張瑩,趙海運,符洋,聶云飛,張增梅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.手術部;b.胃腸外科,河南 鄭州 450000)

肝移植、手術切除和局部消融是早期肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的3種根治性方案。消融治療以其操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少、可重復強等優(yōu)勢,臨床應用廣泛,并已納入多項臨床指南[1-2]。目前臨床上最常見的導向手段是CT和超聲,超聲對小病灶顯示不佳,且消融過程中可能誤判消融范圍,尤其對于近膈肌、腸管及肝門部病變,CT引導存在電離輻射,且可能對消融范圍評估不足[3-5]。伴隨影像技術和磁兼容材料的進展,介入性磁共振(magnetic resonance,MR)引導下消融成為可能,MR擁有極高的軟組織分辨率和熱輻射檢測敏感性且無輻射損傷,在腫瘤消融中擁有一定的技術優(yōu)勢[6-8]。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是醫(yī)護技各自為政,分散工作,工作中銜接不徹底,存在漏洞和縫隙[9],而醫(yī)生、護士、技師是腫瘤介入診療團隊的主要人員[10]。醫(yī)護技一體化醫(yī)療模式是醫(yī)生、護士、技師三方相互獨立的同時又相互有機合作的工作模式,三者多角度互相理解、相互協(xié)作、共同完成患者的診療計劃[11]。本研究分析醫(yī)生-護理-技師一體化綜合護理模式在3.0 T閉合式MR引導下小肝癌微波消融治療中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2020年4月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振復合手術室行小肝癌微波消融原發(fā)性肝癌患者50例(85個病灶),按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,各25例,對照組41個病灶,試驗組44個病灶。本研究為前瞻性研究,已通過倫理審查(2022-KY-0834-001)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:符合2018年中國臨床腫瘤學會《原發(fā)性肝癌診療指南》標準[12-13];拒絕或存在切除手術禁忌證;Child-Pugh分級A或B;無門脈侵犯;腫瘤最大≤5 cm且病灶數(shù)≤3個;患者美國東部腫瘤協(xié)作組評分[14]≤2分。(2)排除標準:肝良性病變;不可控腹水;嚴重凝血功能障礙,血小板計數(shù)≤30×109L-1或凝血酶原時間≥25 s;合并門靜脈癌栓;腫瘤最大徑>5 cm或病灶數(shù)>3個;幽閉恐懼癥或存在MR掃描相關禁忌證。

1.3 儀器設備

磁共振復合手術室由機房、手術間、操作間3部分組成。掃描機器為3.0 T閉合式雙梯度Magnetom Verio MR掃描儀(孔徑70 cm,德國Siemens),微波發(fā)生器為磁兼容微波消融系統(tǒng)(功率2 450 MHz,中國南京億高醫(yī)療儀器有限公司),微波天線規(guī)格為1.8×150 mm(型號ECO-100AI13),微波能量傳輸線長度為3.5 m。T1掃描序列為T1_Vibe_fs,T2掃描序列為T2_haste_fs,兩者采用屏氣掃描,時間16 s。監(jiān)護系統(tǒng)為美國Invivo MR兼容心電監(jiān)護儀。

1.4 干預方法

兩組患者術前、術后均接受常規(guī)治療方案,包括健康宣教、化療、放療、靶向藥物治療、康復訓練、出院指導及出院隨訪。對照組接受傳統(tǒng)的醫(yī)護技模式管理,試驗組在此基礎上接受醫(yī)護技一體化模式管理和干預。

1.4.1醫(yī)護技一體化團隊模式建立

醫(yī)護技一體化團隊包括手術醫(yī)生、手術室?？谱o士1名、MR醫(yī)生1名,其中MR醫(yī)生為在磁共振復合手術室工作多年,手術室專科護士為經過MR及影像?？浦R培訓的磁共振復合手術間?？谱o士,經過培訓均熟知腫瘤微波消融的治療過程,能在應急事件發(fā)生后第一時間識別潛在的問題,并根據(jù)具體問題與手術醫(yī)生溝通進行適當?shù)淖o理干預。

1.4.2醫(yī)護技一體化模式具體內容

1.4.2.1患者心理支持

術前1 d,手術室護士對患者進行術前訪視,對患者講解術中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging,IMRI)的相關知識,告知其核磁檢查的注意事項,并填寫《IMRI安全篩查表》。因為腫瘤的術前定位以及治療過程中均在磁共振室內完成,而長時間的掃描過程以及幽閉的環(huán)境可能進一步加劇患者對疾病的不良認知以及恐懼,患者治療心理過于迫切,且部分患者擔心病理類型、是否存在轉移以及治療后并發(fā)癥的影響,對于此類情況,為患者講解MR介入手術優(yōu)勢、方式和時長,從而減輕患者因未知產生的疑慮、恐懼。

1.4.2.2呼吸訓練

指導患者進行呼吸訓練,每次呼吸和屏氣盡量達到呼吸動度一致,指導患者閉氣主動配合MR醫(yī)生。由于MR快速掃描時間在15～20 s以內、掃描過程在灰暗以及存在噪聲的環(huán)境中進行,因此,指導患者閉氣,鍛煉患者的閉氣時間,保證在快速序列掃描過程中滿足15 s閉氣間隔,以增加圖像的穩(wěn)定性與穿刺的精準度。

1.4.2.3術前MR掃描定位

根據(jù)病灶所在肝葉和穿刺計劃路徑由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士共同安置手術體位,告知患者術中保持體位穩(wěn)定,不隨意改變體位以及呼吸方式,整個手術過程中,需要患者呼吸的強度與幅度保持均一范圍。將魚肝油膠囊矩陣固定于體表相應位置,放置體表線圈。手術室護士、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生共同進行MR掃描安全核查,將消融機器推至安全區(qū)域,確保5G線(5 Gauss line)內無MR非兼容物品。打開屏蔽門,移動磁體前再次確認所有MR非兼容物品均已推至5G線外,行T1WI和T2WI掃描,定位肝內病灶,手術室護士指導患者按照術前的呼吸訓練運動,屏氣,配合完成圖像的掃描。

1.4.2.4術中掃描及注意事項

穿刺點消毒鋪巾,以20 g·L-1利多卡因注射液局麻后,根據(jù)MRI所示病灶位置刺入16G微波消融針(微波傳輸天線長度3.5 m),刺入病灶后,根據(jù)病灶大小選擇消融參數(shù)。術中,手術室護士指導患者呼吸和屏氣盡量達到呼吸動度一致,主動配合手術醫(yī)生穿刺。消融后5～8 min,再次行MR掃描,評價消融效果,如效果理想則結束手術。如消融范圍不夠則可再次調整后,消融,MR掃描,以消融區(qū)覆蓋低信號腫瘤及外周0.5～1.0 cm以上為消融治療成功,手術室護士應做好預防壓力性損傷的預防措施,并做好尿失禁準備及護理,避免污染MR儀器和掃描床面[11]。

1.4.2.5術后并發(fā)癥護理

本次納入研究的50例患者中,對照組2例患者發(fā)生了肝包膜下出血,其中1例65歲男性患者因血小板31×109L-1出現(xiàn)包膜下進行性增大血腫信號,給予介入栓塞后出血停止,另外1例出血量少,無需進一步治療。試驗組1例71歲患者因病變靠近膈肌發(fā)生了大量右胸腔積液伴呼吸困難,給予胸腔引流管,注意記錄引流液的量和性狀,密切觀察患者呼吸狀況,患者3 d后恢復正常,未發(fā)生肝功能衰竭、黃疸、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。

1.5 觀察指標

1.5.1焦慮和抑郁評分

試驗組和對照組分別于術前1 d和術后1 d使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對患者進行心理狀態(tài)評估,SAS和SDS各項目評分之和乘以1.25即為SAS和SDS評分。

1.5.2閉氣完成度和MR圖像質量比較

比較對照組患者自由呼吸下掃描和試驗組患者經醫(yī)護技一體化護理模式呼吸訓練下進行MRI掃描時閉氣完成度和MR圖像質量,掃描圖像質量由10 a以上工作經驗的MR醫(yī)生評價。閉氣完成度評價標準:好為15～20 s;可為10～15 s;差為<10 s。MR圖像質量評價標準:好為病變顯示清晰,無偽影;可為病變顯示清晰,存在輕度偽影;差為病變顯示欠清晰,存在中度偽影。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組MR引導下經皮肝穿MWA治療均順利完成,技術成功率100%。兩組資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者狀態(tài)評分情況

試驗組患者術中抑郁、焦慮狀態(tài)評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評估分)

2.3 患者閉氣完成度

試驗組患者閉氣配合率和圖像質量較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圖像質量比較(n)

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷進步,微創(chuàng)治療疾病的觀念已經逐步深入人心。傳統(tǒng)手術治療小肝癌的占比不斷下降,射頻消融治療小肝癌的占比越來越高[15]。在2022年版的《原發(fā)性肝癌診療指南》中,射頻消融已被列為小肝癌(長徑≤3 cm)治愈性治療方法,且射頻消融治療長徑≤5 cm的肝腫瘤效果已經得到肯定[16]。隨著介入性MR引導下消融技術的發(fā)展以及MR對多級探針在腫瘤病灶內的顯示優(yōu)勢[17-18]。研究報道,以往的早期肝癌患者圍手術期常規(guī)一體化管理護理存在效果不佳、并發(fā)癥多、康復慢等問題[19]。本研究中率先開展了MR引導下肝腫瘤微波消融治療,并采取醫(yī)護技一體化綜合護理模式有效解決了上述問題,對患者的預后具有重要的意義。

試驗組接受醫(yī)護技一體化管理模式,通過術前對患者詳細講解術中MR成像相關知識,并指導患者進行呼吸運動訓練,SAS以及SDS評分低于對照組;指導患者閉氣和呼吸,試驗組患者在整個過程中均主動配合手術醫(yī)生穿刺,保證滿足MR掃描所需的15 s間隔,試驗組患者閉氣配合率和圖像質量均提高,從而增強了圖像的穩(wěn)定性和術中的精確定位,保證了手術安全有效進行。馮園園等[20]研究報道,通過術前、術中和術后進行有針對性的護理,可有效緩解患者的不良情緒,很大程度上預防了不良反應的發(fā)生,與本研究結果一致。

本研究證實了采用醫(yī)護技一體化護理模式有效解決了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中醫(yī)護技銜接差、手術時間長和患者并發(fā)癥多等問題,不僅減少了患者的負面情緒,而且增加了患者的信任感和依從性,加強了醫(yī)患護技之間的溝通,更有利于手術的順利開展和患者的康復。

4 結論

醫(yī)護技一體化臨床護理模式能有效促進醫(yī)護技與患者之間的溝通、配合和協(xié)調,顯著改善了患者在圍手術期中的抑郁、焦慮情緒,加快了患者術后康復進程,值得臨床推廣。