齊慧,石紅英,張晶晶,王曉青

(1.商丘市第一人民醫(yī)院 a.外科;b.胃腸肝膽科;c.手術部,河南 商丘 476100;2.河南省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)院辦公室,河南 鄭州 450003)

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一,主要與飲食習慣、社會環(huán)境等因素有關,患病率日益升高,且趨于年輕化。外科手術是目前治療直腸癌的重要方式,以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科手術較為常見,具有創(chuàng)傷小、恢復快且并發(fā)癥少的優(yōu)點,被廣泛用于臨床,且已成為目前首選的手術方式[1]。有研究指出,通過有效的圍手術期護理管理可促進直腸癌患者腹腔鏡術后恢復[2]。直腸癌圍手術期護理管理的關節(jié)環(huán)節(jié)包括術前準備與術后監(jiān)護護理等,術前準備是否充足是保證患者手術過程順利的關鍵,而術后監(jiān)護護理也關系到術后并發(fā)癥與患者的生命安全。加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前常用的圍手術期護理管理理念,以患者為中心促進患者從手術創(chuàng)傷中快速康復,通過在圍手術期實施有效的護理措施,減少患者機體損傷及創(chuàng)傷應激,促進患者術后康復[3]。關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系則是通過對圍手術期護理管理的各個關鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制,及時發(fā)現(xiàn)問題,采取預防性的干預措施減少護理過程中的不良事件,提高護理管理質(zhì)量[4]。目前,關于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的相關研究較少,因此本研究將基于ERAS理念的圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預用于直腸癌患者的護理中,旨在為直腸癌患者圍手術期的護理管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的實施獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意(編號:HS2021025)。前瞻性選擇2018年11月至2022年4月商丘市第一人民醫(yī)院115例接受直腸癌手術治療的患者。(1)納入標準:①直腸癌符合第9版《外科學》[5]中診斷標準,根據(jù)患者臨床癥狀(便意頻繁、排便習慣改變,大便表面帶血或黏液,存在不全性腸梗阻表現(xiàn),甚至侵犯前列腺、膀胱)、體征(直腸指診可觸及腫物,或可觸及腫大腹股溝淋巴結(jié))及內(nèi)鏡檢查取病理組織活檢明確診斷;②首次確診;③Ⅰ～Ⅲ期直腸癌[5],接受直腸癌腹腔鏡根治術治療,由同一組醫(yī)護人員完成手術;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)[6]分級Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準:①術前出現(xiàn)完全性腸梗阻、消化道大出血等;②腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹;③術中發(fā)現(xiàn)病變浸潤其他器官,需聯(lián)合切除;④合并嚴重重要器官功能不全;⑤既往有精神疾病或服用抗精神藥物;⑥聽力或認知障礙,不能配合護理;⑦體重指數(shù)<15 kg·m-2,或>30 kg·m-2;⑧合并其他惡性腫瘤或營養(yǎng)不良等代謝性疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將115例直腸癌患者分為觀察組(58例)與對照組(57例);觀察組患者中男41例,女17例;年齡48～68歲,平均(53.95±3.47)歲;體重指數(shù)18.6～25.5 kg·m-2,平均(21.37±1.25)kg·m-2;直腸癌分期Ⅰ期21例,Ⅱ期27例,Ⅲ期10例;ASA分級Ⅰ級35例,Ⅱ級23例。對照組患者中男38例,女19例;年齡47～66歲,平均(54.16±3.43)歲;體重指數(shù)18.7～24.2 kg·m-2,平均(21.35±1.31)kg·m-2;直腸癌分期Ⅰ期24例,Ⅱ期25例,Ⅲ期8例;ASA分級Ⅰ級32例,Ⅱ級25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 護理方法

1.2.1對照組

實施ERAS理念下圍手術期護理干預。(1)建立護理干預小組,護士長擔任組長,包括4名護士,由護士長對組員進行圍手術期ERAS相關知識培訓,共同制定護理方案。(2)基于ERAS理念的具體護理措施:①術前耐心向患者講解手術目的、方案、流程,并告知患者術后早期下床及進食的意義,為患者講述ERAS理念的相關知識;②術前進行無機械性灌腸,術前禁食6 h、禁水2 h;③術前不放置胃管;④術中加強保暖措施,將手術室溫度控制在23 ℃,術中輸液進行加溫,使用溫生理鹽水沖洗腹腔;⑤術中輸液量控制在1 500 mL內(nèi),手術當日輸液量不超過2 500 mL;⑥術后使用自主控制的鎮(zhèn)痛泵,口服非甾體類抗炎藥,并遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣抗凝;⑦術后24 h內(nèi)拔除導尿管,術后第1天即指導患者下床活動,制定活動計劃,并每天適當增加活動量;⑧術后6 h即可進水,若患者無不適感,可逐漸過渡至正常飲食。連續(xù)護理10 d。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上實施基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預。(1)制定ERAS關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控表:通過文獻檢索或參照相應疾病的ERAS專家共識,得出ERAS圍手術期管理的原則和主要內(nèi)容包括健康教育、術前禁食要求、圍手術期抗生素應用、圍手術期營養(yǎng)管理、疼痛管理、麻醉管理、術中保溫及液體管理、靜脈血栓預防、術后早期活動等,通過咨詢質(zhì)控科、護理部及臨床護理專家,制定出ERAS關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控表的一級條目內(nèi)容,包括健康教育、術前胃腸道準備、圍手術期超前鎮(zhèn)痛、術中保溫及液體管理、術后早期活動、術后早期拔除引流管、靜脈血栓預防。在ERAS關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控表一級條目的基礎上,依據(jù)各專科病種ERAS專家共識,制定形成各?？艵RAS關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控表二級條目內(nèi)容。(2)責任護士和住院醫(yī)師利用各?？艵RAS關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控表在患者的圍手術期內(nèi)實時核查執(zhí)行,確保各項ERAS圍手術期策略有效執(zhí)行。(3)根據(jù)ERAS圍手術期關鍵環(huán)節(jié)指標,制定三級條目內(nèi)容。質(zhì)控督導組做不定時查驗或者ERAS圍手術期管理中薄弱項目的質(zhì)量查驗,以達到持續(xù)改進的效果。(4)護理措施。①術前環(huán)節(jié):術前加強對患者手腕帶的管理,開放靜脈通道前確認患者手術方式、部位及切口標記等,告知患者切勿將手術標記清洗;加強對術后防跌倒相關知識的宣教,尤其對虛弱患者、生活自理能力差的患者,告知患者家屬做好陪護工作。②術后環(huán)節(jié):患者返回病房后,指導患者適當活動雙臂、雙下肢,術后6 h開始每2 h為患者翻身,術后1 d協(xié)助患者在床邊站立,指導患者緩慢行走,針對虛弱、視力模糊、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者,加強跌倒預防措施,指導患者下床前要在床邊稍坐片刻后緩慢起身,并在家屬的陪同下進行下床活動;加強患者術后管道護理,加強管道固定,可使用改良的管道固定方法,如“王”字形膠布貼配合液體敷料,或使用3M膠布根據(jù)6直管型號剪取適當大小、形狀進行管道固定;針對體重指數(shù)偏低的患者,加強壓力性損傷管理,在患者可耐受的情況下,采用30°傾斜側(cè)臥位,針對壓力性損傷高危患者可使用減壓床墊,每2～4 h更換體位1次,根據(jù)患者具體情況調(diào)整更換體位的頻率,并可在受壓部位使用泡沫敷料、水膠體敷料。連續(xù)護理10 d。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組患者術后首次肛門排氣時間、進食流食時間、首次下床活動時間及術后住院時間。(2)術后6、12、24、48 h,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評估患者切口疼痛程度,VAS評分總分0～10分,評分越高疼痛越重;VAS評分克朗巴哈系數(shù)為0.984。(3)記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況,包括跌倒(因手術鎮(zhèn)靜期間或因直立性低血壓、定向力障礙等引起的跌倒)、壓力性損傷(局部皮膚受壓力或摩擦力引起顏色改變,甚至出現(xiàn)水皰、潰瘍)、非計劃性拔管(術后引流管在沒有計劃的情況下意外拔除)。(4)記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括肺部感染(患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀,經(jīng)胸部X線檢查提示肺部感染)、尿潴留(無法充分排空膀胱,排尿后經(jīng)超聲檢查提示殘余尿量>50 mL)、吻合口瘺(吻合部位吻合不全,引起患者手術部位疼痛,甚至導致感染)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后恢復情況

觀察組患者術后首次肛門排氣、進食流食、首次下床活動及術后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況

2.2 兩組患者不同時點VAS評分比較

兩組術后12、24、48 h VAS評分較術后6 h逐漸降低,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點VAS評分比較分)

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

觀察組患者不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況[n(%)]

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

直腸癌患者主要以便血、排便習慣性狀改變、腸梗阻等癥狀為主,隨訪腹腔鏡手術療效顯著,但難免會引起創(chuàng)傷應激反應,導致高代謝、高消耗的發(fā)生,影響患者術后恢復[8]。圍手術期護理管理是手術安全的重要保障,但傳統(tǒng)的圍手術期護理干預重點在于避免手術前后的醫(yī)療風險,導致部分不必要的護理措施成為常規(guī)操作,而忽略了對患者有利的措施[9]。

以往外科理念認為術前12 h禁食、4 h禁水,并通過機械灌腸可減少術后吻合口瘺、切口感染的發(fā)生風險,術后待患者肛門排氣后進食可避免術后腸麻痹、惡心嘔吐等發(fā)生,減少腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥[10]。但長時間術前禁食水會影響患者體內(nèi)肝糖原的儲存量,導致胰島素抵抗,進而影響機體的代謝,延緩術后切口愈合[11]。此外,術前常規(guī)留置胃管會抑制患者術后腸蠕動,并損傷咽后部黏膜,加重患者術后應激反應,不利于術后恢復[12]。而ERAS理念摒棄了傳統(tǒng)的一些不合理的觀念,通過采取一系列圍手術期措施減少患者手術創(chuàng)傷反應,以促進患者術后恢復[13]。但目前臨床護理工作中對于ERAS開展的程度不一,且落實情況差異較大,導致部分患者經(jīng)ERAS理念的圍手術期護理效果參差不齊。本研究發(fā)現(xiàn)基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預可促進直腸癌患者術后恢復?；贓RAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理通過制定質(zhì)控體系表,包括術前環(huán)節(jié)、術后環(huán)節(jié)的各項關鍵護理措施,將ERAS理念的圍手術期護理措施更加規(guī)范化。如術前環(huán)節(jié)的手腕帶管理,手術方式、部位及切口標記管理等,均以質(zhì)控體系表的形式書寫并根據(jù)計劃逐項完成。術后關鍵環(huán)節(jié)包括無機械灌腸、縮短術前禁食水時間、早期下床活動等按照質(zhì)控體系嚴格落實,可促進患者術后胃腸功能的恢復,對腸道黏膜起到保護作用,有利于維持患者胃腸道微生態(tài)平衡,促進患者術后肛門排氣,縮短住院時間[14]。

本研究顯示,兩組術后12、24、48 h VAS評分較術后6 h逐漸降低,觀察組VAS評分低于對照組,說明基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預可減輕直腸癌患者術后切口疼痛程度?；贓RAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預通過自主控制的鎮(zhèn)痛泵,使患者能根據(jù)自身疼痛程度使用鎮(zhèn)痛藥物,以減輕患者術后疼痛[15]。此外,術后疼痛還與手術、麻醉引起的應激反應有關,過多的應激會促進疼痛遞質(zhì)釋放,加重患者術后疼痛,而基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預更規(guī)范地實施ERAS理念的圍手術期護理,在一定程度上控制了手術及麻醉對患者造成的刺激,有利于減輕應激反應所導致的疼痛[16]。

此外,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管的不良事件總發(fā)生率低于對照組,肺部感染、尿潴留、吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,說明基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預可降低直腸癌患者術后并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生風險?；贓RAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系通過加強對術前、術后關鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,促進ERAS理念的實施與進展,將ERAS相關的護理措施更好落實,將其轉(zhuǎn)化為具體的護理措施,應用于直腸癌患者中,進而通過各種預防性的措施,如早期下床活動、盡早拔除導尿管等,減少患者術后肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。同時在ERAS理念下加強關鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控,尤其對于跌傷、壓力性損傷等不良事件高風險患者,采取重點的預防干預,并實施改良的管道固定方法,可減少護理過程中患者跌倒、壓力性損傷及非計劃性拔管等不良事件的潛在發(fā)生風險,提高直腸癌患者圍手術期護理的安全性[18]?；贓RAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系通過制定質(zhì)控體系表,可將ERAS理念的具體措施落實到位,加強了ERAS的結(jié)構(gòu)與過程的質(zhì)控,提高了ERAS的安全與效率,進一步提高了圍手術期護理的效果。Crucitti等[19]研究證實,將ERAS理念用于老年腹腔鏡結(jié)直腸手術患者中,可縮短患者術后排氣、排便時間,改善患者術后恢復,具有較好的安全性、可行性及有效性。本研究與上述研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預可促進直腸癌手術患者術后恢復,減輕患者術后疼痛程度,減少不良事件、并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究也存在不足,如本研究為單中心研究,納入樣本量有限,且本研究僅納入了接受腹腔鏡手術治療的直腸癌患者,并未證實基于ERAS理念下圍手術期關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系的護理干預在直腸癌患者其他手術治療中的干預效果,未來仍需進一步研究證實。