于洋杰 潘俊杰

（復旦大學附屬華山醫(yī)院心內科，上海 200040）

新型冠狀（新冠）病毒感染后，患者可能會出現各種各樣的心臟相關癥狀，包括但不限于胸痛、呼吸困難、心悸、乏力，此時去醫(yī)院檢查可能會發(fā)現各種異常，如心肌酶升高、心電圖改變等。因此，新冠病毒感染后出現的胸痛是未來6 個月甚至12 個月內臨床醫(yī)生不得不面對的問題。

為了規(guī)范化處理新冠病毒感染后出現的各類心臟相關癥狀，美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）在2022 年制訂了新冠病毒感染后急性后遺癥（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection，PASC）的專家共識[1]。2023 年中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會制訂了新冠病毒感染與心血管疾病診療中國專家共識[2]。根據上述共識，與心血管系統相關的胸痛主要分為兩種類型，PASC 相關心血管?。≒ASCcardiovascular disease，PASC-CVD） 和PASC 相關心血管綜合征（PASC-cardiovascular syndrome，PASCCVS）。本文結合這些指南和共識，從定義、發(fā)病機制、診療流程、鑒別診斷、治療建議等方面對新冠感染后的胸痛作一闡述。

1 定義和分類

PASC 是指新冠病毒感染恢復期出現的一系列癥狀，通常會持續(xù)4～12 周。根據ACC 的專家共識[1]，與PASC 相關的心血管癥狀被分為以下兩種類型，是導致新冠病毒感染后胸痛的主要原因。

（1）PASC-CVD 在新冠病毒感染4 周以后出現心血管癥狀，并且可以找到病因，如心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發(fā)生的或加重的因冠狀動脈（冠脈）阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺動脈高壓和右心衰竭、心律失常等。

（2）PASC-CVS 常見的癥狀有運動耐力降低、心動過速、胸痛、呼吸困難等，但無法找到引起這些癥狀的心血管病變的客觀證據，屬于排除診斷。另外，患者往往伴有疲勞、記憶力減退、注意力難集中、工作效率下降，睡眠不好及運動后不適等情況[3]，類似于體位性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）和慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome）[4]。

2 發(fā)病機制

據統計，新冠病毒感染后10%～30%的人會出現心血管系統相關的癥狀，最常見的癥狀包括胸悶、心悸、呼吸困難等[5]，這些癥狀可能持續(xù)存在3～12 個月[6]?？赡艿陌l(fā)病機制包括新冠病毒感染造成炎癥和免疫激活、病毒持續(xù)存在、潛在病毒的激活、內皮功能障礙、運動代謝損傷及心臟適應能力下降等[1]。

對于新冠病毒感染后出現的胸痛或者心前區(qū)不適的癥狀，其機制主要有以下三種[7-8]。首先是血管內皮損傷，包括新冠病毒的直接損傷，以及新冠病毒感染后免疫反應的間接損傷。其次，急性病毒感染本身及其所致的炎癥反應也可能導致冠脈痙攣。除此之外，感染所致心肌及心包的損傷也可能導致胸痛?？傊鹿诓《靖腥緦е碌男赝礄C制復雜，對于單個患者而言，上述機制均有可能在其中起到一定作用。

3 診療流程

建議按圖1 流程進行診療。對新冠病毒感染后胸痛患者首先需仔細詢問病史，進行常規(guī)的心肺體格檢查，對患者的病情進行初步判斷。如患者為急性胸痛，應首先獲取患者的心電圖，并關注患者的心肌標志物、D 二聚體、血氣分析等檢查結果，并判斷是否需要緊急進行冠脈造影、肺動脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）、主動脈CTA 等檢查。如患者生命體征平穩(wěn)，可根據圖1 流程及臨床癥狀的判斷進行必要的后續(xù)檢查，進行鑒別診斷。如各檢查均無陽性結果，可考慮診斷為PASC-CVS。

圖1 新冠病毒感染后胸痛診療流程圖

3.1 詢問病史、進行常規(guī)心肺體格檢查

（1）發(fā)病年齡、性別、職業(yè)、有無基礎的心血管疾病，如高血壓、脂代謝異常、糖尿??；有無早發(fā)冠心病、心肌病、心源性猝死的家族史。（2）起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，疼痛嚴重程度和對患者的影響。（3）胸痛的性質、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進食、情緒的關系。（4）有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、呼吸困難及其嚴重程度。（5）既往有無發(fā)作，誘因及緩解方式。（6）新冠病毒感染急性期的表現（癥狀、持續(xù)時間、嚴重程度、是否住院、是否有器官功能損傷）。（7）其他癥狀，如運動耐量下降、心動過速、自主神經功能障礙（尿潴留/尿失禁、性功能障礙）、睡眠障礙、認知障礙和運動后不適[1]。

3.2 基礎輔助檢查

（1）實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血糖、心肌標志物（肌鈣蛋白）、氨基末端腦納肽前體（NT-proBNP）、C 反應蛋白、D 二聚體、血氣分析等。（2）常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖。（3）超聲心動圖、胸片或胸部CT。（4）肺功能檢查。

3.3 根據上述結果進行后續(xù)檢查

（1）冠脈造影/冠脈CTA：有胸痛癥狀，心肌標志物升高或心電圖有ST-T 改變，用于確診急性冠脈綜合征、冠脈微血管病變、冠脈痙攣、應激性心肌病。（2）主動脈CTA：不明原因劇烈胸腹部撕裂樣疼痛，用于確診主動脈夾層。（3）肺動脈CTA：呼吸困難伴胸痛，用于確診肺栓塞。（4）心臟磁共振/心肌活檢：有胸痛心悸癥狀、心肌標志物升高、心電圖改變（如彌漫性T 波倒置、ST 段抬高而無對應導聯的ST 段壓低、QRS 波群持續(xù)時間延長）或心臟超聲下室壁活動異常，冠脈造影或冠脈CTA 排除冠脈缺血，用于確診心肌炎。

4 鑒別診斷

首診急性胸痛一定要排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等致命急性胸痛。除此之外，PASC-CVD 和PASC-CVS 是最可能出現的情況，但與此同時，仍需排除其他系統疾病所致的胸痛，如胸壁疾病、呼吸系統疾病、縱膈疾病和腹部臟器疾病。對于心血管醫(yī)生，需要區(qū)別患者是否有PASC-CVD，即真正的心臟病變，如心肌炎、心肌缺血、非缺血性心肌病，還是PASC-CVS，即無實質性心血管病變的相關癥狀。

（1）非心血管系統疾病 ①胸壁疾?。杭毙云ぱ住⑵は路涓C織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、胸膜炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病。②呼吸系統疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、胸膜腫瘤、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。③縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤等。④其他：主動脈夾層、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、過度通氣綜合征、痛風等。

（2）PASC-CVD 心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發(fā)生的或加重的因冠脈阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺動脈高壓和右心衰竭及心律失常等。

（3）PASC-CVS 體位性心動過速綜合征、慢性疲勞綜合征等[4]。

5 治療建議

5.1 非心血管系統疾病

對于非心血管系統疾病，應根據不同病因進行相應處理，并建議患者至相關?？七M行治療。如肺栓塞需要吸氧、抗凝、溶栓甚至介入治療[9]；主動脈夾層需要控制血壓、心率，避免溶栓，必要時需要手術干預[10]；張力性氣胸需要胸腔閉式引流、支氣管鏡下封堵治療；胸膜炎或肋軟骨炎，可應用非甾體抗炎藥等。

5.2 PASC-CVD

對于急性冠脈綜合征以及動脈粥樣硬化心血管疾病，需判斷是否需要進入胸痛中心流程[11]，使用阿司匹林和他汀類藥物，必要時行冠脈介入治療。對于心肌炎，可遵循相關專家共識[12]，如僅有胸痛癥狀、心臟超聲及心電圖無異常者，可以門診隨訪，如合并肺炎、心包受累者，需接受激素治療。

5.3 PASC-CVS

建議逐步增加運動時間。若以心悸為主，可考慮使用β 受體阻滯劑、依伐布雷定等[13]。若以胸痛為主，在排除缺血的前提下，如為胸膜炎性質或潛在炎癥表現，可經驗性給予1～2 周非甾體類抗炎藥物和秋水仙堿；如接受非甾體類抗炎藥物治療后癥狀加重，需考慮食管炎和食管痙攣；如懷疑內皮功能異常，可嘗試非二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類及雷諾嗪[1]。