安潔心 邢曉靜

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2 遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110042）

淋巴瘤是一種常見(jiàn)的發(fā)生于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大。在我國(guó)所有惡性腫瘤中，淋巴瘤的發(fā)生率約占3%，且發(fā)病有逐年上升的趨勢(shì)[1]。在我國(guó)，傳統(tǒng)化療方案與免疫抑制劑、靶向藥物的聯(lián)合使用使得大部分淋巴瘤患者的療效和預(yù)后得到了改善。然而在治療過(guò)程中患者易出現(xiàn)疲乏、發(fā)熱等不良反應(yīng)[2]，其產(chǎn)生的血液學(xué)毒性（如骨髓抑制）以及耐藥性也同樣需引起重視。淋巴瘤的分類較多，不同亞型的侵襲性與惡性程度不同，其對(duì)化療藥物的敏感程度和預(yù)后也有較大的差異，因此需要對(duì)每種分型制訂相對(duì)應(yīng)的治療方案。在中醫(yī)古籍中并無(wú)“淋巴瘤”病名的記載，根據(jù)對(duì)淋巴瘤的病因病機(jī)以及癥狀癥候的認(rèn)識(shí)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“石疽”“痰核”“惡核”等范疇[3]。歷代醫(yī)家認(rèn)為，惡性淋巴瘤的病因較復(fù)雜。本文將從痰瘀互結(jié)的角度對(duì)淋巴瘤的中醫(yī)診療作一綜述，為淋巴瘤的臨床診療提供新思路。

1 淋巴瘤的病因病機(jī)

目前對(duì)于淋巴瘤的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要集中在痰、毒、滯、瘀、虛5個(gè)方面?！吨T病源候論·卷三十三》中提到：“此由寒氣客于經(jīng)絡(luò)，與血?dú)庀嗖?，血澀結(jié)而成疽也。其寒毒偏多，則氣結(jié)聚而皮厚，狀如痤癤，硬如石，故謂之石疽也”。陳衛(wèi)健等[4]認(rèn)為，淋巴瘤的核心病因在于產(chǎn)生“癌毒”。肖堯等[5]認(rèn)為，淋巴瘤的病機(jī)在于淋巴玄府郁閉進(jìn)而導(dǎo)致氣津運(yùn)行失常、痰濁瘀毒膠結(jié)。1項(xiàng)回顧性研究表明，淋巴瘤的6種常見(jiàn)癥候要素中，痰結(jié)與血瘀的分布比例分別為92.1%和56.1%，痰瘀互結(jié)證所占比例為57%[6]。淋巴瘤以局部淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，以炎性因子促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生為病理基礎(chǔ)。在疾病發(fā)展的過(guò)程中，炎性因子和中醫(yī)范疇內(nèi)的痰瘀一樣貫穿全程，為淋巴瘤的治療提供了新的診療思路[7-8]。

1.1 痰瘀的形成 《靈樞·癰疽》提出“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》：“亡血家不可發(fā)汗。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脈，乃化而為血”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血。”皆可說(shuō)明津血同源，皆由水谷精氣化生而成。陽(yáng)化氣，陰成形，陰精為病，表現(xiàn)為不足和留滯，為痰為瘀。痰和瘀在臨床表現(xiàn)上有很大不同，但實(shí)質(zhì)都是陰精為病，也可相互影響。

1.2 淋巴瘤的發(fā)生

1.2.1 痰 淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展與痰密切相關(guān)。有研究者整理了近30年來(lái)中醫(yī)論治淋巴瘤理法方藥的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的淋巴瘤實(shí)性證候要素為“痰結(jié)”[9]。痰性黏滯，易阻礙氣機(jī)，影響氣血津液的正常運(yùn)行。運(yùn)化失常導(dǎo)致津液輸布障礙，則會(huì)加“痰結(jié)”，積而成核，形成腫塊，與淋巴結(jié)腫大在局部的表現(xiàn)相似。《丹溪心法》云“凡人身上中下有塊者，多是痰”?！额愖C治裁》中寫道“結(jié)核經(jīng)年，不紅不腫，堅(jiān)而難移，久而腫痛者為痰核，多生耳、項(xiàng)、肘、腋等處”?！鹅`樞·癰疽》載“其癰堅(jiān)而不潰者，為刀馬挾纓，急治之”。痰性變化多端，產(chǎn)生的病機(jī)和癥狀極為復(fù)雜，痰可傷陽(yáng)化寒，可郁結(jié)化火，傷及陰津，亦可與風(fēng)、寒、濕合而為病，從而出現(xiàn)多種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)且病情多變、遷延難愈?！兜は姆ā分赋觥疤抵疄槲?，隨氣升降，無(wú)處不到”。清代的高秉鈞在其《瘍科心得集》中提出：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟淤血濁氣痰滯而成?！闭J(rèn)為腫瘤是實(shí)邪，似于“體陰”而“用陽(yáng)”，不能單純的將其歸為陰邪或陽(yáng)邪，這種復(fù)雜的屬性一定程度上決定了腫瘤難以根治的特點(diǎn)[10]。痰濁的黏滯性、濁物的富集性更為腫瘤生長(zhǎng)提供了土壤：痰濁的病理特點(diǎn)與腫瘤細(xì)胞病理結(jié)構(gòu)改變相似，這將更有利于腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[11]；腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)受內(nèi)環(huán)境所影響，其代謝產(chǎn)物又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響其所處的內(nèi)部環(huán)境[12]。由此可見(jiàn)，痰是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，且與病情發(fā)展的各個(gè)階段緊密關(guān)聯(lián)。

1.2.2 瘀 瘀血又稱“惡血”“衃血”“蓄血”，是因血行不暢而使血液凝聚而在脈中或脈外形成的病理產(chǎn)物。氣虛或氣滯導(dǎo)致推動(dòng)血液無(wú)力，血液不行，久而成瘀。瘀血阻礙氣血運(yùn)行，久而形成積聚。因此認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血可與其他病理因素相合，演化出多種病情變化?！夺t(yī)宗必讀》中記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[13]?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓盵14]?；谶@一理論，陳可冀[15]對(duì)于癌腫形成了獨(dú)到的見(jiàn)解，即虛瘀毒相互膠著，日久形成癌腫。高中度等[16]觀察腫瘤患者的血液流變學(xué)發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者，尤其是晚期患者的血液處于高凝高黏狀態(tài)。以上研究為臨床治療腫瘤患者提供了新的診療思路。

1.2.3 痰瘀互結(jié) 在中醫(yī)理論中，痰濕體質(zhì)被認(rèn)為是多種代謝紊亂性疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，痰濁這一致病因素與腫瘤也具有高度的相關(guān)性[17-18]?！鞍俨〗砸蛱底魉睢?，痰隨氣升降，影響人體經(jīng)絡(luò)、氣機(jī)、血行等方面。津液輸布異常，日久凝聚為痰，痰阻氣機(jī)，導(dǎo)致氣難行血，血脈凝滯，或氣不攝血，血溢脈外，形成瘀滯。痰瘀同源，痰為津液所形成之病理產(chǎn)物，瘀血屬于人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血，著而不去，津血同源，津病成痰，血病成瘀，互為因果。痰瘀同病，痰滯則血阻，形成瘀血，瘀血屬有形之物，阻滯絡(luò)道，氣機(jī)失調(diào)，絡(luò)中之津不能出脈外，絡(luò)外之津，不能入脈中，津液積聚化生痰濁[19]。《血證論》指出，“血積既久.亦能化為痰水”；“痰水之壅，由瘀血使然”，津液代謝異常導(dǎo)致痰飲、瘀血，而痰和瘀作為病理產(chǎn)物，又相互膠結(jié)導(dǎo)致病情遷延難愈[19-20]。

2 從痰瘀互結(jié)的角度論治淋巴瘤

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤的病機(jī)為正氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，進(jìn)而形成瘀血，瘀血又與痰、毒相互搏結(jié)，形成癌腫。因此在治療上，大多選擇應(yīng)用活血化瘀的藥物活血散瘀并且與扶正、祛痰的藥物結(jié)合使用。章寧?kù)o等[21]通過(guò)對(duì)471例腫瘤患者的用藥規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥的使用位列第4位。既往諸多活血化瘀藥物抗腫瘤作用的相關(guān)研究認(rèn)為，活血化瘀的藥物可以通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡等進(jìn)而抑制其生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，同時(shí)也可以促進(jìn)局部血液流動(dòng)[22-23]。李蒙[24]研究發(fā)現(xiàn)，丹參在常氧狀態(tài)下，可能通過(guò)抑制VEGF與MM-9的表達(dá)抑制肺癌類干細(xì)胞樣細(xì)胞血管生成擬態(tài)的形成，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。肖移生等[25]研究發(fā)現(xiàn)，水蛭提取物可以一直白血病HL-60細(xì)胞的增殖，并可能通過(guò)與阻止白血病細(xì)胞HL-60進(jìn)入S期有關(guān)。Eungyoung等[26]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸的主要成分可以通過(guò)下調(diào)MYC表達(dá)進(jìn)而導(dǎo)致B淋巴瘤細(xì)胞的凋亡。

既往從痰瘀互結(jié)的角度多用來(lái)治療冠心病、高血壓、腦卒中等[27-29]。如姜老在治療冠心病時(shí)，除應(yīng)用黃連溫膽湯外，還自擬方君通絡(luò)和通絡(luò)化痰湯治療痰瘀各自為重以及痰瘀并重的證型，在治療上也常佐郁金，絲瓜絡(luò)達(dá)到痰瘀兼顧的效果[30]。淋巴瘤的基本病機(jī)可歸納為痰瘀結(jié)聚阻絡(luò)，在治療上應(yīng)以化痰祛瘀為主[31]。浙貝母功效清熱化痰、散結(jié)消腫。張明智和王小倩[32]的研究證明，夏枯草可增強(qiáng)化療藥物對(duì)淋巴瘤的療效。研究證明白花蛇舌草有抗腫瘤作用[33]。在臨床上，周郁鴻教授尤善用上述消癥散結(jié)的藥物治療惡性淋巴瘤[34]。孫雪梅教授在治療惡性淋巴瘤時(shí)多用藥對(duì)，如僵蠶配水蛭，兩藥相須加強(qiáng)破瘀之力，又如，應(yīng)用墓頭回配合石見(jiàn)穿使用，既能解毒，又可散瘀祛痰[35]。周仲瑛教授在臨床常用穿山甲等藥物活血化瘀，除此之外周教授認(rèn)為淋巴瘤日久會(huì)耗傷氣陰，因此在治療上也常用滋養(yǎng)陰精以及補(bǔ)氣的藥物[36]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脈不通，則津液不行，津血停聚痰瘀生矣；氣能布攝津、血，氣虛則布津無(wú)力，津不布則水液內(nèi)停，水停日久則成痰；氣虛則不足以攝血，血停脈外，形成離經(jīng)之瘀血；痰瘀互結(jié)，久積成核[37]。因此，在治療淋巴瘤患者時(shí)除了化痰祛瘀，還應(yīng)注意調(diào)和氣血，以改善人體氣津血循環(huán)，消除痰瘀產(chǎn)生的根本病機(jī)。

3 小 結(jié)

從痰瘀互結(jié)的角度論治淋巴瘤，在治療上不僅要重視痰瘀同治，還要根據(jù)患者的體質(zhì)以及疾病的癥候類型、病情發(fā)展等情況兼顧扶正。以病程為例，早期淋巴瘤患者正氣尚未損耗，實(shí)邪更為明顯，“百病皆由痰作祟”，實(shí)邪又以痰濁為要，故對(duì)于早期淋巴瘤患者應(yīng)加強(qiáng)化痰之力；當(dāng)病情發(fā)展至中期，由于長(zhǎng)期受實(shí)邪侵襲，患者自身正氣損耗，易受外邪侵犯，此時(shí)在治療上應(yīng)該將祛邪與扶正放在同等重要的位置；晚期患者實(shí)邪雖仍在，氣血虛衰更為明顯，因此應(yīng)主扶正輔以祛邪。在病程中出現(xiàn)瘀血證候時(shí)，要加強(qiáng)活血化瘀。除了重痰瘀以外，用藥時(shí)多選用黨參、山藥等藥健脾益氣，對(duì)于瘰疬腫塊效果較好[38-39]。也可配合薏苡仁、郁金等藥，增強(qiáng)免疫功能，起到抗腫瘤的作用，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴體統(tǒng)循環(huán)，以延緩病情發(fā)展。