超聲為麻醉神經(jīng)阻滯裝上了“透視眼”

■陳志遠(yuǎn)（黃驊市人民醫(yī)院麻醉科）

近年來(lái)，超聲技術(shù)逐步革新，類型也豐富起來(lái)，有動(dòng)態(tài)超聲類型、經(jīng)食道超聲類型、超聲引導(dǎo)穿刺等，相關(guān)技術(shù)不僅給醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的病情判斷提供了支持，還提升了麻醉醫(yī)師的操作技能，改“盲探”為“可見”，更好地保障了麻醉的安全性。在為患者進(jìn)行麻醉及疼痛治療上，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯已經(jīng)得到了諸多醫(yī)師的認(rèn)同，目前被定位為神經(jīng)管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉神經(jīng)阻滯的作用

利用超聲技術(shù)，神經(jīng)阻滯能夠在可視化環(huán)境下完成，對(duì)附近血管等相關(guān)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生清晰分辨的作用，對(duì)患者進(jìn)行某種麻醉藥物注射時(shí)，能夠在超聲影像中實(shí)時(shí)顯示麻醉用針的位置以及麻醉藥液的擴(kuò)散。使得麻醉醫(yī)生減少盲探操作，極大程度減少麻醉操作的平均時(shí)間，降低麻醉藥物使用量，增強(qiáng)麻醉阻滯成效。

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的麻醉要點(diǎn)

在臨床醫(yī)學(xué)上的麻醉方法中，應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯的干預(yù)方法，不但可以起到鎮(zhèn)痛的功效，避免個(gè)體出現(xiàn)肌肉松弛，還能夠降低麻醉藥物使用量。醫(yī)生往往會(huì)選取線性探頭（6-14MHz），一方面可以強(qiáng)化分辨率，另一方面能夠達(dá)到既定的穿刺深度，操作體驗(yàn)感良好。

1.在上肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲引導(dǎo)

針對(duì)上肢進(jìn)行神經(jīng)阻滯，最為常見的為臂叢神經(jīng)，包含腋路阻滯、肌間溝阻滯、鎖骨上或鎖骨下阻滯?；诔暤囊龑?dǎo)作用，多種入路操作都可以取得良好成效，而且能降低患者出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。

（1）腋路臂叢神經(jīng)阻滯。位于機(jī)體的腋頂部，臂叢神經(jīng)存在的位置相對(duì)表淺，定位過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)便。以往的操作要建立在麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平基礎(chǔ)上，很有可能有失誤的情況，同時(shí)對(duì)患者的動(dòng)脈以及神經(jīng)造成一定損傷。以超聲引導(dǎo)為基礎(chǔ)，可以明確腋部的多個(gè)組成結(jié)構(gòu)并加以清晰分析，實(shí)施多個(gè)分支的阻滯項(xiàng)目。

（2）肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。以往肌間溝入路的神經(jīng)阻滯操作中，需要指導(dǎo)患者保持半臥位，且手臂呈現(xiàn)自然下垂的狀態(tài)，把頭偏向另外一側(cè)。麻醉醫(yī)師還會(huì)思考部分患者的肺尖位置相對(duì)高一些，且穿刺點(diǎn)在喉返神經(jīng)附近，所以一般常規(guī)操作可能使患者有氣胸的可能。但隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)，可以對(duì)神經(jīng)、血管、前中斜角肌以及各種組織進(jìn)行清晰呈現(xiàn)。發(fā)揮超聲作用實(shí)施肌間溝入路的神經(jīng)阻滯，使阻滯成效達(dá)到理想化狀態(tài)，從而增加鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間。

（3）鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。利用超聲探頭放置在鎖骨上方，能夠清晰地看見患者的鎖骨下動(dòng)脈，對(duì)應(yīng)低回聲區(qū)便記作臂叢神經(jīng)。利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，穿刺患者的鎖骨上臂叢神經(jīng)，能夠見到穿刺針的實(shí)際方向以及具體位置，避開患者的肺尖，降低氣胸出現(xiàn)率。

（4）鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。通常來(lái)講，對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下入路的臂叢神經(jīng)阻滯操作和鎖骨上入路之間有著一定相似，把超聲探頭置入患者的鎖骨下喙突之內(nèi)，開展矢狀位掃描。依照從淺到深的原則了解患者胸大肌和胸小肌的實(shí)際情況，一些分析明確鎖骨下入路的神經(jīng)阻滯時(shí)間不如鎖骨上入路，所以需要一定時(shí)間作為支撐，且下入路的方式能夠顯著降低患者患Horner 綜合征概率。

2.在下肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲引導(dǎo)

相比而言，下肢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍更加廣泛，基本上不會(huì)對(duì)機(jī)體的生理產(chǎn)生干擾或者影響，麻醉成效顯著。

（1）坐骨神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)比較粗的一個(gè)神經(jīng)，常用的有兩個(gè)入路方式，為臀下入路和窩入路。對(duì)應(yīng)的阻滯過(guò)程需要指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位，保持膝髖的屈曲狀態(tài)，利用探頭觀察坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子以及 動(dòng)脈和股二頭肌、半腱肌半膜肌，為后續(xù)辨認(rèn)神經(jīng)及精準(zhǔn)麻醉操作提供解剖基礎(chǔ)。

（2）股神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)是腰叢的最大分支，利用超聲引導(dǎo)對(duì)此部位進(jìn)行阻滯操作常見于股骨及髕骨手術(shù)的操作上，超聲下股神經(jīng)位于股動(dòng)脈外側(cè)，兩者之間存有的高回聲條紋隔膜被記作髂筋膜。對(duì)其穿刺之后，注射藥物在股神經(jīng)，少部分患者可能同時(shí)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。需要注意的是，對(duì)患者進(jìn)行單次藥物注射，僅可以對(duì)股神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，需要考慮是否應(yīng)該進(jìn)行分支阻滯或者多次應(yīng)用藥物。

近年來(lái)，腹股溝韌帶上的髂筋膜阻滯術(shù)被證明可以替代傳統(tǒng)的髂筋膜阻滯或股神經(jīng)阻滯技術(shù)，可在髖部手術(shù)、股骨手術(shù)、膝部手術(shù)術(shù)中及術(shù)后提供更好的鎮(zhèn)痛效果，從而減少阿片類藥物消耗，加速患者術(shù)后康復(fù)。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯術(shù)可成功地阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)，30%的概率可同時(shí)阻滯閉孔神經(jīng)。使用超聲識(shí)別髂前上棘、髂肌、旋髂深動(dòng)脈及腹部肌肉，一旦確定了髂前上棘和髂肌，超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，此為超聲探頭最終的位置。超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜?。ㄓ袝r(shí)候是腱膜）、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。

（3）軀干神經(jīng)阻滯。利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行軀干神經(jīng)阻滯是全身麻醉的輔助麻醉形式，更多應(yīng)用在患者手術(shù)之后的鎮(zhèn)痛上。

第一點(diǎn)是髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，此部位可以阻滯支配髖關(guān)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)。針對(duì)骨科手術(shù)，特別是先天性髖關(guān)節(jié)脫位有明顯的鎮(zhèn)痛成效，并且在腹股溝附近的手術(shù)中，特別是斜疝修補(bǔ)術(shù)，能夠獲取和骶管阻滯相類似的成效。超聲引導(dǎo)下兩者的阻滯效果差異不大，可以對(duì)髂腹下以及髂腹股溝共同阻滯。利用超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)，可避免患者有股神經(jīng)麻痹的問(wèn)題或者結(jié)腸穿孔的問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師可以把探頭長(zhǎng)軸置于患者的髂前上棘部位，利用超聲引導(dǎo)對(duì)腹外斜肌結(jié)構(gòu)以及腹內(nèi)斜肌結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，判斷是否存在低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，外部是否有高回聲影，由此判斷為髂腹神經(jīng)或者是髂腹股溝神經(jīng)。

第二點(diǎn)是腹橫肌平面阻滯，此種阻滯方式主要是在腹橫肌的筋膜平面以及腹內(nèi)斜肌筋膜平面之間注入局部麻醉藥物，可以阻滯支配腹部皮膚肌肉和壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)。起初腹橫肌平面阻滯僅是作用在手術(shù)之后的鎮(zhèn)痛上，之后逐步運(yùn)用在下腹部手術(shù)中，如今更多地應(yīng)用于小兒外科手術(shù)。在實(shí)際進(jìn)行腹橫肌平面阻滯過(guò)程中，需要明確患者的胸7-腰1神經(jīng)前支，這些神經(jīng)經(jīng)過(guò)腹壁外側(cè)，通過(guò)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，沿途分支對(duì)腹前外側(cè)壁的肌群起到支配作用，其皮支分布于皮膚。這樣進(jìn)行腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)便能夠發(fā)揮一定復(fù)合麻醉的作用和效果?；诖?，借助超聲引導(dǎo)，優(yōu)化腹橫肌平面阻滯的過(guò)程，在全麻之后開展超聲引導(dǎo)，探頭橫向放置在下肋緣和髂嵴之間，位于腋前線上。根據(jù)超聲實(shí)時(shí)辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌?，F(xiàn)階段有大量成功案例明確了個(gè)體手術(shù)中接受腹橫肌平面阻滯，為高質(zhì)量的手術(shù)提供了充分的條件支持。

總之，超聲為麻醉神經(jīng)阻滯裝上了“透視眼”，目前為止已經(jīng)取得較多醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)同和肯定，不管是骨科手術(shù)還是外科手術(shù)，都可以通過(guò)超聲引導(dǎo)提高手術(shù)質(zhì)量。不過(guò)，在實(shí)踐中怎樣通過(guò)超聲引導(dǎo)，更好地進(jìn)行神經(jīng)阻滯，發(fā)揮麻醉效果，依舊是一個(gè)值得深層次探索的問(wèn)題。因此，超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯的宣傳和推廣任務(wù)任重而道遠(yuǎn)，麻醉醫(yī)生需要明確科學(xué)的麻醉方案，了解患者所屬的疾病類型，針對(duì)性制定麻醉計(jì)劃，盡可能地規(guī)避盲探阻滯麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，在強(qiáng)化麻醉效果的同時(shí)提高手術(shù)質(zhì)量。