郎曉琴，枉 前，劉 通

（1. 中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038； 2. 中國(guó)人民解放軍陸軍第九五八醫(yī)院，重慶 400020）

周期蛋白依賴性激酶（CDK）4/6 抑制劑可通過(guò)抑制激酶活性，阻斷細(xì)胞周期從G1期到S 期的進(jìn)展，進(jìn)而阻礙癌細(xì)胞生長(zhǎng)［1］。目前，經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的3種CDK4/6抑制劑包括哌柏西利（2015年）、瑞博西利（2017年）、阿貝西利（2018年）。一系列高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療能顯著延長(zhǎng)晚期乳腺癌患者無(wú)進(jìn)展生存期，以及激素受體陽(yáng)性（HR+）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2陰性（HER2-）晚期乳腺癌患者的總生存期［2-3］，但部分患者使用哌柏西利、阿貝西利后出現(xiàn)頜骨壞死（ONJ）［4］。ONJ 不僅加大了乳腺癌的治療難度，影響治療進(jìn)程，還會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛，降低患者的生活質(zhì)量［5］。由于ONJ的罕見(jiàn)性，以及受限于臨床試驗(yàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、有限的病例數(shù)量及隨訪時(shí)間，對(duì)評(píng)估CKD4/ 6 抑制劑與ONJ 的相關(guān)性造成一定困擾。本研究中基于美國(guó)食品和藥物管理局不良事件報(bào)告系統(tǒng)（FAERS），通過(guò)OpenVigil 2.1 藥物警戒分析工具中比例失衡分析方法評(píng)價(jià)3 種CDK4/ 6抑制劑與ONJ 的關(guān)聯(lián)性，并利用布爾代數(shù)函數(shù)去除混雜因素（并用藥品）后，進(jìn)一步評(píng)估該信號(hào)作為假陽(yáng)性的可能，為CDK4/ 6 抑制劑上市后的安全評(píng)估提供客觀證據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集與處理

本研究中使用OpenVigil 2.1 藥物警戒分析工具［6］的比例失衡分析法中報(bào)告比值比（ROR）法、比例報(bào)告比（PRR）法，挖掘FAERS數(shù)據(jù)庫(kù)中2004年1月至2022年9 月的CDK4/ 6 抑制劑與ONJ 的關(guān)聯(lián)性信號(hào)。以3 種CDK4/6抑制劑哌柏西利、瑞博西利和阿貝西利作為藥物檢索詞；根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)詞典（MedDRA）24.0版的首選術(shù)語(yǔ)（PT），以“Osteonecrosis of jaw”作為不良事件檢索詞，提取“Raw_data”中患者的基本信息，包括“ISR”“Case_ID”“Drug name”“Event”“Outcome”“Indication”“Gender”“Reporter country”“Age_in_Report”“Role_Code”“Date received”。提取“Raw_data”數(shù)據(jù)后，根據(jù)FDA推薦的方法進(jìn)行去重處理，若具有相同的“Case_ID”則選擇最新的“FDA_DT”；“Case_ID”“FDA_DT”相同時(shí)，選擇較大的“ISR”［7］；提取“Frequentist_methods”中“PRR”“Chi_squared”“ROR”“ROR_lower_bound”“ROR_upper_bound”。

1.2 信號(hào)重構(gòu)

針對(duì)1.1 項(xiàng)下篩選的CDK4/ 6 抑制劑與ONJ 陽(yáng)性信號(hào)，使用OpenVigil 2.1 藥物警戒分析工具中的藥物組合檢索功能，利用布爾代數(shù)函數(shù)（AND，OR，NOT）［8］，將3種CDK4/6抑制劑哌柏西利、瑞博西利和阿貝西利與伴隨藥物中可能導(dǎo)致ONJ的7種雙膦酸鹽類藥物（唑來(lái)膦酸鹽、唑來(lái)膦酸、帕米膦酸鹽、阿侖膦酸鹽、阿侖膦酸、伊班膦酸鹽、利塞膦酸鹽）［9］及地諾單抗組成不同的組合，分別提取不同藥物組合與ONJ 關(guān)聯(lián)性信號(hào)進(jìn)行信號(hào)重構(gòu)，以確定消除合并用藥混雜因素后CDK4/ 6抑制劑與ONJ 的關(guān)聯(lián)性信號(hào)強(qiáng)度。與ONJ 相關(guān)不良事件的藥物組合：1）CDK4/6抑制劑去除含有地諾單抗后報(bào)告；2）CDK4/ 6 抑制劑去除含有7 種雙膦酸鹽后報(bào)告；3）CDK4/6 抑制劑去除含有7 種雙膦酸鹽和地諾單抗后報(bào)告；4）7種雙膦酸鹽與ONJ相關(guān)報(bào)告；5）7種雙膦酸鹽去除含有CDK4/ 6 抑制劑后報(bào)告；6）地諾單抗與ONJ相關(guān)報(bào)告；7）地諾單抗去除含有CDK4/6抑制劑后報(bào)告。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

ROR 及PRR 計(jì)算方法均基于比例失衡測(cè)量法四格表［10-11］，計(jì)算公式與判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。其中，95%CI為95%置信區(qū)間，N為同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)。ROR 和PRR 中兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性時(shí)，判定為可疑不良事件信號(hào)。ROR 和PRR 值越大，信號(hào)關(guān)聯(lián)度越高［10-11］。采用Graphpad Prism 9.4.1 軟件繪制CDK 4/ 6 抑制劑及去除含有伴隨藥物報(bào)告后與ONJ的關(guān)聯(lián)性信號(hào)。

表1 CDK4/6抑制劑與ONJ關(guān)聯(lián)性評(píng)估的計(jì)算公式與判斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Formulas and judgement criteria for association assessment of CDK4/6 inhibitor with ONJ

2 結(jié)果

2.1 CDK4/6 抑制劑相關(guān)ONJ 臨床特征與關(guān)聯(lián)性分析

2.1.1 臨床特征

FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)共篩選出ONJ 相關(guān)報(bào)告12 645 份，其中地諾單抗5 409 份，7 種雙膦酸鹽類藥物6 748 份，CDK4/ 6 抑制劑225 份，其他藥物263 份。2015 年哌柏西利批準(zhǔn)用于臨床，2015 年至2022 年CDK4/6 抑制劑相關(guān)ONJ 的年報(bào)告數(shù)分別為1，9，23，23，29，15，57，68份，呈逐年上升趨勢(shì)。CDK4/6 抑制劑導(dǎo)致ONJ 的藥物主要為哌柏西利（70.67%），其次為瑞博西利（24.00%）、阿貝西利（5.33%）。255 例患者中女性居多（90.22%）；年齡大于70 歲占比較高（25.33%），平均（66.21±9.73）歲，中位年齡為69.50（41～89）歲；適應(yīng)證主要為乳腺腫瘤（70.67%）；死亡4例，危及生命1例，致殘2例，住院48例。詳見(jiàn)表2。

表2 CDK4/6抑制劑相關(guān)ONJ不良事件報(bào)告的臨床特征（n=225）Tab.2 Characteristics of CDK4/6 inhibitor-associated ONJ adverse event reports（n=225）

2.1.2 CDK4/6 抑制劑與ONJ 關(guān)聯(lián)性分析

在關(guān)聯(lián)性分析中，哌柏西利［ROR= 2.47，95%CI（2.11，2.89）；PRR= 2.46，χ2= 135.24］和瑞博西利［ROR= 3.80，95%CI（2.90，4.96）；PRR= 3.78，χ2=107.48］與ONJ 均存在顯著相關(guān)性；阿貝西利［ROR=1.63，95%CI（0.93，2.88）；PRR= 1.63，χ2= 2.35］未檢測(cè)到陽(yáng)性信號(hào)。詳見(jiàn)圖1 和表3。

圖1 哌柏西利、瑞博西利相關(guān)ONJ去除含有地諾單抗和雙膦酸鹽報(bào)告前后信號(hào)分析森林圖Note：* refers to the positive signals（for Fig.1 and Tab.3 - 4）.Fig.1 Forest plot of piperacillin and reboxetine-associated ONJ before and after removal of denosumab and bisphosphonates

表3 CDK4/6抑制劑相關(guān)ONJ去除含有地諾單抗和雙膦酸鹽報(bào)告前后信號(hào)強(qiáng)度Tab.3 Signal intensity of CDK4/6 inhibitors-associated ONJ adverse event reports before and after the removal of denosumab and bisphosphonates

2.2 信號(hào)重構(gòu)

2.2.1 哌柏西利

去除含有雙膦酸鹽和地諾單抗報(bào)告后，哌柏西利與ONJ 相關(guān)報(bào)告數(shù)量由159 例降至31 例。哌柏西利與ONJ相關(guān)報(bào)告中，去除含有雙膦酸鹽報(bào)告后與ONJ相關(guān)的PRR 關(guān)聯(lián)信號(hào)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性（PRR= 1.98，χ2=59.97）；去除含有地諾單抗報(bào)告后，與ONJ 相關(guān)的ROR及RPP 信號(hào)均由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性［ROR= 0.92，95%CI（0.71，1.19）；PRR=0.92，χ2=0.31］；去除含有雙膦酸鹽和地諾單抗報(bào)告后，與ONJ 相關(guān)的ROR 及RPP 信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)一步降至檢測(cè)閾值以下［ROR= 0.50，95%CI（0.35，0.71）；PRR= 0.50，χ2= 14.95］。詳見(jiàn)圖1和表3。

2.2.2 瑞博西利

去除含有雙膦酸鹽和地諾單抗報(bào)告后，瑞博西利與ONJ相關(guān)報(bào)告數(shù)量由54例降至5例。瑞博西利與ONJ相關(guān)報(bào)告中，去除含有地諾單抗報(bào)告后信號(hào)強(qiáng)度仍高于檢測(cè)閾值［ROR= 2.32，95%CI（1.64，3.29）；PRR=2.32，χ2=22.66］；去除含有雙膦酸鹽報(bào)告后，與ONJ相關(guān)的ROR 關(guān)聯(lián)信號(hào)仍高于檢測(cè)閾值，但PRR 關(guān)聯(lián)信號(hào)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性［ROR= 1.90，95%CI（1.29，2.79）；PRR= 1.90，χ2= 10.13］；去除含有雙膦酸鹽和地諾單抗后，與ONJ 相關(guān)的ROR 及PRR 信號(hào)強(qiáng)度均低于檢測(cè)閾值［ROR= 0.38，95%CI（0.16，0.91）；PRR= 0.37，χ2=4.55］。詳見(jiàn)圖1和表3。

2.3 伴隨藥物雙膦酸鹽與地諾單抗

地諾單抗［ROR= 65.79，95%CI（63.49，68.18）；PRR=62.95，χ2=188 891.53］和雙膦酸鹽［ROR=99.73，95%CI（96.26，103.33）；PRR=94.43，χ2=291 223.16］與ONJ 均具有顯著關(guān)聯(lián)性。去除含有CDK4/ 6 抑制劑報(bào)告后，雙膦酸鹽及地諾單抗與ONJ 關(guān)聯(lián)性信號(hào)均無(wú)顯著變化。詳見(jiàn)表4。

表4 地諾單抗及雙膦酸鹽去除含有CDK4/6抑制劑報(bào)告前后與ONJ的信號(hào)強(qiáng)度Tab.4 Signal intensity of denosumab and bisphosphonates with ONJ before and after removal of CDK4/6 inhibitors

3 討論

有研究顯示，2.09%的乳腺癌患者發(fā)生藥物相關(guān)ONJ，隊(duì)列研究中藥物相關(guān)ONJ患者中近50%患有乳腺癌［7］。FDA批準(zhǔn)CDK4/6抑制劑為晚期乳腺癌的一線及二線治療藥物［12］，臨床試驗(yàn)中30%使用哌柏西利、15%使用阿貝西利、12%使用瑞博西利治療的患者發(fā)生口腔炎［13-14］。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，5 例使用哌柏西利及1 例使用阿貝西利治療的患者出現(xiàn)ONJ，推測(cè)ONJ 的發(fā)生可能與CDK4/ 6 抑制劑引發(fā)口腔及黏膜炎，導(dǎo)致口腔黏膜層破裂和底層骨暴露于細(xì)菌有關(guān)［4，15-16］。

本研究中初步信號(hào)檢測(cè)結(jié)果顯示，CDK4/6抑制劑中除阿貝西利外，哌柏西利及瑞博西利均顯示與ONJ相關(guān)的陽(yáng)性信號(hào)。根據(jù)FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)中CDK4/ 6 抑制劑相關(guān)ONJ不良事件報(bào)告信息，CDK4/6抑制劑主要用于乳腺腫瘤（70.67%）的治療，常見(jiàn)的伴隨藥物中雙膦酸鹽和地諾單抗有更高引起ONJ的傾向［5］。去除含有雙膦酸鹽和地諾單抗報(bào)告后，哌柏西利及瑞博西利與ONJ相關(guān)的信號(hào)強(qiáng)度均降低至ROR 和PRR 檢測(cè)閾值以下，而雙膦酸鹽和地諾單抗在去除含有CDK4/6 抑制劑報(bào)告后信號(hào)強(qiáng)度并無(wú)明顯變化。可見(jiàn)，聯(lián)用藥物雙膦酸鹽和地諾單抗增強(qiáng)了CDK4/6 抑制劑與ONJ 的關(guān)聯(lián)性信號(hào)，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性信號(hào)的產(chǎn)生。

有研究表明，對(duì)于大多數(shù)藥物，假陽(yáng)性信號(hào)的比例可能高達(dá)50%［17］，如氯卡色林與體質(zhì)量增加的PRR為5.47，高于檢測(cè)閾值，表明藥物與不良事件有顯著關(guān)聯(lián)性，但結(jié)果表明該信號(hào)為假陽(yáng)性［17］。對(duì)于假陽(yáng)性信號(hào)的產(chǎn)生，除了FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)本身的局限性，如漏報(bào)、報(bào)告不精確、數(shù)據(jù)缺失等情況外［8］，另一主要原因是數(shù)據(jù)挖掘方法如ROR、PRR、貝葉斯法等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅基于檢測(cè)閾值，無(wú)法回避混雜因素如并用藥物、年齡、性別、適應(yīng)證等因素的影響［7］。本研究中基于FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)，使用OpenVigil 2.1 藥物警戒分析工具中的藥物組合檢索功能，利用布爾代數(shù)函數(shù)（AND，OR，NOT），去除本研究中混雜因素并用藥物的影響。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)、女性、共病因素（貧血、自身免疫性疾病和糖尿病）、口腔衛(wèi)生不良、藥物（如雙膦酸鹽、地諾單抗、類固醇類藥物）等是引發(fā)藥物相關(guān)ONJ的危險(xiǎn)因素［5，18］。本研究中，CDK4/ 6 抑制劑相關(guān)ONJ患者主要為女性（90.22%）；發(fā)病中位年齡較高（69.50歲），上述2 項(xiàng)因素可能對(duì)CDK4/ 6 抑制劑與ONJ 關(guān)聯(lián)性結(jié)果產(chǎn)生影響。研究表明，1.3%使用雙膦酸鹽及1.1%使用地諾單抗治療患者發(fā)生ONJ［19］。接受唑來(lái)膦酸鈉治療發(fā)生ONJ 的風(fēng)險(xiǎn)為接受安慰劑治療癌癥患者的50～100 倍［4，18］。雙膦酸鹽可通過(guò)抑制法尼基焦磷酸合酶，破壞破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收來(lái)降低破骨細(xì)胞的活性，加速細(xì)胞凋亡而減少破骨細(xì)胞數(shù)量。此外，雙膦酸鹽還可直接抑制內(nèi)皮細(xì)胞血管生成，以上共同介導(dǎo)了ONJ的發(fā)生［20-21］；地諾單抗可抑制核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）與核因子-κB 受體活化因子（RANK）受體的結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的功能從而抑制骨吸收，破壞骨重塑，進(jìn)而引發(fā)ONJ［19］。本研究中，雙膦酸鹽與地諾單抗均顯示出與ONJ 顯著的關(guān)聯(lián)性信號(hào)，在去除含有CDK4/6 抑制劑的報(bào)告后，信號(hào)強(qiáng)度均無(wú)顯著變化。而CDK4/6 抑制劑目前仍缺乏明確的作用機(jī)制來(lái)解釋與ONJ的關(guān)聯(lián)性。雖在FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)中哌柏西利、瑞博西利與ONJ 初步關(guān)聯(lián)性信號(hào)高于檢測(cè)閾值，但在去除含有雙膦酸鹽和地諾單抗的報(bào)告后，關(guān)聯(lián)性信號(hào)均顯著降低至檢測(cè)閾值以下。故認(rèn)為FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)中CDK4/6 抑制劑與ONJ 相關(guān)的陽(yáng)性信號(hào)不排除為假陽(yáng)性的可能。

本研究中基于FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)，故受到數(shù)據(jù)庫(kù)本身局限性的影響。首先，數(shù)據(jù)庫(kù)由各種職業(yè)人員自發(fā)呈報(bào)，可能存在漏報(bào)，以及不完整、不準(zhǔn)確和不精確的報(bào)告［8，22-23］；其次，目前數(shù)據(jù)挖掘方法（如ROR、PRR、貝葉斯法等）的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅基于檢測(cè)閾值，無(wú)法排除混雜因素如并用藥物、年齡、性別、適應(yīng)證等因素的影響。利用比例失衡分析法評(píng)價(jià)CDK4/6 抑制劑與ONJ 的關(guān)聯(lián)性，并利用布爾代數(shù)函數(shù)去除本研究中主要混雜因素（伴隨藥物）的影響，對(duì)關(guān)聯(lián)性信號(hào)進(jìn)行重構(gòu)，進(jìn)一步分析CDK4/6 抑制劑與ONJ 關(guān)聯(lián)性信號(hào)作為假陽(yáng)性的可能性，此類分析方法為今后的藥物警戒相關(guān)研究提供了新方向?；贔AERS 數(shù)據(jù)庫(kù)的藥物警戒研究有助于識(shí)別藥物上市后新的、罕見(jiàn)及潛伏時(shí)間長(zhǎng)的不良反應(yīng)，為補(bǔ)充藥物安全信息提供客觀證據(jù)。

綜上所述，F(xiàn)AERS 數(shù)據(jù)庫(kù)中CDK4/ 6 抑制劑相關(guān)的ONJ 信號(hào)不排除為假陽(yáng)性可能，故在FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行藥物相關(guān)不良事件數(shù)據(jù)挖掘時(shí)，需重視混雜因素（如并用藥物）的影響，同時(shí)結(jié)合臨床研究及醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)綜合分析，以減少藥物假陽(yáng)性信號(hào)的產(chǎn)生。