謝振宇,尹 成,董玉銀,牛安全,郭 坤,張文龍,吳 狄

跟骨骨折是臨床常見跗骨骨折,好發(fā)于青壯年男性,有85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可造成跟距關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞,進(jìn)而導(dǎo)致粘連、僵硬、骨刺形成、跟骨畸形愈合,致殘率較高[1]。外科手術(shù)是當(dāng)前臨床治療跟骨骨折的首選方法,常用手術(shù)術(shù)式為外側(cè)L形切口鋼板固定,其優(yōu)勢在于視野廣闊、便于操作,但術(shù)中軟組織的廣泛剝離易影響骨折血運(yùn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[2]。隨著微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展,跗骨竇切口及改良跗骨竇切口入路在跟骨骨折的治療中受到了越來越多的關(guān)注,其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可,但目前臨床關(guān)于該術(shù)式的療效尚存在爭議[3-4]。本研究比較改良跗骨竇切口和擴(kuò)大跟骨外側(cè)L形切口鋼板固定治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人的臨床療效及安全性?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2020年1月收治的80例SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查明確單側(cè)跟骨骨折診斷,Sander分型為Ⅱ～Ⅲ型;(2)閉合性單側(cè)骨折,有明確的適應(yīng)證,擬于我院接受外科手術(shù)治療;(3)對本研究知情同意,手術(shù)入路擬選擇改良跗骨竇切口或擴(kuò)大跟骨外側(cè)L形切口;(4)隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他類型跟骨骨折;(2)一般情況差,無法耐受手術(shù);(3)開放性、病理性或陳舊性骨折;(4)既往有踝部手術(shù)史;(5)合并原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;(6)骨折至手術(shù)時間≥2周。使用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為跗骨竇切口組和L形切口組,各40例,2組年齡、性別、骨折部位、受傷至手術(shù)時間、骨折分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),批件號UT161215。

表1 2組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

1.2 手術(shù)方案 L形切口組接受擴(kuò)大跟骨外側(cè)L形切口鋼板固定治療,術(shù)前行脫水、消腫治療,待皮膚出現(xiàn)褶皺征時行腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù),于跟骨外側(cè)由下至上貼跟骨剝離切開皮瓣,3枚克氏針分別打入距骨,外踝,骰骨上作阻擋皮瓣用,全程無觸摸皮瓣,完全暴露距下關(guān)節(jié),并打開破裂外側(cè)皮質(zhì)骨,撬撥復(fù)位骨折塊糾正跟骨畸形,恢復(fù)Bohler角,C型臂X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,選擇大小合適的鋼板內(nèi)固定,行創(chuàng)面沖洗,留置引流管,逐層縫合切口。術(shù)后3～5 d予以常規(guī)預(yù)防感染、脫水消腫治療,并指導(dǎo)病人逐漸開展患肢康復(fù)功能訓(xùn)練。

改良跗骨竇切口組術(shù)前準(zhǔn)備與L形切口組相同,取跟骨外側(cè)外踝尖下一橫指作跗骨竇切口,長6～8 cm自后跟骨后結(jié)節(jié)經(jīng)后關(guān)節(jié)面延伸至跟骨前突,切口與足底平行,銳刀全層剝離軟組織筋膜瓣,暴露后距下關(guān)節(jié)面,觀察復(fù)位情況及骨折斷端,骨外壁隆起,骨折端卡壓腓骨長短肌腱,給予松解,通過小切口向骨折斷端插入小骨撬,撬撥內(nèi)側(cè)壁,復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁,恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)面臨時用2枚克氏針固定,再恢復(fù)跟骨高度和寬度,而后于跗骨竇切口植入跟骨海馬鋼板或低切跡鋼板或小T鋼板及鎖定螺釘固定,擠壓復(fù)位膨出的外側(cè)壁,骨折塊固定完畢后沖洗切口,無需留置引流管,切口敷料加壓包扎(見圖1)。術(shù)后處理與L形切口組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)情況、恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,以及術(shù)后12個月足踝關(guān)節(jié)功能變化。其中,手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量,恢復(fù)情況包括術(shù)后住院時間、骨折愈合時間。足踝關(guān)節(jié)功能評價時間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1年,評價指標(biāo)包括Bohler角化、Gissane角化、跟骨中部寬度變化以及Mayfand評分化。Bohler角即跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角[5],Gissane角為跟骨前后面之間的夾角[6],Mayfand評分總分100分,得分越高則足功能恢復(fù)越佳。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7],優(yōu):Mayfand評分≥90分,無疼痛感,行走正常;良:Mayfand評分75～<90分,輕微疼痛,行走基本正常;可:Mayfand評分50～<75分,明顯疼痛,輕度跛行;差:Mayfand評分<50分,劇烈疼痛,嚴(yán)重跛行;優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 跗骨竇切口組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于L形切口組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組恢復(fù)情況比較 跗骨竇切口組術(shù)后住院時間明顯短于L形切口組(P<0.01),2組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組恢復(fù)情況比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 跗骨竇切口組術(shù)后發(fā)生切口感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40);L形切口組切口感染3例、皮瓣壞死1例、距下關(guān)節(jié)炎2例、跟腓撞擊癥1例、疼痛2例,并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%(9/40),跗骨竇切口組并發(fā)癥發(fā)生率低于L形切口組(χ2=5.16,P<0.05)。

2.4 2組足踝關(guān)節(jié)功能變化比較 2組術(shù)前Bohler角、Gissane角、跟骨中部寬度、Mayfand評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)后1年Bohler角、Gissane角、跟骨中部寬度、Mayfand評分均高于術(shù)前(P<0.05);跗骨竇切口組術(shù)后1年Mayfand評分明顯高于L形切口組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組足踝關(guān)節(jié)功能變化比較

2.5 2組臨床療效比較 跗骨竇切口組術(shù)后1年臨床優(yōu)良率為77.50%(31/40),高于L形切口組的60.00%(24/40)(P<0.05)(見表5)。

表5 2組術(shù)后1年臨床療效比較[n;百分率(%)]

3 討論

跟骨骨折是足部骨折中常見的跗骨骨折,多由垂直暴力造成,而跟骨解剖額結(jié)構(gòu)復(fù)雜,承受全身重量,若骨折治療不當(dāng),極易導(dǎo)致足跟頑固性疼痛、平足、跛行等多種后遺癥[8-9],因此,盡快恢復(fù)跟骨形態(tài)、保證堅強(qiáng)內(nèi)固定,是改善病人足踝功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

擴(kuò)大跟骨外側(cè)L形切口入路是當(dāng)前臨床治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的常用術(shù)式,其優(yōu)勢包括骨折線顯露清晰、腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險低、術(shù)中操作方便等,但也存在一定弊端,如術(shù)野中關(guān)節(jié)面暴露困難、對跟骨外側(cè)血供影響較大等[10],故病人術(shù)后易發(fā)生切口皮緣壞死,且一旦發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,則難以治愈[11]。因此,如何進(jìn)一步降低跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,一直是臨床工作者鉆研的重點(diǎn)方向。

近年來,跗骨竇切口入路在跟骨骨折的治療中備受關(guān)注,與傳統(tǒng)術(shù)式相比,其優(yōu)勢在于手術(shù)切口顯著縮小、手術(shù)視野暴露充分,且術(shù)中軟組織損傷小、一般無需植骨,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,跗骨竇切口組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于L形切口組,且術(shù)后住院時間更短,印證了上述結(jié)論。同時,此次研究在跗骨竇切口的基礎(chǔ)上予以改良,作外側(cè)改良切口,在不犧牲跟骨骨折復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量的前提下,在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面也發(fā)揮了積極作用,故跗骨竇切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.00%,低于L形切口組的22.50%。

Bohler角為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角,其正常范圍為25°～40°;Gissane角為跟骨交叉角,正常范圍為120°～145°[14]。跟骨骨折是導(dǎo)致Bohler角、Gissane角縮小的主要原因,且既往研究[15-16]顯示,Bohler角、Gissane角與跟骨骨折病人嚴(yán)重程度及預(yù)后均有著密切關(guān)聯(lián),亦有研究[17]指出,距下后關(guān)節(jié)面損傷程度也與病人預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,跗骨竇切口組術(shù)后1年Bohler角、Gissane角恢復(fù)與L形切口組相當(dāng),說明改良跗骨竇切口鋼板固定,能夠確保距下后關(guān)節(jié)面的成功復(fù)位,同時,跗骨竇切口組術(shù)后1年Mayfand評分明顯高于L形切口組,考慮與擴(kuò)大跟骨外側(cè)L形切口的弊端有關(guān):該術(shù)式術(shù)中難以判斷距下后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)復(fù)位質(zhì)量,且繁瑣的攝片流程不可避免地導(dǎo)致手術(shù)時間延長,使病人術(shù)后感染風(fēng)險上升[18],故雖然L形切口組即便距下后關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意,其足功能恢復(fù)情況亦不及跗骨竇切口組。在臨床優(yōu)良率的對比中,跗骨竇切口組、L形切口組術(shù)后1年臨床優(yōu)良率分別為77.50%、60.00%,前者較后者臨床優(yōu)良率更高,說明改良跗骨竇切口治療效果更為理想,該結(jié)果也證實了改良跗骨竇切口治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的確切療效。

綜上所述,改良跗骨竇切口治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的療效優(yōu)于擴(kuò)大跟骨外側(cè)L形切口鋼板固定,且前者術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低、足部功能恢復(fù)更理想,值得臨床推廣應(yīng)用。