業(yè)財(cái)融合下精神病?？漆t(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理研究

蒲瑞球 梁曉鳳 廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院

引言

在醫(yī)學(xué)科技飛速發(fā)展的今天，醫(yī)療工作中的分工越來(lái)越細(xì)，專業(yè)化水平不斷提高，利用現(xiàn)代科技的信息技術(shù)推進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理已經(jīng)勢(shì)在必行。

一、業(yè)財(cái)融合下專科醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理發(fā)展現(xiàn)狀

（一）財(cái)務(wù)管理意識(shí)薄弱

第一，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的持續(xù)深化，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念發(fā)生了很大的變化，對(duì)財(cái)務(wù)管理工作投入了更多的重視，也取得了較為顯著的成效，但是以會(huì)計(jì)核算為目標(biāo)的財(cái)務(wù)工作模式無(wú)法滿足醫(yī)院高質(zhì)量的需要，財(cái)務(wù)人員從會(huì)計(jì)核算向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變的步伐滯后；第二，一直以來(lái)，醫(yī)院管理層欠缺系統(tǒng)性規(guī)范性的管理培訓(xùn)，不少科室和部門(mén)都將關(guān)注的重點(diǎn)放在了醫(yī)療技術(shù)專業(yè)化的提升以及規(guī)模擴(kuò)張等方面，忽視資源投入有效性要求，醫(yī)療業(yè)務(wù)的開(kāi)展與資源投入效率存在脫節(jié)的情況；第三，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理還處在由傳統(tǒng)的粗放型向精細(xì)化的轉(zhuǎn)型階段，因此精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的實(shí)施流程不夠完善，業(yè)務(wù)流與資金流的結(jié)合緊密度不高，關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在諸多的控制風(fēng)險(xiǎn)。

（二）成本管理能力不強(qiáng)

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理與企業(yè)存在很大的區(qū)別，醫(yī)療業(yè)務(wù)與醫(yī)生的診療習(xí)慣、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、診療流程的設(shè)計(jì)等不同而形成不同的收入成本關(guān)系。在醫(yī)療環(huán)境下，無(wú)論是住院還是門(mén)診，醫(yī)技或是醫(yī)療輔助科室，工作內(nèi)容都十分復(fù)雜煩瑣，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)于成本的精細(xì)化管理，而且部分由于財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)水平不高，缺乏對(duì)醫(yī)院全成本核算實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法很好地滿足成本控制范圍、成本核算方法等對(duì)于精細(xì)化管理的需要，在項(xiàng)目成本、病種成本的核算缺乏業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的支持下，沒(méi)有?？七\(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)參與而單純將精細(xì)化要求交給財(cái)務(wù)部門(mén)，難以實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)。同時(shí)，精神病?？漆t(yī)院由于承擔(dān)有較強(qiáng)的公益性任務(wù)，一些必備的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、參加突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急干預(yù)等活動(dòng)沒(méi)有獲得醫(yī)療收入的補(bǔ)償，因此無(wú)法按照成本效益進(jìn)行分配，對(duì)這部分業(yè)務(wù)的成本控制有所放松，從而導(dǎo)致成本管控有盲區(qū)。

（三）業(yè)務(wù)管理數(shù)據(jù)存放碎片化

以信息技術(shù)的快速發(fā)展為支撐，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始了智慧醫(yī)院的建設(shè)工作，對(duì)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)進(jìn)行了應(yīng)用，給醫(yī)院工作的開(kāi)展帶來(lái)了很大的便利，但同時(shí)也面臨很多新的挑戰(zhàn)和要求。醫(yī)院內(nèi)部的科室和部門(mén)眾多，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息不僅數(shù)量巨大，而且十分繁雜，數(shù)據(jù)信息碎片化，在這種情況下，數(shù)據(jù)的利用效率自然無(wú)法得到保障。對(duì)于財(cái)務(wù)人員而言，很難及時(shí)獲取各個(gè)科室有效的財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息，往往需要將目標(biāo)數(shù)據(jù)分別采集，然后二次加工以獲取有效數(shù)據(jù)，影響了業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的順暢連接，導(dǎo)致新技術(shù)和新方法在實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法取得預(yù)期效果，也影響對(duì)醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。

（四）部門(mén)溝通存在不足

醫(yī)院想要通過(guò)業(yè)財(cái)融合推動(dòng)財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化，必須要求各部門(mén)和科室之間切實(shí)做好溝通交流，實(shí)時(shí)交換信息，這樣才能取得更好的工作成果。然而就現(xiàn)在看來(lái)，醫(yī)療部門(mén)常常認(rèn)為財(cái)務(wù)管理只是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，在開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)的過(guò)程中，存在著無(wú)視財(cái)務(wù)管理規(guī)范或者繞開(kāi)財(cái)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定的行為，而財(cái)務(wù)部門(mén)存在著服務(wù)意識(shí)不到位的情況，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程缺乏足夠深入的了解，在開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作的過(guò)程中，沒(méi)有能夠及時(shí)更新觀念認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致思維依舊停留在會(huì)計(jì)基礎(chǔ)核算方面，與業(yè)務(wù)部門(mén)之間的交流很多時(shí)候都局限在資金收付的管理方面，未能對(duì)過(guò)程管理的醫(yī)療價(jià)值產(chǎn)生路徑提出優(yōu)化，影響了業(yè)財(cái)融合模式的順利落實(shí)。

（五）信息化建設(shè)未能達(dá)到精細(xì)化管理要求

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療信息化系統(tǒng)存在“多系統(tǒng)、獨(dú)立”的特征，各個(gè)部門(mén)的信息化系統(tǒng)多是根據(jù)自己的需要而構(gòu)建，相互之間沒(méi)有交叉，僅財(cái)務(wù)部門(mén)就已涉及多個(gè)管理系統(tǒng)，如會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、決算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、國(guó)庫(kù)集中支付系統(tǒng)、全成本核算系統(tǒng)等，還有臨床醫(yī)療的HIS 系統(tǒng)，醫(yī)保Drg/DIP 疾病分組管理系統(tǒng)，與物流有關(guān)的SPD 供應(yīng)系統(tǒng)等。并且，以醫(yī)療業(yè)務(wù)為脈絡(luò)的還建立了門(mén)急診住院管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)）、臨床檢驗(yàn)管理系統(tǒng)（LIS 系統(tǒng)）、臨床影像系統(tǒng)（PASC 系統(tǒng)）、輸血管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、移動(dòng)支付系統(tǒng)等的智慧醫(yī)療，同時(shí)在智慧管理上也建立了會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、決算系統(tǒng)、智慧報(bào)銷、合同管理等，這些系統(tǒng)往往都是相關(guān)部門(mén)為了滿足自身需求設(shè)置的，彼此之間缺乏必要的聯(lián)系，也不能與醫(yī)院的其他部門(mén)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，無(wú)法為醫(yī)院管理決策的制訂提供綜合信息，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的聯(lián)通和追溯。一般情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算是業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)核算的最終環(huán)節(jié)，如果缺乏完整的信息鏈，則財(cái)務(wù)管理體系將無(wú)法快速高效地提供決策數(shù)據(jù)支持。

二、業(yè)財(cái)融合下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理措施

（一）推動(dòng)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合，可以很大程度提升財(cái)務(wù)管理水平

主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是提升財(cái)務(wù)崗位的業(yè)務(wù)管理要求，重點(diǎn)提升財(cái)務(wù)崗位的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)意識(shí)，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型；二是改進(jìn)財(cái)務(wù)管理方法，借助信息化手段推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化核算，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用管理體系建設(shè)，將醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用控制在目標(biāo)費(fèi)用范圍內(nèi)，在財(cái)務(wù)管理體系中建立有效的財(cái)務(wù)價(jià)值分析框架；三是利用量本利價(jià)值理論等工具，推動(dòng)業(yè)務(wù)管理模式創(chuàng)新，優(yōu)化資源分配方式，提高資源利用率，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)值和服務(wù)數(shù)量之間關(guān)系的測(cè)算，找出使醫(yī)院的服務(wù)價(jià)值得到最大化的方式方法。[2]

（二）加強(qiáng)全面預(yù)算管理，使業(yè)務(wù)活動(dòng)與資金預(yù)算聯(lián)系更緊密

在一定程度上，醫(yī)院要從觀念上認(rèn)識(shí)到業(yè)財(cái)融合的重要性，轉(zhuǎn)變以部門(mén)為單位的職能分工模式，各部門(mén)間形成有效的溝通與交流，讓財(cái)務(wù)部門(mén)更清楚地掌握醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況，同時(shí)業(yè)務(wù)部門(mén)也更加了解自身的財(cái)務(wù)狀況，從而達(dá)到精確管理的目的。

（三）以績(jī)效考核作為抓手，將資金投入的產(chǎn)出效率作為衡量標(biāo)尺

提升醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，最直接有效的途徑就是通過(guò)對(duì)職工進(jìn)行績(jī)效考核，嚴(yán)格落實(shí)內(nèi)部考核，并將考核結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)性發(fā)放掛鉤。

當(dāng)前，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是衡量醫(yī)院發(fā)展成果的標(biāo)尺，要制定完善規(guī)章制度，將國(guó)考指標(biāo)的控制目標(biāo)分解到相關(guān)科室，讓全院醫(yī)務(wù)人員理解精細(xì)化管理的重要性，由意識(shí)形態(tài)轉(zhuǎn)為實(shí)際行動(dòng)。在“強(qiáng)專科大綜合”的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃下，由于醫(yī)療資源的分布不平衡，績(jī)效管理結(jié)合學(xué)科發(fā)展要有所側(cè)重。與此同時(shí)，結(jié)合內(nèi)部考核機(jī)制，通過(guò)定期和不定期的考核檢查，按照PACA 全面質(zhì)量管理檢查醫(yī)院各目標(biāo)落實(shí)情況，使精細(xì)化管理變成人人頭上有指標(biāo)、人人肩上有任務(wù)的工作動(dòng)力。今后要在績(jī)效考核控制指標(biāo)中對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目如收治入院人次、MECT治療開(kāi)展率、醫(yī)生判讀工作量點(diǎn)值、病人平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、醫(yī)務(wù)性收入占比、藥品使用占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、百元醫(yī)療收入的衛(wèi)生材料費(fèi)用等，通過(guò)對(duì)以上項(xiàng)目制定考核目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)、藥品占比較上年同期下降、不含藥耗的醫(yī)務(wù)性收入較上年同期增長(zhǎng)等目標(biāo)，使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提質(zhì)增效取得顯著效果。

（四）加大業(yè)務(wù)融合復(fù)合型人才隊(duì)伍培養(yǎng)，建設(shè)專科運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展精準(zhǔn)管理

醫(yī)院的人才梯隊(duì)建設(shè)要從戰(zhàn)略發(fā)展角度考慮和謀劃，要對(duì)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行全面的分析，明確發(fā)展的關(guān)鍵性技術(shù)，根據(jù)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和專業(yè)建設(shè)需求及當(dāng)前的人才狀況，確定人才培養(yǎng)的層次。實(shí)施精細(xì)化管理，需要培養(yǎng)一批既有業(yè)務(wù)能力又有經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)的人才隊(duì)伍，加強(qiáng)專科運(yùn)營(yíng)人才隊(duì)伍建議是當(dāng)前比較切實(shí)可行的辦法，通過(guò)組建“醫(yī)務(wù)人員+財(cái)務(wù)人員+物價(jià)人員+信息化人員+醫(yī)保管理人員+績(jī)效分配管理人員”的專科運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，深入開(kāi)展精細(xì)化的運(yùn)營(yíng)管理，提升業(yè)財(cái)融合的開(kāi)展實(shí)效。[3]

（五）加強(qiáng)信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)管理資源共享，促進(jìn)決策信息得到有效利用

信息化管理最大的優(yōu)勢(shì)是高效、便捷和安全。將信息化元素納入醫(yī)院管理中，使不同的管理資源可以通過(guò)一個(gè)信息平臺(tái)進(jìn)行分享。

三、精神病?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)融合下精細(xì)化管理切入點(diǎn)

（一）優(yōu)化患者入出院流程

傳統(tǒng)的患者出入院結(jié)算流程往往是如下步驟：開(kāi)具入院通知書(shū)→預(yù)存押金→病區(qū)入院→補(bǔ)繳相應(yīng)款項(xiàng)→根據(jù)出院通知書(shū)到出院處辦理結(jié)算打印結(jié)算票據(jù)→病區(qū)正式辦理出院手續(xù)。傳統(tǒng)結(jié)算流程的缺點(diǎn)是結(jié)算窗口壓力大、辦理結(jié)算的手續(xù)操作煩瑣、患者滿意度不高，從價(jià)值醫(yī)療來(lái)分析流程環(huán)節(jié)中無(wú)法產(chǎn)生價(jià)值增值。目前，醫(yī)院已建立起電子發(fā)票管理系統(tǒng)，住院預(yù)交金也將可以實(shí)現(xiàn)票據(jù)電子郵件化，解決了發(fā)票獲取必須到結(jié)算窗口的問(wèn)題，而醫(yī)保移動(dòng)支付系統(tǒng)也將很快落實(shí)，為優(yōu)化出院結(jié)算提供了可行性，通過(guò)信息化工具實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付及床旁結(jié)算為病人帶來(lái)更大的便利?；颊咦≡毫鞒虒?yōu)化為：開(kāi)具電子入院通知書(shū)→移動(dòng)支付住院預(yù)交金→病房發(fā)出出院通知→住院結(jié)算處審核確認(rèn)結(jié)算費(fèi)用→移動(dòng)支付（退還）結(jié)算尾款→病區(qū)出院→獲取電子發(fā)票。流程改造后，可實(shí)現(xiàn)病人直接在病區(qū)出院，病人結(jié)算的體驗(yàn)感及滿意度將可以得到明顯改善。同時(shí)，要優(yōu)化門(mén)診一站式服務(wù)，減少患者就診的等候及跑腿時(shí)間，提高診療效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值增加。

（二）實(shí)施智慧財(cái)務(wù)，提高業(yè)務(wù)報(bào)賬效率

全面預(yù)算智慧報(bào)銷一體化信息化建設(shè)為提高業(yè)務(wù)報(bào)銷效率提供了可能。在智慧財(cái)務(wù)的路徑下，依托全面管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作從記錄核算型到戰(zhàn)略管理型的轉(zhuǎn)變，深度參與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)，提升了財(cái)務(wù)管理職能，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)報(bào)賬效率提升。

（三）加強(qiáng)DRGs 下的藥品及醫(yī)用耗材消耗管理

DRGs 是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分類組進(jìn)行付費(fèi)的，每一個(gè)分類組均制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院定額補(bǔ)償。因此，想要實(shí)現(xiàn)盈利，必須嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，其中藥品、耗材的合理選用以及成本的控制顯得尤為重要。

在采購(gòu)環(huán)節(jié)要控制藥品醫(yī)用耗材的采購(gòu)成本，制定藥品醫(yī)用耗材采購(gòu)遴選制度，利用國(guó)家集中采購(gòu)以及醫(yī)院內(nèi)部二次議價(jià)獲得采購(gòu)價(jià)格折讓，把控藥品醫(yī)用耗材的采購(gòu)成本。

在使用環(huán)節(jié)要控制耗材的合理選用，在保障醫(yī)療質(zhì)量上，要優(yōu)先選用集中采購(gòu)中標(biāo)產(chǎn)品，尤其要加大基本藥物的使用，降低醫(yī)療輔助用藥及超范圍超強(qiáng)度使用抗菌藥物。

在管理環(huán)節(jié)要控制漏收費(fèi)及損耗，藥品醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理涉及進(jìn)院、入庫(kù)、領(lǐng)用、最終的結(jié)算等全流程。醫(yī)用耗材的全生命周期，在耗材進(jìn)院之時(shí)，進(jìn)行仔細(xì)查驗(yàn)，進(jìn)入醫(yī)院以后嚴(yán)格入庫(kù)審核，在領(lǐng)用時(shí)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，在使用后核查費(fèi)用記錄，防止漏收費(fèi)，最后要把好付款環(huán)節(jié)關(guān)，杜絕舞弊行為造成損失。為加強(qiáng)藥品及醫(yī)用耗材的全生命周期管理。在考核環(huán)節(jié)要根據(jù)病種的類別及歷史成本情況制定藥品及醫(yī)用材料的費(fèi)用考核目標(biāo)，設(shè)定藥占比、耗占比的控制目標(biāo)，并將考核目標(biāo)計(jì)入績(jī)效分配以促進(jìn)降低藥品耗材費(fèi)用。

（四）加強(qiáng)手術(shù)室的管理

手術(shù)室是醫(yī)院外科醫(yī)療體系中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它是保障手術(shù)順利進(jìn)行、危重患者得到救治和急救的核心。手術(shù)室作為一個(gè)成本中心，管理效率的高低也直接影響病種治療效益。因此，需改變手術(shù)室的管理模式，提高手術(shù)室的利用率，降低手術(shù)室的運(yùn)營(yíng)成本。手術(shù)室具有工作實(shí)踐性強(qiáng)、連續(xù)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)程度高、工作任務(wù)繁重、勞動(dòng)強(qiáng)度大、流動(dòng)人員較多等特點(diǎn)，做好費(fèi)用控制能夠提高管理效益。手術(shù)室運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員搭配是否優(yōu)化、手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間準(zhǔn)時(shí)率、是否升級(jí)使用潔凈手術(shù)間、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、滅菌消毒成本控制、手術(shù)器械及物品的管理是否精確到位。

（五）加強(qiáng)對(duì)單病種及 DRGs 疾病分組結(jié)算收入結(jié)構(gòu)的管理

單病種及DRGs 疾病分組結(jié)算的醫(yī)保付費(fèi)模式限制了治療費(fèi)用的增長(zhǎng)，在有限的醫(yī)療資源下，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生效益，控制好診療費(fèi)用及治療成本則是關(guān)鍵，當(dāng)病種的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用小于醫(yī)保支付費(fèi)用時(shí)，才能產(chǎn)生醫(yī)療盈余。在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用大于醫(yī)保支付費(fèi)用的情況下，需要精準(zhǔn)核算病種的項(xiàng)目成本費(fèi)用情況。必須將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保支付限額以內(nèi)才能達(dá)到盈虧平衡，因而做好DRG 病種成本的核算尤為重要。實(shí)行藥品耗材零差價(jià)后，藥品、醫(yī)用耗材的使用是醫(yī)療成本，必須要對(duì)其加以控制，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要通過(guò)項(xiàng)目成本核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本率，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)，降低使用成本率高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用概率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值最大化。在精神科封閉病區(qū)，由于絕大多數(shù)嚴(yán)重精神障礙患者按床日付費(fèi)，更需要做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)調(diào)整。

結(jié)語(yǔ)

實(shí)施業(yè)財(cái)融合的精神病?？漆t(yī)院精細(xì)化管理，需要結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，從落實(shí)全面預(yù)算出發(fā)，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)值流程再造、成本精細(xì)化管理、病種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)優(yōu)化、數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)等精益措施，打造出具有?？铺厣木?xì)化管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性體現(xiàn)和醫(yī)療價(jià)值最優(yōu)化的雙贏目標(biāo)。