張佩佩，張寶霞，張 營，陳玉靜，陳聞錦，徐廣明*

(1.天津市安定醫(yī)院，天津市精神衛(wèi)生中心，天津 300222；2.天津醫(yī)科大學，天津 300222*通信作者：徐廣明，E-mail：xugm@ymail.com)

精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟和社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)的全球疾病負擔(Global Burden of Disease，GBD)報告指出，傷殘調(diào)整壽命年(Disability Adjusted Life Years，DALYs)比例超過1%的疾病共28種，其中精神障礙有4種[1]，精神障礙中單相抑郁的DALYs達4.3%。預(yù)計到2030年，單相抑郁引起的DALYs損失將居首位，占疾病總負擔的6.2%[2]。楊功煥等[3]對中國疾病負擔的研究顯示，精神和行為障礙占全部DALYs的9.5%，占全部殘疾生命年(Years Lived with Disability，YLDs)的23.6%。2009年P(guān)hillips等[4]研究顯示，中國成年人的精神障礙患病率為17.5%。隨著我國經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，精神障礙的患病率及心理問題的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，精神衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增長[5-7]。然而面對精神障礙的沉重負擔及精神衛(wèi)生服務(wù)的巨大需求，我國投入的精神衛(wèi)生資源非常有限。馬寧等[8]2010年的研究表明，我國精神科床位數(shù)量不足，不能滿足目前的精神衛(wèi)生服務(wù)需求；地域分布不合理，嚴重影響服務(wù)的公平性和可及性。楊桂伏等[9]2006年的研究顯示，天津市精神衛(wèi)生資源的分布和服務(wù)利用極不均衡，存在資源相對短缺和利用不足。為貫徹落實《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》，有必要在2015年重新開展一次精神衛(wèi)生資源調(diào)查，以掌握截止2015年天津市精神衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，為科學規(guī)劃天津市精神衛(wèi)生服務(wù)體系、人力資源和服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

截止2015年12月31日，天津市所轄行政區(qū)域內(nèi)由衛(wèi)生計生行政部門批準注冊的，提供精神科門診、住院、心理或精神康復(fù)中至少一種服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。包括精神?？漆t(yī)院，開設(shè)精神/心理科的綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院，設(shè)有精神科的康復(fù)機構(gòu)、保健院、衛(wèi)生院，精神(心理)診所等。排除未注冊精神科醫(yī)生的空殼醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 調(diào)查工具

采用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編制的《2015年全國精神衛(wèi)生資源調(diào)查表》[8,10]收集納入的各精神衛(wèi)生機構(gòu)的基本情況(名稱、所在地、成立時間、機構(gòu)類別、主管單位、機構(gòu)等級)、床位數(shù)量、精神衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)量等信息。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查為橫斷面調(diào)查。調(diào)查前由天津市衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制處以文件形式告知被調(diào)查對象本次調(diào)查的目的、意義和要求，并委托天津市精神衛(wèi)生中心成立天津市精神衛(wèi)生資源調(diào)查項目組。參加調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)至少指定1名醫(yī)務(wù)管理人員作為本單位信息填報人。所有信息填報人均接受項目組為期半天的填表培訓。2016年8月19日-31日，各單位信息填報人填寫《2015年全國精神衛(wèi)生資源調(diào)查表》并提交電子版和紙質(zhì)版。

1.4 質(zhì)量控制

項目組進行填表培訓時需告知填報人各項信息均應(yīng)有所依據(jù)，調(diào)查表蓋醫(yī)院公章有效，并提供“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”復(fù)印件、“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本”復(fù)印件、相關(guān)統(tǒng)計科室報表、相關(guān)衛(wèi)生計生委文件等資料以備天津市衛(wèi)生計生委實地復(fù)核。

數(shù)據(jù)匯總后項目組及時對各單位上報數(shù)據(jù)進行審核，對信息填寫不全或存在明顯錯誤的調(diào)查表向填報單位逐一電話核實。天津市衛(wèi)生計生委隨機抽查本市5%的被調(diào)查機構(gòu)進行實地復(fù)核，復(fù)核過程中若發(fā)現(xiàn)填寫不實，將對該填報人員填報的所有內(nèi)容進行復(fù)核，同時復(fù)核其上級項目組復(fù)核人員所復(fù)核的全部數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計方法

調(diào)查問卷經(jīng)課題組審核，由兩人采用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)；使用Excel 2007對調(diào)查數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 天津市精神衛(wèi)生機構(gòu)分類及床位數(shù)量分布情況

截止2015年，天津市共有39家具備精神衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。按機構(gòu)類別劃分：精神?？漆t(yī)院14家(35.90%)、綜合醫(yī)院精神(心理)科15家(38.46%)、中醫(yī)院精神(心理)科7家(17.94%)、其他3家(7.69%)，包括2家未注冊精神科醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)和1家婦兒保健院精神(心理)科；按醫(yī)療機構(gòu)等級劃分：三級醫(yī)院17家，二級醫(yī)院10家，一級醫(yī)院10家，未定級醫(yī)院2家；按區(qū)域劃分：15家位于市內(nèi)六區(qū)，13家位于環(huán)城四區(qū)，5家位于濱海新區(qū)，6家位于其他五個遠郊區(qū)。天津市實際開放精神(心理)科床位5 662張，按人口密度計算為4.58張/萬人。其中精神?？漆t(yī)院床位5 205張(91.93%)，綜合醫(yī)院精神(心理)科床位315張(5.56%)，中醫(yī)院精神(心理)科床位142家(2.51%)；按區(qū)域劃分：市內(nèi)六區(qū)共有精神科床位2 108張(37.23%)，床位密度為4.76張/萬人；環(huán)城四區(qū)共有精神科床位3 044張(53.76%)，床位密度為12.80張/萬人；濱海新區(qū)共有精神科床位110張(1.94%)，床位密度為0.66張/萬人；其他五個遠郊區(qū)共有精神科床位400張(7.06%)，床位密度為1.03張/萬人。見表1。此外，39家精神衛(wèi)生機構(gòu)中共22家提供住院服務(wù)，17家僅提供精神(心理)門診服務(wù)。

表1 天津市精神衛(wèi)生機構(gòu)分類及床位數(shù)量分布情況(n)

2.2 天津市不同主辦單位精神衛(wèi)生機構(gòu)和床位數(shù)量分布情況

天津市精神衛(wèi)生機構(gòu)按行政隸屬關(guān)系劃分：政府主辦共29家(74.36%)，其中隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)24家(61.54%)，民政系統(tǒng)2家(5.13%)，公安系統(tǒng)1家(2.56%)，教育系統(tǒng)2家(5.13%)；非政府主辦共10家(25.64%)，其中企業(yè)主辦1家(2.56%)，民營9家(23.08%)。天津市政府主辦醫(yī)療機構(gòu)共有精神科床位2 814張(49.70%)，其中衛(wèi)生系統(tǒng)1 796張(31.72%)，民政系統(tǒng)650張(11.48%)，公安系統(tǒng)368張(6.50%)；非政府主辦醫(yī)療機構(gòu)2 848張(50.30%)。見表2。

表2 天津市不同主辦單位精神衛(wèi)生機構(gòu)和床位數(shù)量分布情況(n)

2.3 天津市精神衛(wèi)生服務(wù)人員結(jié)構(gòu)及分布情況

天津市39家提供精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)中，共有精神衛(wèi)生服務(wù)人員1 689名。其中精神科醫(yī)生539名(31.91%)、護士1 080名(63.94%)、心理治療/咨詢師36名(2.13%)、公衛(wèi)醫(yī)師4名(0.24%)、康復(fù)師11名(0.65%)、社會工作者19名(1.12%)，按人口密度計算，分別為4.36名/10萬人、8.74名/10萬人、0.29名/10萬人、0.03名/10萬人、0.09名/10萬人、0.15名/10萬人。按區(qū)域劃分：市內(nèi)六區(qū)、環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)及其他五個遠郊區(qū)分別有精神科醫(yī)生311名(57.70%)、145名(26.90%)、23名(4.27%)、60名(11.13%)，按人口密度計算，分別為7.02名/10萬人、6.10名/10萬人、1.38名/10萬人、1.55名/10萬人。見表3。

表3 天津市精神衛(wèi)生機構(gòu)人員結(jié)構(gòu)及分布情況

2.4 天津市精神衛(wèi)生資源利用情況

2015年天津市可提供住院服務(wù)的22家精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)床位使用率中位數(shù)為96.36%，平均住院日中位數(shù)為71.50天，入院量為70 045人/年，出院量為69 199人/年。2015年天津市所有精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的門急診總量為1 239 272人次/年。市內(nèi)六區(qū)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提供了全市75.15%的門/急診服務(wù)量和87.11%的住院服務(wù)量。環(huán)城四區(qū)的平均住院日最高(108.5天)，市內(nèi)六區(qū)次之(73.50天)，濱海新區(qū)的床位使用率最低(85.62%)。見表4。

表4 2015年天津市精神衛(wèi)生資源利用情況

3 討 論

本研究顯示，2015年天津市共有39家具備精神衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，與楊桂伏等[9]的調(diào)查結(jié)果(60家)存在較大差距，可能原因是兩個研究對調(diào)查對象的納入標準不一致。在楊桂伏等[9]研究中，提供精神衛(wèi)生服務(wù)的種類包括住院服務(wù)、門診服務(wù)、心理咨詢、精神科聯(lián)絡(luò)會診、心理測查等，而本研究僅包含精神科門診、住院、心理或精神康復(fù)中的至少一種服務(wù)，精神科聯(lián)絡(luò)會診、未注冊精神科醫(yī)生的空殼醫(yī)療機構(gòu)未計算在內(nèi)。2015年天津市提供精神科住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)有22家，與杜長軍等[11]2006年研究中的21家差距不大，說明近10年來天津市提供精神科住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量無較大幅度增加。2015年天津市實際開放精神(心理)科床位5 662張，床位密度為4.58張/萬人，較2010年的3.28張/萬人有明顯提高，也遠高于2010年全國平均水平1.71張/萬人，略高于世界平均水平4.36張/萬人[8,12]。天津市非政府辦醫(yī)療機構(gòu)床位所占比重較大(50.30%)，提示鼓勵社會辦醫(yī)可能是提高床位密度的有效途徑。2014年馬寧等[13]的研究結(jié)果顯示，2015年天津市精神科床位密度已達到最低配置要求，但與中等配置要求仍有一定差距。

本研究中，按人口密度計算，天津市的精神科醫(yī)生為4.36名/10萬人，護士為8.74名/10萬人，高于2010年全國平均水平[14]，且已達到《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》提出的至2020年東部地區(qū)每10萬人口中精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量不低于3.8名的要求[15]。但天津市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中的心理治療/咨詢師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)師、社會工作者分別為0.29名/10萬人、0.03名/10萬人、0.09名/10萬人、0.15名/10萬人，提示天津市提供精神衛(wèi)生服務(wù)的人員結(jié)構(gòu)不合理。2012年孫永發(fā)等[16]研究表明，精神衛(wèi)生防治和康復(fù)人員嚴重短缺，臨床心理治療師、職業(yè)康復(fù)師、社會工作師等專業(yè)人員處于"極少或缺如"的狀態(tài)。2013年劉彩萍等[14]研究表明，中國精神衛(wèi)生服務(wù)人員中精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師所占比例高于一些中上等經(jīng)濟水平國家(30% vs. 7%)，但中國精神衛(wèi)生服務(wù)人員的總數(shù)量卻低于其他同等經(jīng)濟水平國家，主要原因是中國嚴重缺乏臨床心理學家、精神社會工作者、精神康復(fù)師及其他非醫(yī)學精神衛(wèi)生專業(yè)人員。因此，為了提高精神衛(wèi)生服務(wù)可及性，改善精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)相對薄弱的現(xiàn)狀，探索建立精神衛(wèi)生預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)加大對心理治療/咨詢師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)師等專業(yè)人員的培養(yǎng)，建立精神衛(wèi)生多功能服務(wù)團隊。

本研究顯示，市內(nèi)六區(qū)和環(huán)城四區(qū)的精神科床位分別占天津市精神(心理)科床位總數(shù)的37.23%、53.76%，精神科醫(yī)生分別占天津市精神科醫(yī)生總數(shù)的57.70%、26.90%，而濱海新區(qū)和其他五個遠郊區(qū)的精神(心理)科床位及精神科醫(yī)生所占比例很低，說明市內(nèi)六區(qū)和環(huán)城四區(qū)的精神資源豐富。其中市內(nèi)六區(qū)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提供了全市75.15%的門/急診服務(wù)和87.11%的住院服務(wù)，而環(huán)城四區(qū)僅提供了全市7.81%的精神科門/急診服務(wù)和8.81%的精神科住院服務(wù)，其他遠郊區(qū)盡管精神衛(wèi)生資源匱乏，卻提供了全市9.52%的精神科門/急診服務(wù)，且床位使用率高于市內(nèi)六區(qū)。提示天津市精神衛(wèi)生資源的配置和服務(wù)利用不均衡，存在精神衛(wèi)生資源豐富地區(qū)服務(wù)利用不足，而資源匱乏地區(qū)難以滿足服務(wù)需求的現(xiàn)狀。2015年陳艷等[17]研究顯示，我國精神衛(wèi)生資源呈現(xiàn)全國范圍、省域范圍的多層次由中心地區(qū)到外圍地區(qū)的階梯狀非均衡分布特征，可能原因是中央財政衛(wèi)生投入政策彈性問題、地方財政衛(wèi)生投入政策執(zhí)行問題、醫(yī)療機構(gòu)自我補償能力問題等。2011年劉飛躍等[18]研究指出，以保羅·克魯格曼(Pual Krugman)為代表的經(jīng)濟學家創(chuàng)立的核心-外圍模型可很好解釋目前中國精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點空間布局的成因。為提高精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，縮小地區(qū)間差異，維護社會和諧穩(wěn)定，建議政府短期內(nèi)加大對偏遠轄區(qū)重性精神疾病患者的監(jiān)管力度，精神衛(wèi)生資源豐富的轄區(qū)應(yīng)做好對偏遠轄區(qū)的對口支援工作；長期來看政府應(yīng)制定長遠規(guī)劃，增加財政投入，加大偏遠郊區(qū)的精神衛(wèi)生資源配置，協(xié)調(diào)精神衛(wèi)生資源的合理使用。

本研究中，2015年天津市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)平均住院日為71.50天，遠低于2006年的107.3天[16]，說明天津市住院日較長的問題有所緩解，可能原因是近年國家加大財政投資，大力推廣醫(yī)院-社區(qū)一體化的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，越來越多嚴重精神障礙患者愿意接受社區(qū)隨訪服務(wù)[19-20]，從而減輕了精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)壓力。

綜上所述，在全國范圍內(nèi)，天津市總體精神衛(wèi)生服務(wù)資源相對充足，但資源分布和服務(wù)利用不均衡。本研究存在以下局限性，首先，本研究為橫斷面調(diào)查，僅能反映2015年天津市精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布和利用現(xiàn)狀，不能反映近年天津市精神衛(wèi)生服務(wù)資源的動態(tài)變化；其次，對于實際參與嚴重精神障礙患者管理和治療工作但無精神科診療資質(zhì)的精防機構(gòu)及其人員、基層醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)及其人員未納入本次調(diào)查范疇。