基于肝“體陰用陽”論治黃體功能不全

王欣哲 金 晶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

黃體功能不全（luteal phase defect，LPD）是排卵后黃體發(fā)育不全或功能低下，表現(xiàn)為孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)性降低[1]，其與月經(jīng)不調(diào)、不孕及早期流產(chǎn)關(guān)系密切[2]。在育齡期女性自然周期中，其發(fā)病率為3%～10%，且有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在控制性超促排卵（COH）及體外受精胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）過程中，LPD的發(fā)生率可達100%[3]。LPD在中醫(yī)古籍中雖無明確記載，但因其黃體期縮短、經(jīng)前漏紅、經(jīng)期延長、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)先期”“經(jīng)期延長”“不孕”“胎動不安”等范疇。國醫(yī)大師夏桂成教授創(chuàng)立的“調(diào)周法”及“心-腎-子宮”生殖軸理論，在婦科疾病的診治中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，然而在“心腎”熱潮中，對“肝”的研究還十分有限。肝體陰而用陽，其在推動女性生殖陰陽節(jié)律周期性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮了重要作用，且肝腎乙癸同源、肝心共安神志的關(guān)聯(lián)使治木成為“心-腎-子宮”生殖軸調(diào)治的重要部分。筆者落腳于肝臟生理，認為調(diào)復(fù)肝“體陰用陽”特性推動了橫向調(diào)周與縱向調(diào)軸的統(tǒng)一，以此治療LPD屢獲佳效，現(xiàn)總結(jié)該理論公諸同好。

1 肝用不及——陽氣生發(fā)不利

“天地之氣，生發(fā)于春，長養(yǎng)于夏”[4]，春失去生動之機便會損害陽氣長養(yǎng)，春陽初生，萬物欣欣向榮，天地陽氣之長養(yǎng)依賴于春之生發(fā)，天人相應(yīng)，于人體亦然。《素問·六節(jié)藏象論》指出：“肝者，罷極之本……此為陽中之少陽，通于春氣。”肝與春相應(yīng)，具“發(fā)陳”之性，即“肝主生發(fā)”，明代張介賓[5]《類經(jīng)》中，從字意的角度解釋了木音“角”的意義，“角者觸也，象諸陽氣觸動而生也”，即認為角顯現(xiàn)了陽氣鼓動生發(fā)之象，以此謂肝之“生生之機”，是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肝主生發(fā)”立論的發(fā)展，體現(xiàn)肝臟具備生發(fā)陽氣以啟迪諸臟之用，肝用陽不及則周身陽氣生發(fā)不利?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將黃體期血孕酮水平低下作為臨床診斷黃體功能不全的重要標準，有研究證明中藥補陽劑可使孕酮分泌增加，改善黃體功能[6]，故黃體功能不全的發(fā)病與中醫(yī)學(xué)陽氣不足狀態(tài)關(guān)系密切。在中醫(yī)婦科月經(jīng)周期理論中，黃體期對應(yīng)經(jīng)前期，陽漸長至重為此期生理狀態(tài)，故黃體功能不全等黃體期疾病與經(jīng)前陽長不及密切相關(guān)，夏桂成教授將經(jīng)前期陽長類型分為血海之陽、精卵之陽、氣中之陽、土中之陽、火中之陽及統(tǒng)領(lǐng)五陽的天癸之陽[7]?！靶恼?，君主之官”，與“天”相對應(yīng)，而腎封藏之性屬陰歸下，腎精化生癸水，故“天癸”與心腎兩臟關(guān)系密切，“癸陽”則為心陽、腎陽所生，殊不知，亦離不開肝之“生生之機”，肝臟生發(fā)布散五臟陽氣，為五臟陽氣萌發(fā)之生機，正如彭子益“圓運動”理論論述五臟整體觀時指出：東方木氣左升，供應(yīng)南方火氣，奠定了五臟陽氣周流之基礎(chǔ)[8]。且經(jīng)前期陽長特點與肝木“用陽”特性有關(guān)，“肝為剛臟，其氣急而動”，陽氣主生主動，經(jīng)前初期陽氣生長快捷且波動少，呈斜直線式上升，其狀態(tài)非剛臟無以調(diào)動，體現(xiàn)肝“生生之機”為經(jīng)前黃體期陽氣生長之始。若經(jīng)前期肝“生生之機”不及，五臟陽氣不利，生殖功能失于溫煦，則基礎(chǔ)體溫雙相轉(zhuǎn)化時上升緩慢，升溫不足；不僅如此，肝生發(fā)之性亦能激發(fā)腎“生之精”作用的表達，若肝之生機不足，腎氣不固，則出現(xiàn)月經(jīng)先期、經(jīng)前漏紅等LPD的常見臨床表現(xiàn)。故經(jīng)前期肝“用陽”不及為黃體功能不全的關(guān)鍵病機。

2 肝體不足——陰血充養(yǎng)不利

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，卵泡期卵泡發(fā)育不良，雌激素分泌不足，卵巢對下丘腦正反饋低下影響排卵過程及黃體形成，為黃體功能低下的重要病機[1]，故對黃體功能不全的治療不應(yīng)僅著眼于經(jīng)前黃體期，還應(yīng)積極干預(yù)卵泡生長過程，卵泡期對應(yīng)中醫(yī)學(xué)月經(jīng)周期之經(jīng)后期，此期以陰漸長至重為生理特點，調(diào)治經(jīng)后期使其陰長順利為經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽、經(jīng)前期陽長的前提。夏教授六陰學(xué)說形象地介紹了經(jīng)后期陰長過程的推進[9]，即癸陰、海陰、精陰、水陰、帶陽及帶火漸充，癸陰發(fā)展為五陰陰長提供動力，海陰發(fā)展則沖任血海充盈，水陰發(fā)展濡養(yǎng)卵泡發(fā)育，帶陽、帶火達重與西醫(yī)黃體生成素高峰形成相類似，均為卵泡排出蓄力，故六陰充旺至重則精卵發(fā)育良好而排出，是黃體形成、功能健全的重要保障，故對LPD的治療仍需注重對經(jīng)后期陰長至重的維護。LPD的“血孕酮水平低下、基礎(chǔ)體溫升溫不足”等臨床表現(xiàn)為經(jīng)前期肝“用陽”不及的直接結(jié)果，而有學(xué)者將“用”理解為“變動而生萬物”，肝臟之“用”不及則為肝臟病變之果[10]，然而此必由“肝體”病變之因，肝“體陰”是對肝藏血特性的概括，肝所藏之陰血為女性生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝血與腎精互為轉(zhuǎn)化可為經(jīng)后沖任血海充盈奠基，二者關(guān)系體現(xiàn)于“乙癸同源”“精血藏泄”，腎精化生肝血，肝血滋養(yǎng)腎精，共為經(jīng)后陰長漸充的根本，若肝“體陰”不足可與腎精虧虛互為影響，限制經(jīng)后六陰生長，六陰不得達重，卵泡排出不利，女性生殖軸圓運動節(jié)律無法向前推進，影響經(jīng)前陽長水平，故肝“體陰不足”是影響黃體功能的重要因素。

3 肝郁不疏——陰陽轉(zhuǎn)化不利

臨床常見LPD的病因與生活或環(huán)境因素有關(guān)，女性壓力過大、情志不舒等影響肝氣疏泄，熬夜、思慮過度等耗傷肝血，肝之為病是育齡期女性LPD的重要原因。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，LPD患者多性格內(nèi)向，易抑郁、焦慮[11]，符合中醫(yī)情志致病理論，與肝失疏泄有關(guān)，且大量證型分析表明肝郁為黃體功能不全的重要證候[11]，故LPD的發(fā)病應(yīng)重視“肝郁不疏”這一重要病機?，F(xiàn)代研究顯示，肝疏泄不及，情志刺激會對黃體功能產(chǎn)生不利影響，如慢性應(yīng)激會減少大鼠黃體數(shù)量，降低黃體功能[12]；精神壓力過大等可引起血泌乳素釋放過多，影響黃體生成素對黃體的營養(yǎng)作用，與LPD發(fā)病密切相關(guān)[13]。肝郁不疏可與肝陰不足、肝用不及相互影響，如肝失疏泄，郁結(jié)不散，化火煎熬肝陰，“體陰”不足，肝郁滯不疏，木欲達而不得，亦損傷肝之“生生之機”，則見經(jīng)后陰長不及，經(jīng)前陽長不利，故而發(fā)生LPD。此外，肝郁為病亦可影響心腎交合，擾亂女性生殖內(nèi)分泌，影響黃體功能，《傅青主女科·種子》曰：“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”，心腎在胞宮藏泄及女性月經(jīng)周期陰陽消長變化中發(fā)揮了重要作用，而陳士鐸《醫(yī)學(xué)全書》言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安”，肝主疏泄，疏為升，泄乃降，蓋肝在心腎上下交合中起媒介作用。心肝同主神志，肝腎乙癸同源，肝木之氣和調(diào)則心神安寧，腎水封藏；若肝郁不疏則氣血津液停滯，化生瘀血痰濕為病，阻隔心腎。心腎不交，陰陽失衡，胞宮失于調(diào)控，胞脈不暢，礙卵排出，經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化不利，則黃體失健。

綜上，肝臟陰陽的調(diào)整是月經(jīng)周期陰陽節(jié)律消長轉(zhuǎn)化和“心-腎-子宮”生殖軸正常運轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，此亦是女性黃體功能健全的必然要求，總結(jié)如圖1所示。

圖1 肝“體陰用陽”與生殖軸及月經(jīng)周期的關(guān)系

4 調(diào)肝陰陽——調(diào)周、調(diào)軸相統(tǒng)一

4.1 補肝體，助肝用 肝體陰而用陽，藏血為體，升陽為用，與婦人功能活動屬陽而本體屬陰特性相吻合。女子以肝為先天，肝所藏陰血為女性生殖功能之本，經(jīng)后期肝腎精血互資，陰長順利，推動卵泡發(fā)育成熟，可為陰陽順利轉(zhuǎn)化、陽初生漸長奠定基礎(chǔ)，經(jīng)前期肝氣生發(fā)以“用陽”，少火生氣，癸陽得以生動，五陽迸發(fā)，以維持黃體功能，故調(diào)復(fù)肝之體用融入“調(diào)周”理念中，對治療黃體功能不全有重要意義。

《道德經(jīng)》云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，肝臟是陰與陽的統(tǒng)一體，肝木功能的正常發(fā)揮依賴于陰陽沖和協(xié)調(diào)。補肝體、助肝用亦并非獨立的過程，夏桂成教授在經(jīng)后中、末期注重助陽藥的應(yīng)用為陰長趨向高水平階段提供動力，而陽長為重的經(jīng)前期亦離不開陰血的和調(diào)。周惠芳教授在治療LPD時常在經(jīng)前期加用小劑量滋陰藥如白芍[14]，補肝之體以助肝為用，促進陽長以健全黃體功能。談勇教授在治療LPD時注重滋陰補陽序貫，如經(jīng)后期滋陰常用當(dāng)歸、白芍、山萸肉等體現(xiàn)滋肝陰而養(yǎng)肝血，經(jīng)前期用巴戟天、淫羊藿、山藥等溫補肝腎陽氣，推動陽長，維持黃體功能[15]，此調(diào)周用藥規(guī)律體現(xiàn)對肝“體陰用陽”之性的維護。重視升發(fā)肝陽以溫健黃體非一家之言，《藥品化義》[16]中亦指出：“黃芪性溫能升陽”，黃芪在補肝陽中的應(yīng)用屢見不鮮[17]，“肝苦急，急食甘以緩之”，黃芪味甘性溫而升，緩肝急而升肝陽，有同氣相求之妙。羅頌平教授在經(jīng)前期注重陰充陽長，強調(diào)補腎舒肝，除善用柴胡、陳皮之外，以黃芪之溫助肝陽升發(fā)，而使陰陽平衡[18]。連方教授治療LPD時于經(jīng)后期應(yīng)用二至天癸丸滋養(yǎng)肝腎陰精的同時于經(jīng)前期以二仙調(diào)經(jīng)方加減，善用黃芪升陽助肝用，助陽長至重，維持黃體功能[19]。諸學(xué)者對黃芪的應(yīng)用體現(xiàn)了其治療LPD對經(jīng)前期肝陽調(diào)動升發(fā)的重視，與經(jīng)后期滋養(yǎng)肝腎陰精相配合，可見，肝體與肝用互為一體，肝體陰用陽之性貫穿于“月經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)間期-經(jīng)前期”陰陽消長的轉(zhuǎn)化規(guī)律中。補肝體、助肝用維持肝中陰陽協(xié)調(diào)，亦參與橫向維持月經(jīng)周期陰陽消長協(xié)調(diào)有序，其作為調(diào)周法的重要內(nèi)容，在維持黃體功能中發(fā)揮了重要作用。

4.2 解肝郁，合陰陽 肝主疏泄，性喜調(diào)達，解肝郁以恢復(fù)其柔和暢達之性，實現(xiàn)肝中陰陽和合，陰生陽長，肝體得補，肝陽得助。此外，肝主調(diào)暢一身之氣，肝郁得解則氣滯得消、痰瘀得化，心腎得通，陰陽既濟，心-腎-子宮功能協(xié)調(diào)有序，此對黃體功能健全有重要意義。黃體期孕酮水平低下為LPD的重要指征，而現(xiàn)代研究表明疏肝法能提高月經(jīng)病患者血清孕酮水平[20]，諸中醫(yī)學(xué)者臨證亦多重視疏肝解郁治療LPD，如周惠芳教授臨證常配伍柴胡、佛手片、炒枳殼等，疏肝行氣化瘀與疏肝理氣化痰共用，既利于解郁舒展陽氣使陽長至重，又使得心-腎-子宮軸陰陽貫通[21]。談勇教授在LPD的治療中常治肝調(diào)氣以消痰飲瘀血，多選用夏枯草、澤蘭、丹參、赤芍等入肝經(jīng)之品，使其疏泄有功，一身之氣周旋流轉(zhuǎn)，則活血化瘀，祛痰化濁，促進陽長順利，同時配合心理疏導(dǎo)，使患者避免憂郁和過度壓抑，使得肝氣暢達，人體得以保持活潑的陽和狀態(tài)，強調(diào)此對LPD的治療有輔助價值[15]。助孕湯治療黃體功能不全的臨床療效及實驗機制已被證實[22]，方中妙用柴胡升陽解郁，調(diào)暢氣機，促進陽長，此亦凸顯了臨床治療LPD時對疏肝解郁法的重視。肝在心腎交合中起到媒介作用，解肝郁，調(diào)肝氣，肝木之氣調(diào)和則心神安寧，腎水封藏，心腎陰陽交濟，胞宮功能調(diào)和，故解肝郁可作為“調(diào)軸法”應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，其通過實現(xiàn)縱向調(diào)整女性生殖節(jié)律陰陽統(tǒng)一，使得心腎陰陽交合，胞宮藏泄有序，從而有效治療LPD。

調(diào)周為調(diào)軸之目的，調(diào)軸是調(diào)周之本質(zhì)，調(diào)周法和調(diào)軸法相互促進，在治療婦人病中具有不可分割性，其皆以子宮為靶點，實現(xiàn)陰陽交合為根本，而“肝”中陰陽和調(diào)正處在二者的交匯點上，肝中陰陽與女性生殖陰陽節(jié)律關(guān)系密切，通過調(diào)復(fù)肝中陰陽有利于實現(xiàn)橫向調(diào)整月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化與縱向調(diào)整生殖軸陰陽交合之統(tǒng)一。補肝體、助肝用、解肝郁作為臨床治療LPD的有效方法，在實現(xiàn)肝中陰陽和調(diào)基礎(chǔ)上推動維持“月經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)間期-經(jīng)前期”陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律及“心-腎-子宮”生殖軸功能協(xié)調(diào)，從而體現(xiàn)調(diào)周與調(diào)軸動態(tài)聯(lián)系的過程，故通過調(diào)整肝內(nèi)陰陽偏頗防治LPD體現(xiàn)了調(diào)周、調(diào)軸的辯證統(tǒng)一。

5 結(jié)語

肝中陰陽與女性生殖陰陽節(jié)律相統(tǒng)一，本文論證了肝體陰不足、用陽不及、肝郁不疏為黃體功能不全發(fā)生發(fā)展的重要機制，調(diào)復(fù)肝“體陰用陽”特性對治療黃體功能不全有重要意義。補肝體、助肝用、解肝郁作為調(diào)復(fù)“心-腎-子宮”生殖軸交互作用及月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化節(jié)律的重要環(huán)節(jié)，可促進中醫(yī)婦科“調(diào)周法”與“調(diào)軸法”優(yōu)勢的發(fā)揮，這不僅強調(diào)了黃體功能不全治療的整體性與全面性，亦為其中醫(yī)藥研究和治療婦科疾病拓寬了思路。