較小，尤其適用于兒科手術(shù)的麻醉，避免了傳統(tǒng)的有創(chuàng)穿刺，并能快速起到麻醉的作用。在臨床上被廣泛應(yīng)用于兒科、婦科等外科手術(shù)中，且均取得了良好的鎮(zhèn)痛與麻醉效果[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，拔管5 min 后，研究組患兒的HR、MAP、NE、E、R水平、PAED評(píng)分均低于對(duì)照組，而SBP、DBP 水平高于對(duì)照組；兩組患兒的蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與毛佳琛等[12]的研究結(jié)果基本相似，其原因在于：(1)丙泊酚對(duì)患兒的血管與心肌具有一定的擴(kuò)張作用，不利于患兒生命體征的穩(wěn)定，且對(duì)患兒的呼吸具有一定的抑制作用。丙泊酚與七氟烷聯(lián)合后，因七氟烷具有良好的可控性，不會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制作用，對(duì)穩(wěn)定患兒術(shù)中生命體征有一定的促進(jìn)作用，從而彌補(bǔ)了丙泊酚的不足之處[13]。(2)七氟烷能對(duì)氨基丁酸受體的代謝能力進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)抑制患兒機(jī)體中的興奮性受體有一定的促進(jìn)作用，從而起到鎮(zhèn)靜的作用。當(dāng)麻醉藥物停用后，因患兒機(jī)體內(nèi)的氨基丁酸受體聚集太多，加快了氨基丁酸的代謝，使中樞神經(jīng)的敏感性得到快速恢復(fù)，進(jìn)而提高了蘇醒質(zhì)量[14]。(3)丙泊酚與七氟烷均具有調(diào)節(jié)血管阻力的作用，有助于支氣管平滑肌的舒張，能有效地改善患兒的動(dòng)脈壓及心臟排血量，停藥后蘇醒快，蘇醒過(guò)程較為平穩(wěn)，安全性高。另有，七氟烷能抑制T淋巴細(xì)胞水平的降低，有效地阻止病原菌的入侵，減少炎性因子的釋放，從而緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[15]。

本研究系統(tǒng)對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)水平、蘇醒質(zhì)量、應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生情況四個(gè)指標(biāo)，其中血流動(dòng)力學(xué)水平反映了患者的麻醉效果，研究指標(biāo)與所研究方向相符，指標(biāo)完善，設(shè)計(jì)合理，可有效反映七氟烷對(duì)兒童扁桃體手術(shù)患者的麻醉效果、蘇醒治療和應(yīng)激反應(yīng)的影響，具有一定新穎性。但本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本選取數(shù)量有限，研究結(jié)果還存在一定的偶然性，在下一步的研究中將繼續(xù)擴(kuò)大研究范圍，納入更多的研究對(duì)象，進(jìn)一步提高研究的準(zhǔn)確性以彌補(bǔ)研究不足。

綜上所述，兒童扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用七氟烷聯(lián)合丙泊酚的麻醉效果顯著，其有助于緩解患兒的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患兒術(shù)中的生命體征，提高蘇醒質(zhì)量，且安全性高。