蘇鴻莉, 李玲霞, 劉艷玲, 白延斌

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是現(xiàn)階段臨床治療晚期風濕關節(jié)炎及膝關節(jié)終末期骨關節(jié)炎的主要方法,能緩解患者的疼痛癥狀,對膝關節(jié)功能改善具有積極效果[1-2]。全身麻醉是TKA的麻醉方式,麻醉深度易控制,但對于老年患者而言,全身麻醉存在呼吸抑制、術后蘇醒延遲等風險[3]。因此,提高術后蘇醒質量、改善鎮(zhèn)痛效果對老年TKA患者尤為重要。膝關節(jié)囊后間隙阻滯作為超聲引導的新型神經(jīng)阻滯,對膝關節(jié)后方具有良好的鎮(zhèn)痛效果,有利于膝關節(jié)功能恢復[4]。膝關節(jié)囊后間隙阻滯可分為遠端入路及近端入路,前者于股骨髁遠端進行阻滯,后者于股骨遠端髕骨上緣進行阻滯[5]。目前,臨床關于膝關節(jié)囊后間隙阻滯在老年TKA應用的報道多集中于不同入路對患者術后鎮(zhèn)痛的影響,對于患者圍術期血流動力學及蘇醒質量的關注較少。鑒此,本研究旨在探討不同入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯對老年TKA患者圍術期血流動力學及蘇醒質量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 招募2019年10月至2021年10月我院收治的老年TKA患者84例,采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組42例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲延安大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:YYLL201910DL103),研究對象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)滿足單側TKA指征[6];(2)年齡≥60歲;(3)ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級;(4)術前血紅蛋白、凝血功能正常,無靜脈血栓。排除標準:(1)視聽功能障礙者;(2)精神、認知功能嚴重損傷者;(3)有神經(jīng)阻滯禁忌證者;(4)長期服用精神類藥物或鎮(zhèn)痛類藥物者;(5)腎、心等重要臟器嚴重損傷者;(6)對麻醉藥物過敏者;(7)臨床資料不全者。

1.3麻醉方法 兩組術前8 h禁飲、禁食,入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征、心電圖,并開放靜脈通路。(1)對照組采用近端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯:取仰臥位,外展患側髖關節(jié),膝關節(jié)屈曲,在內側髕骨上緣2 cm處與股骨交界處放置探頭,超聲下確定腘動脈、股骨,予1%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司,批準文號:H14024045)進行局部浸潤,短軸平面內技術進針,針尖到達腘動脈和股骨間隙、腘動脈外側緣前方1.5 cm處,注射20 ml 0.25%羅哌卡因(宜昌人福醫(yī)藥,批準文號:H20103636),邊注藥邊退針。阻滯成功標志為超聲顯示關節(jié)后囊內麻醉藥物均勻滲透。(2)觀察組采用遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯:取仰臥位,膝關節(jié)屈曲,腘窩褶皺與股骨交界處放置探頭,將探頭移動至股骨髁及股骨干交點,超聲下確定腘動脈、股骨,予1%利多卡因進行局部浸潤,短軸平面內技術進針,針尖到達腘動脈外緣1.5 cm處,注射20 ml 0.25%羅哌卡因,邊注藥邊退針。阻滯成功標志為超聲顯示關節(jié)后囊內麻醉藥物均勻滲透。兩組均在完成膝關節(jié)囊后間隙阻滯后進行收肌管阻滯:外展外旋患側,在股骨大轉子及髕骨上緣連線中點水平處放置探頭,確定收肌管結構,予1%利多卡因進行局部浸潤,采用短軸平面內技術由前內向后外側進針,針尖到達收肌管、股動脈外側三角形區(qū)域,注射15 ml 0.5%羅哌卡因,固定穿刺針,留置導管并固定。麻醉誘導:注射順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批準文號:H20061298)0.2 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準文號:H32022379)0.2 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥,批準文號:H20054171)0.2 μg/kg,完成注射后置入喉罩,連接呼吸機。麻醉維持:微量泵持續(xù)泵入順式阿曲庫銨0.07 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥,批準文號:H20030197)5 μg/(kg·h)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,批準文號:H20040300)4 mg/(kg·h)、右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司,批準文號:H20183219)0.2 μg/(kg·h),維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。

1.4觀察指標 (1)圍術期血流動力學:記錄阻滯前(T0)、阻滯后(T1)、手術開始后10 min(T2)、關節(jié)置換時(T3)、術畢(T4)時間點的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(2)蘇醒質量:記錄患者自主呼吸恢復時間、完全清醒時間(手術結束至患者可送出復蘇室)、呼之睜眼時間。(3)術后鎮(zhèn)痛效果:采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[7]對疼痛程度進行評估。記錄兩組術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h運動及靜息狀態(tài)下的VAS評分,評分越高提示疼痛感越強烈。(4)術后膝關節(jié)活動度:記錄患者術后12 h、24 h、48 h、72 h的膝關節(jié)活動度。使用專業(yè)量角器進行測量:患者取仰臥位,量角器對準股骨外側髁測量股骨長軸,確保固定臂平行于長軸,移動臂平行于脛骨,屈曲膝關節(jié),使移動臂隨小腿的運動而活動,膝關節(jié)屈曲到最大程度時兩臂之間的夾角為膝關節(jié)活動度。(5)不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組不同時間點MAP、HR比較 在T1～T4時間點,兩組MAP、HR均低于T0時間點,且觀察組水平較對照組更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR比較

2.2兩組蘇醒質量比較 觀察組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、完全清醒時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒質量比較

2.3兩組不同時間點VAS評分比較 在術后2 h、6 h,兩組運動及靜息狀態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后12 h、24 h、48 h,觀察組運動及靜息狀態(tài)VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分比較分]

2.4兩組不同時間點膝關節(jié)活動度比較 在術后12 h、24 h、48 h,觀察組膝關節(jié)活動度均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術后72 h,兩組膝關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點膝關節(jié)活動度比較

2.5兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組術后發(fā)生嘔吐2例,惡心2例。對照組術后發(fā)生嘔吐4例,惡心1例。兩組術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(9.52% vs 11.90%;χ2=0.000,P=1.000)?；颊卟涣挤磻潭染^輕微,未予特殊干預,術后12 h均自行緩解。

3 討論

3.1TKA是臨床治療類風濕性關節(jié)炎及膝關節(jié)退行性病變治療的金標準,也是改善終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要方法。有報道顯示我國每年行TKA治療的患者約有40萬例[8-9]。隨著年齡增加,老年患者的生理功能不斷降低,免疫功能及心肺儲備能力等明顯衰退,極易在TKA圍術期出現(xiàn)血壓升高、心率增快等血流動力學異常表現(xiàn)[10-11]。相比于青壯年患者,老年患者對TKA與麻醉的耐受性較差,切皮、氣管插拔管等有創(chuàng)操作均會造成強烈刺激,使交感神經(jīng)興奮,引起機體強烈應激反應,導致疼痛感加劇[12]。減輕老年TKA患者疼痛感是臨床研究的重點,有效的鎮(zhèn)痛方法可以促進膝關節(jié)功能恢復,確保治療效果。近年來神經(jīng)阻滯技術不斷完善,膝關節(jié)囊后間隙阻滯逐漸應用于老年TKA,在超聲引導下準確進行阻滯,有利于提高鎮(zhèn)痛效果[13-14]。

3.2本研究結果顯示,觀察組T1、T2、T3、T4時間點的MAP、HR水平低于對照組,蘇醒質量優(yōu)于對照組,提示遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯能有效調節(jié)老年TKA患者的圍術期血流動力學,提高蘇醒質量。分析原因為:遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于近端入路,能有效抑制TKA術中疼痛信號傳導,減輕應激反應,有利于改善血流動力學異常狀態(tài)?，F(xiàn)階段膝關節(jié)囊后間隙阻滯入路方式主要有近端入路和遠端入路。前者為股骨遠端髕骨上緣1～2橫指水平,阻滯分布于間隙前內側的神經(jīng),麻醉藥物主要分布于股骨后髁上緣及收肌腱裂孔之間的區(qū)域[15]。后者為股骨髁水平,阻滯分布間隙前外側的神經(jīng),麻醉藥物主要分布于關節(jié)線水平及收肌腱裂孔之間的區(qū)域[16]。近端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯靠近坐骨神經(jīng)主干,而遠端入路的位置較低,腓總神經(jīng)遠離膝關節(jié)后囊,表明遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯的腓總神經(jīng)運動阻滯率相對于近端入路更低,利于患者術后早期進行康復訓練。臨床研究顯示,不同入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯的區(qū)域及鎮(zhèn)痛作用存在明顯差異[17]。

3.3本研究結果顯示,觀察組術后12 h、24 h、48 h VAS評分低于對照組,提示遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯能有效緩解老年TKA患者術后疼痛。TKA術后疼痛不僅會加重患者痛苦,還會影響術后患肢康復訓練,增加膝關節(jié)粘連風險,造成不良預后[18]。因此,對TKA患者采取有效措施以減少術后疼痛具有重要的臨床意義。TKA術后疼痛分為膝前疼痛及膝后疼痛,膝前感覺主要受隱神經(jīng)分支影響,收肌管阻滯能有效緩解膝前疼痛。膝后感覺主要受坐骨神經(jīng)分支影響,在遠端靠近腘窩處坐骨神經(jīng)分為腓總神經(jīng)及脛神經(jīng),從而支配足部、踝部感覺運動。TKA術后疼痛與麻醉藥物及阻滯方法有關。本研究中兩組所用麻醉藥物、麻醉誘導藥物均相同,可排除麻醉藥物對研究結果的影響。近端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯注射藥物主要分布于股骨后髁上緣及收肌腱裂孔間,較少向腘叢方向擴散,故對膝后疼痛信號傳導的阻斷效果較差。遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯注射藥物能擴散至閉孔神經(jīng)后支及脛神經(jīng)等腘叢神經(jīng),這些腘叢神經(jīng)能有效支配膝后感覺[19]。因此,相較于近端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯,遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

3.4本研究結果顯示,觀察組術后12 h、24 h、48 h的膝關節(jié)活動度大于對照組,提示遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯對老年TKA患者膝關節(jié)運動功能的影響較小。TKA術后快速康復的關鍵在于緩解術后疼痛的同時顯著改善膝關節(jié)功能,這需要神經(jīng)阻滯不僅要有良好的鎮(zhèn)痛效果,更要避免影響患者術后運動功能[20]。臨床研究發(fā)現(xiàn),近端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯與近坐骨神經(jīng)主干相近,脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)并未完全分離,導致腓總神阻滯率增加,影響了腓總神經(jīng)的運動功能[21]。在股骨髁水平,腘動脈深面及股骨表層間存在支配膝關節(jié)后部的感覺纖維,腘動脈淺層存在腓總神經(jīng)及脛神經(jīng),而遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯將麻醉藥物擴散至坐骨神經(jīng)及閉孔神經(jīng)形成的腘叢神經(jīng),僅對腘窩神經(jīng)叢形成的髁間區(qū)進行阻滯,未阻滯脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運動分支,保留了其運動功能,利于患者在TKA術后進行早期鍛煉。本研究兩組不良反應發(fā)生率無顯著差異,提示不同入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯的安全性相當。

綜上所述,遠端入路膝關節(jié)囊后間隙阻滯能有效調節(jié)老年TKA患者的圍術期血流動力學,提高蘇醒質量,術后鎮(zhèn)痛效果良好,對膝關節(jié)運動功能影響較小,有利于患者術后快速康復,值得臨床推廣。