單孔腔鏡保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)在早期乳腺癌中的應(yīng)用效果探討

胥金安, 趙英竹, 李黎薈, 黃 珍, 潘音樺, 鄒全慶, 楊建榮

乳腺癌是世界上最常見的惡性腫瘤,每年新確診的乳腺癌患者超過230萬[1]。盡管目前認(rèn)為全身治療是延長患者總生存期和無病生存期的關(guān)鍵,但手術(shù)仍是諸多治療方法中不可或缺的一部分。在手術(shù)治療的發(fā)展過程中,乳腺外科醫(yī)師經(jīng)歷了從“大刀闊斧”的乳腺癌根治術(shù)到“小試牛刀”的保乳術(shù)的變革。為了追求更好的美容效果以及更小的創(chuàng)傷,微創(chuàng)外科進(jìn)入了廣大醫(yī)師的視野,并逐漸成為一種新的趨勢[2]。單孔腔鏡下保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)(single-port insufflation endoscopic nipple-sparing mastectomy,SIE-NSM)在傳統(tǒng)的保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy,NSM)基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化。既能為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野、良好的操作空間,又能在保障手術(shù)安全性的同時(shí)減少術(shù)后瘢痕帶來的心理差異。本研究對單孔腔鏡和傳統(tǒng)開放下NSM治療乳腺癌的臨床價(jià)值和對患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行對比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2021年7月至2022年8月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行NSM的40例患者,均為女性,其中行SIE-NSM者20例(腔鏡組),行開放NSM者20例(開放組)。所有患者未接受新輔助治療。兩組年齡、腫瘤直徑、腋窩淋巴結(jié)侵犯情況、病理分型、TNM分期、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲得廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號:新技術(shù)新項(xiàng)目-2021-14號),患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)TNM分期為Ⅰ/Ⅱ期的乳腺癌;(3)腫瘤直徑<3 cm,腫瘤位置距乳頭>3 cm;(4)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分為0～2分;(5)無嚴(yán)重腋窩淋巴結(jié)及血管神經(jīng)侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)通過體檢和MRI確定乳頭和皮膚受累情況;(2)過去5年內(nèi)有其他癌癥病史;(3)不能耐受CO2充氣者;(4)過去6個(gè)月內(nèi)患有其他嚴(yán)重疾病,如心絞痛、心肌梗死和卒中;(5)器官移植后接受免疫抑制藥物;(6)長期接受類固醇藥物;(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前在患者站立位下標(biāo)記乳房下皺襞、腫塊位置。當(dāng)患者乳房較為扁平、腫塊觸診欠佳時(shí)應(yīng)輔助B超進(jìn)行定位。

1.3.2 手術(shù)操作 (1)腔鏡組:手術(shù)操作以《乳腺疾病腔鏡手術(shù)專家共識及操作指南(2021版)》[3]為標(biāo)準(zhǔn),患者采取仰臥位,同側(cè)肩部墊高15°方便手術(shù)操作,保持患側(cè)緊貼手術(shù)臺側(cè)面,同側(cè)前臂無菌軟布包裹后外展90°固定在頭架上。于手術(shù)開始時(shí),抽取1 ml亞甲藍(lán)溶液,給予乳暈皮下多點(diǎn)注射,進(jìn)行乳房按摩約5 min。配制皮瓣腫脹液(0.9%氯化鈉注射液500 ml+腎上腺素0.5 mg),沿著腋前線平乳頭位置做3 cm縱向皮膚切口,充分游離切口四周,安裝切口保護(hù)套及單孔多通道腔鏡套筒撐開切口,以8 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)壓力注入CO2氣體,保持流量8～10 L/min,確保切口保護(hù)套緊貼皮膚,保護(hù)切口的同時(shí)維持氣密性。置入30°觀察鏡、超聲刀或電鉤、分離鉗,連接吸引管。沿乳房后間隙及皮瓣淺筋膜淺層分離腺體,仔細(xì)分離切取乳頭乳暈后方組織,送術(shù)中快速冰凍病理。同時(shí)繼續(xù)分離腺體邊緣韌帶和乳房后部空間結(jié)締組織,直至腺體被完整切除。自切口留置負(fù)壓引流裝置,逐層縫合切口。(2)開放組:采用傳統(tǒng)開放NSM及腋窩前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢。根據(jù)腫瘤位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn),可取乳暈旁、外側(cè)放射狀切口或蝠翼形切口[4]等,行保留乳頭乳暈皮下腺體切除,自乳房下皺襞適當(dāng)位置留置引流裝置。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予術(shù)區(qū)皮下負(fù)壓引流及彈力繃帶加壓包扎。引流量連續(xù)3 d<10 ml/d拔除引流管。繼續(xù)手術(shù)區(qū)域加壓包扎至傷口愈合,同時(shí)聯(lián)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科輔助患者進(jìn)行針對性、個(gè)體化的軀體功能鍛煉以及情感技能干預(yù)[5]。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后引流量。(2)術(shù)后并發(fā)癥:淋巴水腫、乳頭缺血、皮瓣壞死及上肢功能障礙等。(3)乳腺癌生存質(zhì)量測評量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)評分[6]:包括生理狀況、功能狀況、社會及家庭狀況、情感狀況及附加狀況共5個(gè)項(xiàng)目,得分與患者術(shù)后生活質(zhì)量呈正關(guān)聯(lián)。(4)美容效果滿意度評分:采用五項(xiàng)四級評分法[7],項(xiàng)目包括乳房外形、雙側(cè)乳房對稱性、乳頭乳暈復(fù)合體、皮膚、瘢痕,總評分<6分判定為差,6～10分為尚可,11～14分為較滿意,15分為非常滿意。滿意度定義為總評分11分以上患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 兩組患者均順利完成手術(shù)并康復(fù)出院。腔鏡組切口長度短于開放組,但手術(shù)時(shí)間長于開放組,術(shù)后引流量多于開放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開放組淋巴水腫、乳頭缺血、皮瓣壞死發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率高于腔鏡組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生上肢功能障礙。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月FACT-B測評量表評分比較

腔鏡組術(shù)后6個(gè)月的功能狀況、社會及家庭狀況、情感狀況、附加狀況評分及總分均高于開放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月FACT-B測評量表評分比較分]

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月美容效果滿意度評分比較 術(shù)后6個(gè)月腔鏡組的美容效果滿意度總分高于開放組,滿意度高于開放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月美容效果滿意度評分比較分]

3 討論

3.1乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,是女性癌癥中導(dǎo)致死亡的主要疾病,在全球大部分國家女性的癌癥中,乳腺癌的發(fā)病率已躍居第一,且呈逐年上升趨勢。2020年乳腺癌新增患病數(shù)高達(dá)226萬,首次超過肺癌成為“全球第一大癌”[8-10]。傳統(tǒng)的開放式乳房切除術(shù)是乳腺癌最常見的手術(shù)之一,涉及切除乳頭乳暈復(fù)合體和大部分乳房皮膚,導(dǎo)致美容效果不佳并限制上肢功能,對女性的身體形象、生活質(zhì)量和性生活產(chǎn)生深遠(yuǎn)的心理影響,焦慮、抑郁、憤怒、內(nèi)疚、恐懼和社會孤立是乳房切除術(shù)后最常遇到的問題[11-12]。為解決上述問題,從20世紀(jì)80年代Bernard Fisher提出保乳概念,到90年代SLN評估和保乳術(shù)、NSM的出現(xiàn),手術(shù)變得更加美觀及微創(chuàng)[4,13-14]。

3.2NSM是指切除所有可見的乳腺組織,保留乳房皮膚及乳頭乳暈組織,并對乳頭下管組織進(jìn)行組織學(xué)評估[15]。NSM是一種安全的手術(shù)方式,其良好的美容效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率得到廣泛的認(rèn)可[16-18]。傳統(tǒng)的NSM可以將乳腺病灶完整切除,在乳腺癌治療上取得較好的效果[13,19],但由于手術(shù)瘢痕較長且多位于乳暈旁,增加了患者瘢痕增生、乳頭乳暈復(fù)合體或皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[13]。為了更好的美容效果以及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,SIE-NSM于1998年首次提出[4]。在20余年的發(fā)展中,SIE-NSM技術(shù)不斷改進(jìn),逐漸獲得國外醫(yī)師認(rèn)可。SIE-NSM可以隱藏沿腋窩皺紋的切口,保留所有乳房皮膚和乳頭乳暈復(fù)合體,與傳統(tǒng)開放式保乳手術(shù)相比,為患者提供更好的美容效果和生活質(zhì)量[20]。Shaffer等[21]研究發(fā)現(xiàn),早期乳腺癌患者行SIE-NSM 5年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率與傳統(tǒng)開放NSM比較差異無明顯區(qū)別,患者術(shù)后生活質(zhì)量更高[22],是乳腺癌患者一種安全的腫瘤治療選擇,更受患者青睞。

3.3本研究結(jié)果顯示,腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開放組并無顯著差異,但腔鏡組術(shù)后6個(gè)月的FACT-B量表評分及美容效果滿意度優(yōu)于開放組。提示SIE-NSM可達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?但臨床應(yīng)用價(jià)值更高。雖然SIE-NSM增加了手術(shù)時(shí)間,這與早期腔鏡團(tuán)隊(duì)熟練及學(xué)習(xí)曲線相關(guān),截至目前,我中心SIE-NSM時(shí)間基本與開放NSM持平。NSM最核心在于保障乳頭乳暈復(fù)合體血運(yùn),據(jù)報(bào)道在開放手術(shù)中仍有20%～50%患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度乳頭乳暈血運(yùn)障礙,嚴(yán)重者可能因此行二次壞死乳頭乳暈切除術(shù)[23]。雖然本研究中兩組在乳頭缺血方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但仍可看出開放切口離斷皮瓣血運(yùn)可能增加乳頭缺血風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.4通過單孔腔鏡技術(shù),只用一個(gè)切口即可完成手術(shù),此切口位于乳房外側(cè),具備“小”“柔”“順”的特點(diǎn),利于手術(shù)操作[24],更可以被上肢遮擋,從而避免了在乳房表面皮膚遺留手術(shù)瘢痕的弊端[25]。本研究發(fā)現(xiàn),腔鏡組術(shù)后6個(gè)月FACT-B量表評分顯示其社會和家庭情況以及情感狀況的評分更高,術(shù)后6個(gè)月乳房美容效果滿意度評分也顯著高于開放組。Lai等[13]研究也表明,SIE-NSM減少了乳房表面手術(shù)瘢痕,具有令人滿意的美學(xué)效果,從而降低了患者術(shù)后的心理壓力,有助于患者重拾自信和社會參與意識[17]。值得注意的是,本研究中兩組患者在FACT-B測評量表評分中附加狀況里的性吸引力和性生活滿意度方面的得分均較低,并未顯示出明顯差異,這可能與本研究樣本量較少以及NSM手術(shù)乳房缺失有關(guān)。

綜上所述,SIE-NSM用于早期乳腺癌的治療安全有效,具有更好的美容效果和患者滿意度,同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量和心理健康,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。