湯志水 王瑞 周林 徐威龍 舒茂國

[摘要]目的：探討改良埋沒垂直褥式美容縫合技術(shù)在頜面部外傷患者早期急性修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2020年7月-2021年6月筆者科室因頜面部外傷急診行美容縫合的2 339例患者臨床資料，所有患者皮下組織采用改良埋沒垂直褥式縫合，表皮采用小針細(xì)線的間斷縫合，術(shù)后進(jìn)行隨訪及總結(jié)分析。結(jié)果：本組2 339例患者中，有6例患者出現(xiàn)局部感染，再次行清創(chuàng)縫合后傷口愈合良好；有3例患者術(shù)后出現(xiàn)瘢痕疙瘩，行注射治療后瘢痕減輕；有1例患者創(chuàng)緣出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合，未留瘢痕；瘢痕視覺模擬量表評分為（2.95±2.17）分，大部分患者對治療效果表示滿意。結(jié)論：頜面部外傷急診條件下采用改良埋沒垂直褥式美容縫合技術(shù)，可減輕術(shù)后瘢痕，實(shí)現(xiàn)滿意的修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]頜面部；急診；美容縫合；傷口；瘢痕；效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0014-03

Application Effect of Modified Buried Vertical Mattress Aesthetic Suture Technique in Emergency Maxillofacial Trauma

TANG Zhishui，WANG Rui，ZHOU Lin，XU Weilong，SHU Maoguo

（Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of modified buried vertical mattress cosmetic suture technique in the early emergency repair of maxillofacial trauma patients. Methods? The clinical data of 2 339 patients who underwent emergency cosmetic suture due to maxillofacial trauma in the author's department from July 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed.The subcutaneous tissue of all patients was sutured by modified buried vertical mattress suture，and the epidermis was sutured by intermittent suture with small needles and fine threads. The follow-up and summary analysis were performed after operation. Results? Among the 2 339 patients in this group，6 patients had wound infections，3 patients had ear keloid，one patient had tension blisters appeared on the wound edge，but after the corresponding treatment，the wounds were completely healed.The visual analogue scale score of scar was （2.95±2.17），and most patients were satisfied with the surgical results. Conclusion? The application of modified buried vertical mattress? under the emergency condition of maxillofacial trauma can reduce the scar and achieve a satisfactory repair result.

Key words： maxillofacial trauma; emergency; cosmetic suture; wound; scar; effect

頜面部外傷在急診外科較常見，如傷口處理不當(dāng)造成愈合不良，不但影響患者面部美觀，還會對患者心理健康造成嚴(yán)重影響[1]。因此，針對該類患者，急診早期的美容修復(fù)便顯得尤為重要。傳統(tǒng)的急診手術(shù)為了快速縫合，采用大針粗線關(guān)閉傷口，術(shù)后線痕及切口瘢痕往往難以讓人接受。為盡可能減輕術(shù)后瘢痕，實(shí)現(xiàn)早期有效的美容修復(fù)，筆者科室采用改良埋沒垂直褥式美容縫合技術(shù)治療2 339例急診頜面部外傷患者，術(shù)后隨訪均取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年7月-2021年6月筆者科室因頜面部外傷急診行美容縫合的2 339例患者臨床資料，其中男1 366例，女973例；年齡8～69歲，平均年齡（33.58±9.74）歲；傷口長度0.5～20 cm，深淺不一，最淺處僅傷及皮膚組織，最深處累及骨面；致傷因素：摔傷1 733例，利器割傷275例，車禍傷233例，咬傷75例，爆炸傷23例；受傷部位：面部多處傷患者389例，單一部位傷患者1 950例（額部718例、下頜包括頦部420例、眶周403例、面頰部143例、口唇部140例、鼻部89、耳周37例）；患者受傷至就診時(shí)間為0.5～36 h；2 242例患者經(jīng)徹底清創(chuàng)后接受一期縫合，97例患者因傷口污染嚴(yán)重，接受延期縫合。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法：完善術(shù)前檢查檢驗(yàn)，檢查重要臟器損傷狀況，排除手術(shù)禁忌。根據(jù)患者狀況選擇麻醉方式，無法配合局麻的患者，可選擇全麻，并做好監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者傷情狀況選擇合適的手術(shù)體位。肥皂水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口周圍污物，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因注射液+1∶20萬鹽酸腎上腺素注射液行局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。待麻醉生效后，使用碘伏、雙氧水、生理鹽水依次反復(fù)沖洗傷口，修剪壞死組織，注意保護(hù)神經(jīng)血管，創(chuàng)緣不齊的傷口，適度修整創(chuàng)緣，游離皮下組織，緩解傷口張力。明確解剖層次，實(shí)施相同組織間對位縫合?？p合真皮及皮下組織時(shí)，采用4-0或5-0可吸收縫線行改良埋沒垂直褥式縫合。具體操作如下，將兩側(cè)切緣修剪成真皮量較多的楔形結(jié)構(gòu)，從皮下深層開始縫合，縫針在真皮層盡可能地向遠(yuǎn)處走行，從真皮與皮下組織交界處穿出，于對側(cè)創(chuàng)緣真皮與皮下組織交界處進(jìn)針，同樣盡可能多地圈掛真皮組織，縫線打結(jié)后可以更好地實(shí)現(xiàn)外翻（見圖1）。可在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口內(nèi)放置引流管，便于引流。最后采用6-0或7-0單股尼龍線對合表皮。術(shù)畢清潔術(shù)區(qū)，涂抹紅霉素軟膏，使用無菌紗布敷料覆蓋，適當(dāng)加壓包扎。傷口較深的患者要肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，加強(qiáng)免疫；視傷口的具體情況，給予抗生素預(yù)防感染。保持傷口清潔干燥，于術(shù)后第2天換藥，第5～7天拆線。

圖1? 傷口縫合示意圖[2]

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥：隨訪期間，觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、傷口裂開、瘢痕增生等）發(fā)生情況。

1.3.2 瘢痕外觀滿意度：采用瘢痕視覺模擬評分（Visual analog scale，VAS）評價(jià)患者瘢痕外觀。具體方法為畫一條長約10 cm的橫線，一端為0分，另一端為10分，患者（年齡小于18歲的患者，由其監(jiān)護(hù)人協(xié)助給予評價(jià)）依據(jù)瘢痕的色澤、寬度、痛癢程度等進(jìn)行打分，8～10分為非常不滿意，6～8分為不滿意，4～6分為一般，2～4分為滿意，0～2分為非常滿意。

2? 結(jié)果

本組2 339例患者，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均7.8個(gè)月，隨訪期間均無破傷風(fēng)感染事件發(fā)生；6例患者出現(xiàn)傷口感染，位于口周或與口腔黏膜交界處，考慮為術(shù)后護(hù)理不當(dāng)所致，給予徹底清創(chuàng)后行二次縫合，愈合后瘢痕不明顯；3例患者傷口位于耳周，術(shù)后出現(xiàn)瘢痕疙瘩，給予注射曲安奈德后瘢痕變平變軟；1例患者創(chuàng)緣出現(xiàn)張力性水泡，刺破水泡、釋放泡液，經(jīng)換藥后水泡干癟脫落，未遺留瘢痕。有22例患者術(shù)前受傷時(shí)間超過24 h，最長達(dá)到36 h，但經(jīng)徹底清創(chuàng)縫合后并未出現(xiàn)愈合不良事件。患者瘢痕VAS評分為（2.95±2.17）分，大部分患者對治療效果表示滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，27歲，被硬物砸傷致額頭皮膚破裂伴疼痛、出血6 h入院。查體：額頭皮膚軟組織裂開，深及肌層，創(chuàng)口不規(guī)則，創(chuàng)面血痂覆蓋，輕度污染，未見明顯活動(dòng)性出血。診斷：額部皮膚軟組織裂傷。完善術(shù)前相關(guān)檢查，行破傷風(fēng)抗毒素皮試，顯示皮試陰性后給予1 500 U肌肉注射，局部備皮，急診在局麻下行額部皮膚軟組織裂傷清創(chuàng)+改良埋沒垂直褥式美容縫合術(shù)，術(shù)中探查見傷口深達(dá)骨面，充分解剖額肌斷端及其周圍組織，對位縫合骨膜、額肌及皮下脂肪組織，并用5-0可吸收線行改良埋沒垂直褥式縫合關(guān)閉真皮及皮下淺層，放置引流片，7-0尼龍線對合表皮。術(shù)區(qū)隔日換藥，并拔出引流條，術(shù)后1周觀傷口愈合良好，予以拆線后出院。術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查，瘢痕不明顯，患者對治療效果滿意。見圖2。

注：A.術(shù)前；B.術(shù)后即刻；C.術(shù)后6個(gè)月

圖2? 典型病例1 手術(shù)前后

3.2 病例2：某男，32歲，被砸傷導(dǎo)致右眼下瞼皮膚開裂伴疼痛、出血8 h前來就診。查體：生命體征平穩(wěn)，右下瞼皮膚軟組織裂開，創(chuàng)口不規(guī)則，周圍組織水腫明顯，未見明顯活動(dòng)性出血。診斷：右下眼瞼皮膚軟組織挫裂傷。完善術(shù)前相關(guān)檢查，行破傷風(fēng)抗毒素皮試，顯示皮試陰性后給予1 500 U肌肉注射，急診在局麻下行右下眼瞼額部皮膚軟組織挫裂傷清創(chuàng)+改良埋沒垂直褥式美容縫合術(shù)，術(shù)中探查見眼輪匝肌部分?jǐn)嗔?，充分解剖肌肉斷端及其周圍組織，對位縫合眼輪匝肌，7-0尼龍線對合表皮。術(shù)區(qū)隔日換藥，術(shù)后1周觀傷口愈合良好，予以拆線后出院。術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查，瘢痕不明顯，患者對治療效果滿意。見圖3。

3.3 病例3：患兒，女，10歲，高處墜落導(dǎo)致面部多處皮膚開裂伴疼痛、出血10 h前來就診。查體：生命體征平穩(wěn)，額部、左眼瞼、鼻根部、右側(cè)口周皮膚軟組織裂開，創(chuàng)口不規(guī)則伴有挫傷，創(chuàng)面污物覆蓋，其中右側(cè)口角處與口內(nèi)相通，污染較重。診斷：面部多處皮膚軟組織挫裂傷。完善術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，肌肉注射破傷風(fēng)免疫球蛋白250 IU，局部備皮，急診在局麻下行面部皮膚軟組織挫裂傷清創(chuàng)+改良埋沒垂直褥式美容縫合術(shù)，術(shù)中探查見額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌部分撕裂，充分解剖肌肉殘端及其周圍組織，對位縫合肌肉，視傷口深度縫合皮下組織，7-0尼龍線對位縫合表皮。術(shù)區(qū)隔日換藥，術(shù)后1周觀傷口愈合良好，予以拆線后出院。術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查，瘢痕不明顯，患者及家屬對治療效果滿意。見圖4。

4? 討論

傳統(tǒng)的急診縫合采用大針粗線全層縫合，只是對創(chuàng)緣皮膚進(jìn)行拉攏，往往對合不齊進(jìn)而導(dǎo)致愈合后組織錯(cuò)位，形成丑陋的瘢痕，給患者身心造成傷害[3]。隨著生活水平的提升，人們對頜面部外傷術(shù)后外觀效果越來越重視，越來越多的患者選擇美容縫合取代傳統(tǒng)縫合。筆者采用的改良埋沒垂直褥式美容縫合技術(shù)實(shí)行分層縫合，確保精確對位，利用創(chuàng)緣外翻實(shí)現(xiàn)皮下減張[4]，進(jìn)而避免瘢痕的過度增生，實(shí)現(xiàn)術(shù)后美觀效果。

急診患者所需診治時(shí)間緊迫，需快速做好術(shù)前評估，在確保患者生命體征平穩(wěn)的前提下進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)?；颊呒毙詣?chuàng)傷早期，周圍組織水腫較輕，便于實(shí)施精確對位縫合，保證早期解剖學(xué)復(fù)位[5]。急診條件下開展美容縫合應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：徹底清創(chuàng)、充分止血，創(chuàng)緣適度修整，分層縫合，創(chuàng)緣外翻、皮下減張，以及組織結(jié)構(gòu)的精確對位[6]。徹底清創(chuàng)、充分止血為實(shí)施美容縫合創(chuàng)造良好的條件，能夠清除創(chuàng)面組織內(nèi)遺留的粉塵、油污、異物等，避免外傷性文身及血腫的形成[7]。皮膚縫合前適度修剪創(chuàng)緣，不僅是為了去除失活的組織，也是為下一步的無張力縫合創(chuàng)造條件[8-9]。雖然患者受傷時(shí)創(chuàng)面長軸方向不定，但在縫合前應(yīng)盡量沿皮紋方向處理創(chuàng)緣，可進(jìn)一步緩解傷口張力[10]。皮下縫合是美容縫合技術(shù)的重點(diǎn)，理想的皮下縫合技術(shù)應(yīng)該是收緊線結(jié)的即刻，便可實(shí)現(xiàn)創(chuàng)緣的對齊及充分外翻[8]。筆者實(shí)施的改良埋沒垂直褥式縫合采取“深入淺出，淺入深出”的進(jìn)針方式，穿行于真皮與皮下組織之間實(shí)現(xiàn)了切口的精確對合，避免創(chuàng)緣處真皮損傷，縫針在真皮層潛行更遠(yuǎn)的距離，可以抓持更多真皮組織，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)緣充分外翻及減張[11]。改良埋沒垂直褥式縫合技術(shù)依據(jù)最優(yōu)化的縫合原理明確了創(chuàng)緣的處理、行針的路徑和方式[2]，利于初學(xué)者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，在其操作熟練后可節(jié)約大量時(shí)間，便于急診狀態(tài)下開展。最后采用小針細(xì)線縫合表皮，不僅有利于組織的精確對位[12]，而且可減輕對表皮的針刺創(chuàng)傷[13]，術(shù)后第5～7天拆除體表縫線，可避免線痕產(chǎn)生[8，14]。面部外傷的最佳縫合時(shí)間為傷后8 h內(nèi)，面部徹底清創(chuàng)可延長至傷后24 h[15]，本研究中最長的縫合時(shí)間為傷后36 h，但該病例預(yù)后并未出現(xiàn)傷口感染等不良事件，因此筆者認(rèn)為規(guī)范化的操作有助于實(shí)現(xiàn)病程較長傷口的一期修復(fù)。

本研究中出現(xiàn)術(shù)后感染的創(chuàng)面位于口周?？谥軇?chuàng)面因有被唾液浸泡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好創(chuàng)面護(hù)理及口腔護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防性使用抗生素，減少感染發(fā)生率[6]。術(shù)后瘢痕疙瘩形成和創(chuàng)傷部位、個(gè)人體質(zhì)等因素相關(guān)，多采用手術(shù)聯(lián)合藥物、放射治療、外用減張貼等措施處理[16-17]。筆者在進(jìn)行皮下縫合的過程中，要注意縫針在真皮層的穿行不能太淺，在線結(jié)收緊后皮緣呈現(xiàn)多層褶皺，而不是點(diǎn)狀凹陷，否則可能造成縫針處表皮與真皮分離，進(jìn)而形成張力性水泡，影響傷口愈合。實(shí)施改良埋沒垂直褥式縫合的創(chuàng)緣早期會呈現(xiàn)明顯的外翻狀態(tài)，雖然待皮下可吸收縫線分解后便會變平坦，但不免會因早期傷口外觀差異給患者帶來不適，因此需要在術(shù)前和患者做好溝通，達(dá)成共識。最后，在無張力的條件下縫合創(chuàng)緣兩側(cè)的表皮，盡可能采用小針細(xì)線[3]，一方面便于對如唇紅緣、發(fā)際緣、眼瞼緣、眉部、鼻部、耳部等特殊部位的精確解剖學(xué)復(fù)位[7]；另一方面，患者看到精細(xì)的縫線后，也會提升滿意度，緩解術(shù)后對瘢痕的焦慮感。

綜上所述，改良埋沒垂直褥式美容縫合技術(shù)在頜面部外傷患者急診修復(fù)方面具有顯著效果，能夠減輕術(shù)后瘢痕，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-03-07

本文引用格式：湯志水，王瑞，周林，等.改良埋沒垂直褥式美容縫合技術(shù)在急診頜面部外傷中的應(yīng)用效果[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：17-20.