張 建,梁寧霞

(南京醫(yī)科大學 科研院,江蘇 南京 210029)

0 引言

臨床研究是以疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等為研究內(nèi)容,以人群為研究對象,以醫(yī)學研究和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為主體,多學科多領(lǐng)域人員共同參與和實施的研究活動。臨床研究作為銜接基礎(chǔ)醫(yī)學和轉(zhuǎn)化應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié),為促進醫(yī)學新發(fā)現(xiàn)、推動醫(yī)學科技成果轉(zhuǎn)化、驗證醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性和有效性、完善臨床診療標準和方法等提供了重要支撐[1]。

近年來,中國臨床研究發(fā)展取得了長足的進步,然而與美國等國家相比仍然存有較大差距。《2022年中國臨床醫(yī)學研究發(fā)展報告》顯示,“2012—2021年,中國臨床醫(yī)學研究論文呈穩(wěn)步增長態(tài)勢,全球占比從6.91%增至15.66%。”即便如此,美國仍舊以顯著優(yōu)勢居全球首位,其2021年發(fā)表的臨床醫(yī)學研究論文占當年全球總數(shù)的28.03%。中國當年發(fā)表的臨床醫(yī)學研究論文剛過美國發(fā)表論文的半數(shù)。而2021年,在NEJM、TheLancet、JAMA、BMJ4類臨床醫(yī)學高水平綜合期刊上,中國發(fā)表論文206篇,位居第9,在澳大利亞、法國、荷蘭等國之后,不足美國在其上發(fā)表總數(shù)的10%。同樣,在臨床試驗方面,近5年來中國臨床試驗申請和登記數(shù)量均保持上升趨勢,2021年在NMPA平臺上登記公示的臨床試驗共3 290項,較2020年增長28.42%。在ClinicalTrials.gov數(shù)據(jù)庫中2021年登記的臨床試驗數(shù)量,中國僅是美國登記總數(shù)的35%。在登記機構(gòu)方面,2021年全球登記臨床試驗數(shù)量排名前20的機構(gòu)主要為高校、科研院所、研究型醫(yī)院及企業(yè),其中9個為高校,近半數(shù)。美國機構(gòu)在其中占12個,無一個中國機構(gòu)。對此,本文結(jié)合當下國內(nèi)臨床研究領(lǐng)域面臨的主要問題,從醫(yī)學院校與其附屬醫(yī)院協(xié)同角度,探究提升臨床研究的有效途徑。

1 中國臨床研究發(fā)展面臨的問題

1.1 臨床研究項目較少、基金缺乏

隨著中國對生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的重視,國家從政策制定、臨床研究中心建立以及重大新藥創(chuàng)制專項設(shè)立等方面加快推進臨床研究創(chuàng)新發(fā)展。臨床試驗作為注冊類臨床研究,是臨床研究中的一大類。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展,帶動臨床試驗項目迅猛增長,有力助推了國內(nèi)臨床研究的進步。然而不容忽視的是,在臨床研究領(lǐng)域,中國仍處于跟跑階段。尤其對于非注冊類臨床研究,即研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)。IIT更好地推進藥物研究的深度和廣度,更多地獲得研究數(shù)據(jù),為循證醫(yī)學提供證據(jù)[2]。國內(nèi)臨床研究起步較晚,IIT尚未形成體系。而美國IIT經(jīng)費主要來源于國立衛(wèi)生研究院(NIH)和私立基金會(疾病基金會)資助,有較為成熟的研究經(jīng)費來源渠道。處于發(fā)展階段的中國尚未建立國家層面系統(tǒng)的臨床研究項目基金體系,臨床研究項目基金遠未滿足臨床類項目的研究需求。

1.2 附院臨床研究體系有待完善

為進一步釋放臨床試驗資源,2019年11月,國家藥監(jiān)局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《藥物臨床試驗機構(gòu)管理規(guī)定》,宣布自2019年12月1日起,藥物臨床試驗機構(gòu)由資質(zhì)認定改為備案管理[3]。為此,極大簡化了臨床試驗機構(gòu)的申請流程及時間。截至2022年4月13日,備案平臺中顯示已備案的機構(gòu)共1 185家,在備案制實施前已獲得資格認定的886家機構(gòu)的基礎(chǔ)上增加了299家,增長了33.75%。且經(jīng)統(tǒng)計,全國備案的專業(yè)總數(shù)達到了29 644個[4]。

目前,研究型醫(yī)院建設(shè)如火如荼,醫(yī)院臨床試驗機構(gòu)和倫理委員會建設(shè)蓬勃發(fā)展,眾多大學的附屬醫(yī)院已經(jīng)備案成為藥物/器械臨床試驗機構(gòu)或正在備案。醫(yī)院對臨床試驗及研究者發(fā)起的臨床研究需建立管理機構(gòu)及機制并不斷優(yōu)化完善。醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院發(fā)展臨床研究除從本身考慮外,也要結(jié)合大學的資源及目標規(guī)劃,統(tǒng)籌及整合相關(guān)的優(yōu)勢資源,形成合力,共促校院臨床研究提升。

1.3 臨床研究教育體系亟待構(gòu)建

臨床試驗備案機構(gòu)及專業(yè)數(shù)的迅猛增長,使臨床試驗資源得到極大程度釋放的同時也帶來臨床試驗研究者、機構(gòu)管理者、倫理委員會以及CRC(臨床試驗協(xié)調(diào)員)、CRA(臨床試驗監(jiān)察員)等臨床試驗相關(guān)人員專業(yè)能力及研究規(guī)范化的擔憂。同樣,臨床試驗項目和參與機構(gòu)的增多,也增大了監(jiān)管機構(gòu)的核查及檢查壓力。

2 臨床研究的校院協(xié)同發(fā)展路徑

醫(yī)院作為臨床研究的主要實施單位,擔負著臨床研究具體管理與監(jiān)督職責,對于臨床研究的發(fā)展起著關(guān)鍵性的作用。然而,醫(yī)學院校作為醫(yī)學人才培養(yǎng)和醫(yī)學研究的主要機構(gòu),擁有臨床、公衛(wèi)、統(tǒng)計等多學科交叉人才資源以及教學科研平臺資源,其在臨床研究發(fā)展中的作用亦不能忽視。醫(yī)學院校和附屬醫(yī)院間建立臨床研究協(xié)同發(fā)展體系,能夠充分發(fā)揮各自機構(gòu)優(yōu)勢,推動臨床研究更高質(zhì)量發(fā)展。

結(jié)合醫(yī)學院校和醫(yī)院的各自特點,推進兩者在臨床研究方面形成校院協(xié)同發(fā)展體系,可以從以下幾個方面開展。

2.1 校院協(xié)同設(shè)立臨床研究項目或平臺,牽引帶動臨床研究開展

臨床研究的研究者主要是醫(yī)院的臨床醫(yī)生。對于醫(yī)學院校而言,針對臨床研究基金少、項目少的問題,可以通過設(shè)立臨床研究項目或平臺,以項目或平臺作為鏈接學校和醫(yī)院臨床研究協(xié)同工作的抓手,引導醫(yī)生開展臨床研究工作,并整合學校統(tǒng)計分析等專家資源,助推臨床研究項目有效開展,借此匯聚醫(yī)院臨床研究資源,協(xié)同培養(yǎng)臨床研究專業(yè)人才。與此同時,還可以根據(jù)臨床研究切實需求,探索構(gòu)建臨床研究銜接平臺及推進臨床研究信息化建設(shè)。項目或平臺建設(shè)協(xié)同形式有:(1)臨床研究開放課題。例如,中山大學利用學校自籌經(jīng)費,設(shè)立臨床研究5010計劃支持臨床研究。該計劃旨在資助由臨床醫(yī)學工作者實施的、直接回答各類臨床實踐問題的研究工作(不包括臨床醫(yī)學問題的基礎(chǔ)研究部分),除必要的臨床檢查外,不進行實驗室研究工作。其資助的原則包括課題的臨床性、問題的普遍性、研究的先進性、設(shè)計的前瞻性、項目的長期性以及多中心研究。項目實施以來,中山大學的臨床研究項目取得了良好效果。通過項目規(guī)范了臨床研究的方法、手段,培養(yǎng)了一批高水平的臨床研究專家,同時產(chǎn)生了良好的帶動作用,許多項目經(jīng)研究培育獲得了更高層級的臨床研究重點項目。此外,還發(fā)表多篇臨床研究方面的SCI論文[5]。(2)病種指向的臨床研究項目。如南京醫(yī)科大學集聚和深化學校在腫瘤、生殖婦幼、兒童先天性疾病、罕見病等研究領(lǐng)域的學科優(yōu)勢和基礎(chǔ)。通過“專病隊列”的形式,以常見高發(fā)、危害嚴重的罕見病為切入點,構(gòu)建江蘇省內(nèi)多中心、多平臺的重大疾病專病隊列,建立多層次精準醫(yī)學知識庫體系和生物醫(yī)學大數(shù)據(jù)共享平臺,突破新一代生命組學大數(shù)據(jù)分析和臨床應(yīng)用技術(shù),建立大規(guī)模疾病預(yù)警、診斷、治療與療效評價的生物標志物、靶標、制劑的實驗和分析技術(shù)體系,形成重大疾病的精準防診治方案和臨床決策系統(tǒng)。(3)平臺指向的臨床研究項目。如首都醫(yī)科大學自2016年按疾病種類設(shè)立臨床診療與研究中心,圍繞特定疾病或癥候群,鞏固多學科臨床技術(shù)資源整合平臺,提高臨床診療技術(shù)和水平,主持臨床技術(shù)和資源的研究和開發(fā),制定相關(guān)疾病的臨床診治指南,推進臨床專項技術(shù)人才的培養(yǎng),建立疾病信息庫和樣本庫,擴大臨床技術(shù)合作與交流等[6]。南京醫(yī)科大學則加快推進校院體系專病聯(lián)盟的建設(shè)與發(fā)展,提升各專病聯(lián)盟在專病診治和臨床研究等方面的水平。

2.2 校院協(xié)同明確臨床研究定位和布局,助推附院臨床研究體系完善

研究型醫(yī)院發(fā)展歸為3種基本模式:臨床科研相融合的診療模式;質(zhì)量建設(shè)、內(nèi)涵提升的發(fā)展模式;數(shù)據(jù)主導、智能驅(qū)動的管理模式。醫(yī)院推進臨床研究發(fā)展,可以同研究型醫(yī)院建設(shè)進行統(tǒng)籌規(guī)劃布局。對于目標導向為研究型的醫(yī)院,致力于臨床科研相融合的診療發(fā)展模式,則需構(gòu)建成臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用的一體化完整醫(yī)學創(chuàng)新鏈[7]。如華西醫(yī)院專門成立臨床研究管理部,為全醫(yī)院臨床研究提供全方位、精細化的管理服務(wù)。部門下設(shè)不僅有臨床研究管理辦公室、倫理辦公室、CTC中心(臨床試驗中心),還設(shè)立了臨床研究方案設(shè)計與統(tǒng)計辦公室。與此同時,醫(yī)院還特別設(shè)立臨床研究孵化項目以引導臨床研究項目孵化,加快推進醫(yī)院臨床研究發(fā)展,提升醫(yī)院醫(yī)療和科技核心競爭力[8]。

基于臨床研究開展的多學科性及醫(yī)學創(chuàng)新轉(zhuǎn)化運用的鏈接,醫(yī)學院校與附屬醫(yī)院協(xié)同,基于醫(yī)院自身實際及研究型醫(yī)院發(fā)展愿景,結(jié)合學校相關(guān)的學科及人才資源,協(xié)同布局,一體化構(gòu)建,共推臨床研究高效實施與醫(yī)學創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化通暢。結(jié)合附屬醫(yī)院自身的定位與專科特色,綜合臨床研究資源和體系建設(shè),醫(yī)院優(yōu)化診療服務(wù)、教學培訓及臨床科研人才考核評價,加大臨床科研領(lǐng)域支持力度。醫(yī)學院校則可以整合搭建醫(yī)院臨床研究機構(gòu)及專業(yè)資源,推動臨床研究標準化和規(guī)范化的同時,促進附屬醫(yī)院間臨床研究建設(shè)交流與資源協(xié)同。比如,南京醫(yī)科大學探索建設(shè)臨床試驗聯(lián)盟,整合多家附屬醫(yī)院臨床試驗資源,統(tǒng)一機構(gòu)立項及倫理初始審查材料清單和模板,并推進流程一致化和規(guī)范化,加快多中心臨床試驗項目立項啟動和實施。

2.3 校院協(xié)同構(gòu)建臨床研究教育體系,強化臨床研究人才培養(yǎng)與培訓

醫(yī)學院校作為醫(yī)學教育的主陣地、醫(yī)學研究的重要機構(gòu),結(jié)合臨床研究發(fā)展面臨的巨大人才需求,匯聚學校及附屬醫(yī)院的臨床研究相關(guān)人才,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)人才需求及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)需求,增加臨床研究相關(guān)課程教學,進一步優(yōu)化完善臨床類人才培養(yǎng)體系建設(shè)。針對醫(yī)院臨床醫(yī)生、研究護士以及臨床研究機構(gòu)、倫理管理人員,學校和醫(yī)院協(xié)同制定臨床研究實施或臨床研究項目管理培訓,提升研究醫(yī)生臨床研究能力和醫(yī)院臨床研究管理能力。同時,還可以根據(jù)當下CRC(臨床試驗協(xié)調(diào)員)、CRA(臨床試驗監(jiān)察員)的發(fā)展需求,制定職業(yè)化培養(yǎng)體系,探索推進學歷教育,為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展培養(yǎng)適應(yīng)性人才。除此之外,基于當下臨床研究監(jiān)管檢查人才不足和檢查能力提升的需求,積極與政府藥監(jiān)等相關(guān)部門合作,推動藥品檢查人才培養(yǎng)及能力培訓,進一步強化臨床研究規(guī)范化和標準化發(fā)展。如南京醫(yī)科大學開展臨床研究能力提升系列培訓項目(Clinical Research Ability Training Program for Elites,CREATE)。CREATE項目特邀國內(nèi)具有豐富臨床研究經(jīng)驗的著名臨床試驗專家、統(tǒng)計學專家、監(jiān)管科學專家,通過臨床試驗設(shè)計與分析、專病隊列設(shè)計與分析、循證醫(yī)學研究設(shè)計與分析和現(xiàn)實世界研究設(shè)計與分析4個培訓模塊,普及臨床研究思維、試驗設(shè)計理論和方法、循證醫(yī)學理論與方法,系統(tǒng)地對醫(yī)學生進行臨床科研方法教育與培訓,幫助項目學員成為懂臨床、會研究的復合型高級人才。

3 結(jié)語

醫(yī)學院校和附屬醫(yī)院協(xié)同推動臨床研究發(fā)展,帶動學校和醫(yī)院臨床學科提升,有效加快醫(yī)藥科技成果轉(zhuǎn)化實施,實現(xiàn)創(chuàng)新藥械持續(xù)產(chǎn)出,助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展,進而造福人民健康。