文/高紅 張蓉 吳央 劉仁升 陳靜汐

自2021 年啟動DRG 支付改革以來，江西省某醫(yī)院通過建立線上、線下多渠道智能監(jiān)管體系，來維護醫(yī)保基金正常運轉。

在總結推廣2019—2021年DRG/DIP付費國家試點有效做法的基礎上，2021年11月份，國家醫(yī)保局發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(以下簡稱《計劃》)，要求加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋?！队媱潯诽岢觯?024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

DRG/DIP是整個“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃里最核心的內(nèi)容，也是技術更為復雜的支付方式，對醫(yī)院來講是一個很大的挑戰(zhàn)。適應新的支付方式，無疑需要推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理機制根本轉變。江西省某醫(yī)院自2021年正式啟動醫(yī)保DRG支付方式改革以來，初步建立院內(nèi)線上、線下多渠道智能監(jiān)管體系，與醫(yī)保部門基金支付管理工作更好協(xié)同。本文主要介紹江西省某醫(yī)院在推進DRG付費改革下醫(yī)保基金監(jiān)管的實踐和成效，并提出改進建議，以供全國其他地區(qū)借鑒。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐

成立醫(yī)保DRG工作專班

首先加強組織領導，把政策的頂層設計作為重點，成立以院長、書記掛帥的醫(yī)院“醫(yī)保DRG管理運營”工作領導小組，業(yè)務分管領導擔任副組長。同時，成立醫(yī)療質(zhì)量管理科掛靠醫(yī)院醫(yī)療保障處，建立專業(yè)醫(yī)保DRG隊伍。每個臨床科室設立1～2名科室DRG管理員，主要負責醫(yī)保DRG政策的培訓傳達、病案首頁質(zhì)控、病歷歸檔、科室醫(yī)保DRD業(yè)務對接等工作。

搭建智能監(jiān)管體系

在醫(yī)院層面建構“醫(yī)保管理委員會—醫(yī)保處—醫(yī)保管理員”三級體系，在科室層面形成“醫(yī)保處聯(lián)絡員—醫(yī)保管理員”點對點共建模式。醫(yī)保監(jiān)管工作采取“線上+線下+按月篩查”的模式，“三橫三縱”網(wǎng)格化核查機制，通過事前提醒、事中線上審核、事后線上篩查全鏈條、全流程閉環(huán)監(jiān)管（圖1）。

圖1 “三縱三橫”網(wǎng)格化核查機制圖

每季度開展全院醫(yī)?；榧案黝悓ｍ棛z查（如慢病用藥、雙通道藥品審批、手術費、檢驗套餐專項檢查），對查出問題下發(fā)抄告單給相關科室，及時整改。每兩周開展合理收費稽查，對查出的問題下發(fā)抄告單給相關科室，及時整改。對于“未清零”稽查規(guī)則，每月線上篩查違規(guī)數(shù)據(jù)，對查出的問題下發(fā)抄告單給相關科室，及時糾正整改，并納入科室月度考核。實行“負面清單管理”制度，對政府部門檢查確定為違規(guī)且進行扣款的項目，經(jīng)醫(yī)院辦公會討論確定納入負面清單的，實行負面清單管理，凡被篩查負面清單中項目的，按違規(guī)金額對責任科室進行處罰和考核，并對責任人及科室進行通報。

另外，醫(yī)院自主研發(fā)門診慢性病管控系統(tǒng)和院內(nèi)醫(yī)保精細化審核系統(tǒng)，能夠?qū)﹂T診、住院醫(yī)療服務行為進行事前引導、事中監(jiān)控、事后分析，并靈活更新監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為和收費的有效監(jiān)控。

建立醫(yī)保審核字典并不斷完善，包含外傷、生育、輕癥、高額材料、限病種邏輯性違規(guī)、低標住院、掛床住院、出院超量帶藥、放化療免門檻等字典。截至2022年，審核規(guī)則中的一級上升至31個，二級規(guī)則升至5541個，三級規(guī)則升至29857個（圖2）。將線上審核系統(tǒng)嵌套入醫(yī)院HIS，每當醫(yī)生進行診療開具時，審核系統(tǒng)就會根據(jù)對應的字典，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的違規(guī)行為，并出現(xiàn)彈窗，實現(xiàn)系統(tǒng)自動攔截疑點，醫(yī)保人員后臺審核，及時糾正違規(guī)行為，避免違規(guī)收費，使患者避免不必要的支出。

圖2 2020 年與2022 年線上審核規(guī)則

目前醫(yī)院已建成集服務、門特、住院、審核、結算、考核6大系統(tǒng)為一體的院內(nèi)醫(yī)保精細化管理系統(tǒng)，醫(yī)保控費成效顯著，群眾就醫(yī)體驗有效提升。

我國按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group,DRG)付費改革已經(jīng)進入全面推進的實踐階段。新形勢下醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制的創(chuàng)新是深化醫(yī)保支付方式改革必不可少的配套措施之一。

加強病案質(zhì)控能力建設

2020年5月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號），對醫(yī)保結算清單各項的規(guī)范填寫，進行了詳細說明和指導。此舉進一步促進了DRG在全國范圍內(nèi)的推廣及應用，特別是“醫(yī)療保障基金結算清單”對于DRG付費實施意義重大。DRG付費的實施離不開“病案首頁”，而醫(yī)保基金結算清單的設計思路也主要取自“病案首頁”。因此，改善病案首頁質(zhì)量，是提高醫(yī)保支付效率的重要因素。醫(yī)院需要做好按DRG付費的順應改革。為了不在病歷首頁填寫上“吃虧”，主要從事中、事前、事后3個方面提高病案質(zhì)控能力。

事前緊抓病案質(zhì)控的3大核心要義。臨床“寫得準”。加強對臨床醫(yī)師填寫病案首頁的培訓，確保醫(yī)師填寫病案首頁規(guī)范、準確、完整。正確選擇主要診斷、主要手術操作，完整填寫次要診斷，確保病例正確入組。病案“編得對”。培養(yǎng)一批數(shù)量充足、專業(yè)過硬的編碼員隊伍，在加強編碼業(yè)務能力培訓的同時，也加強按DRG付費相關政策的培訓。信息“傳得全”。在信息系統(tǒng)中設置核對功能模塊，對病案數(shù)量、診斷、手術操作、入組、分值等多維度進行醫(yī)院與醫(yī)保局數(shù)據(jù)核對，確保病案上傳接口標準統(tǒng)一、傳送無誤，并能及時準確上傳。

事中通過病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)，從源頭上提高病案首頁整體質(zhì)量，提升編碼正確率，保障合理入組。以病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)為中心點，以check為輔助點，實現(xiàn)對已出院的病案首頁內(nèi)容進行全項監(jiān)控，包括基本信息、診斷信息、手術信息、其他信息等4大部分百余項首頁填空內(nèi)容，尤其是對出院后的空白病案首頁監(jiān)控，起到積極的作用。通過把核查的錯誤類型發(fā)送至客戶端，由臨休醫(yī)生根據(jù)錯誤類型的提示進行修改后復核，管理端根據(jù)不同顏色區(qū)別對待，經(jīng)查驗后進行信息反饋，該系統(tǒng)有助于提高臨床醫(yī)生的病案首頁填寫水平和工作效率。

事后組織病案首頁核查與反饋。每月在微信群發(fā)未歸檔病例名單，協(xié)調(diào)臨床科室、病案科，督促臨床醫(yī)生及時歸檔病案首頁。組織科室DRGs管理員集中核查病案首頁，醫(yī)保處、病案科現(xiàn)場指導。協(xié)調(diào)信息處與醫(yī)保局，督促及時上傳病案首頁（圖3）。

圖3 DRGs 復議時間節(jié)點圖

建立考核獎懲制度

制定《醫(yī)保獎懲暫行辦法》，將科室醫(yī)保DRG運營結余情況通過“醫(yī)保支付率”這一指標，納入科室績效考核中?？冃Э己巳嫦蚺R床一線傾斜，更加體現(xiàn)病例組合指數(shù)（CMI）貢獻值、技術難度、成本控制、價值醫(yī)療等重要因素，引導學科建設真正往高、精、尖方向發(fā)展。

多部門聯(lián)動MDT控費

醫(yī)院建立多學科診療（MDT）模式，整合院內(nèi)優(yōu)質(zhì)力量，打破學科壁壘。通過成立醫(yī)保DRG領導小組，院長、書記為第一責任人，建立了醫(yī)保處、醫(yī)務處、藥學部、裝備處、招采中心、臨床科室等多部門聯(lián)動機制。針對虧損嚴重的不良病組，多部門聯(lián)動控費，重點控制藥品、耗材費，并形成PDCA循環(huán)。醫(yī)療質(zhì)量管理科負責的DRG運營小組定期分析醫(yī)院醫(yī)保DRG運營情況，實行“一科一病組一議”，重點控制藥品、耗材，持續(xù)跟蹤整改情況。2022年已開啟多輪藥品、耗材二次議價，涉及800余種耗材，1000余種藥品，控費成效顯著。

管理考核指標

通過BI報表定期分析各項醫(yī)?？己酥笜耍皶r調(diào)整控費策略，各項指標與績效考核掛鉤（如圖4）。需要說明的是，自費項目占比在醫(yī)保年終考核中指標中屬于雙重考核，對醫(yī)院結余影響較大，自費項目占比較高也在一定程度上加重了病人的醫(yī)療負擔。因此制定合理的、可操作性的自費項目控制指標顯得尤為重要。通過建立醫(yī)院控制住院自費的內(nèi)在機制，向各臨床科室下達可行的自費比例控制目標，引導科室減少自費費用的發(fā)生，降低自費比例水平。同時建立和完善醫(yī)療自費全過程監(jiān)管，規(guī)范臨床使用自費項目的流程監(jiān)管，建立完整、規(guī)范的診療記錄和臨床路徑，將自費藥、自費項目的使用納入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，對自費的發(fā)生做到全程有跡可循。其次，充分落實患者的知情同意權，在對自費藥物和項目的使用方面，需要充分向患者說明解釋，征得患者及家屬同意并簽字。最后，加強對重點科室、重點領域的監(jiān)管。

圖4 醫(yī)?？己酥笜?/p>

實現(xiàn)三方共贏

指標“一升三降”

實施DRG付費改革以來，通過以上舉措機制，醫(yī)院控費成效逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)療費用增長勢頭得到明顯遏制。醫(yī)院主要運營指標持續(xù)向好，達到了“一升三降”的良好效果。2022年，醫(yī)院CMI值提高到1.16，較2021年上升8.4%，平均住院日下降2.6%，費用消耗指數(shù)下降11.4%，次均費用下降7.7%，切實維護了醫(yī)保基金的安全，同時有效引導醫(yī)院向精細化方向發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量提升，病人負擔減輕，醫(yī)保基金管用高效（表1）。

表1 醫(yī)院各項指標運營情況

DRG運營明顯改善

通過實施DRG支付下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)院患者住院次均費用、自費項目占比等指標下降，通過實施多部門MDT控費，耗材、藥品二次議價，不間斷調(diào)整藥占比、耗占比結構，醫(yī)保DRG運營情況明顯改善，醫(yī)保結余扭虧為盈，2022年7月份以來醫(yī)保DRG結余呈正增長趨勢。同時，醫(yī)保DRG支付方式的改革也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管及科室發(fā)展指明了方向，醫(yī)保更加注重自費項目的使用、掛床住院、分解住院的監(jiān)管等，科室注重調(diào)整學科?？平Y構，醫(yī)院管理更加精細化。

醫(yī)保結算穩(wěn)中有余

通過對比2021年和2022年醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，醫(yī)保結算保持收支平衡、略有結余。通過對各臨床科室進行病案質(zhì)控培訓，重點病組的臨床路徑管理，進一步規(guī)范臨床診療，科室呈現(xiàn)“你追我趕”的良性發(fā)展態(tài)勢。通過“三縱三橫”的事前、事中、事后監(jiān)管體系，醫(yī)?；鹗褂酶痈咝?、安全，醫(yī)療費用下降，病人負擔減輕，患者滿意度不斷提升，實現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。

DRG 平穩(wěn)運營深思考

加大政策培訓宣傳力度，不斷完善臨床術語與編碼的對接統(tǒng)一。醫(yī)院應通過定期組織大型培訓和實時答疑解惑，讓醫(yī)務人員更好地掌握和運用DRG；此外，應持續(xù)完善編碼庫，不斷梳理臨床術語與國家標準術語的對接和統(tǒng)一，便于規(guī)范病案首頁診斷術語與服務操作，為未來DRG在公立醫(yī)院的全方位覆蓋做好準備和鋪墊。

不斷提高病案首頁信息的規(guī)范性、準確性及完整性。臨床醫(yī)生在做病情診斷時應嚴格按照規(guī)范和制度流程進行，充分考慮病因、并發(fā)癥、病理等相關內(nèi)容，填寫病案首頁時嚴格按照相關規(guī)定要求，始終遵循相關制度及準則，同時要重視流程管理，從診療開始就要求臨床醫(yī)生對住院患者作出準確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫主要診斷流程和手術操作步驟；病案人員要熟悉編碼的相關內(nèi)容，從臨床醫(yī)生填寫的病案信息進行準確的DRG編碼。另外，做好公立醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳工作，負責信息的人員要做好接口工作，將病案信息準確及時上傳。

嚴格把握住院指征?！皰齑沧≡骸笔轻t(yī)?；鸨O(jiān)管核查領域的一塊“堅冰”，所謂“掛床”，是指不在醫(yī)院里住或連續(xù)3天以上沒有診療費用或請假累計超過3天就可稱為掛床，如低標準住院、超期住院等情況。應對掛床住院科室開展培訓，進行有針對性的指導，如掛床住院檢查。同時對康復科、中醫(yī)科等重點科室定期開展檢查。

加強頂層支付政策方案設計，為醫(yī)院爭取政策支持。DRG本質(zhì)上是基于醫(yī)療價值進行付費，在目前世界各國的DRG應用來看，DRG支付在成本上不支持醫(yī)療機構使用新技術，沒有對新技術的探索，醫(yī)院必須加強與衛(wèi)健、醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，為醫(yī)院新技術發(fā)展應用爭取更多政策上的支持保障。

總之，基于DRG進行醫(yī)?；鸨O(jiān)督與管理，存在一定的難度，但困難總是能克服的，DRG支付下能夠強化公立醫(yī)院的成本控制和節(jié)約意識及理念，規(guī)范臨床路徑管理，不斷提升運營能力和醫(yī)療質(zhì)量、診療水平，進而實現(xiàn)人民群眾滿意、醫(yī)院成本合理化、醫(yī)?；鸢踩?，以及公立醫(yī)院良性持續(xù)發(fā)展。