史 洲 李建英

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬青島市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東 青島 266033）

特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy，IMN）是特發(fā)性腎小球疾病中的一種常見類型，以腎小球基底膜上皮側(cè)彌漫的免疫復(fù)合物沉積及基底膜增厚為主要特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥的腎病綜合征為主要特征。近年來，我國膜性腎病的患病率呈顯著上升趨勢(shì)［1］。本病治療目前西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，但臨床觀察激素、細(xì)胞毒類藥物效果并不理想，并且治療時(shí)間長、藥物敏感度不一、應(yīng)用過程中常出現(xiàn)毒副反應(yīng)，或臨床癥狀緩解后出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)等情況。近年來，隨著對(duì)IMN 認(rèn)識(shí)逐漸加深，中醫(yī)藥治療本病也取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)近年來IMN 的中醫(yī)藥研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前中醫(yī)學(xué)無IMN 相應(yīng)病名，依據(jù)臨床表現(xiàn)多將其納入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。本病之源責(zé)于脾腎虧虛，兼雜風(fēng)、濕、熱、瘀、痰等病理實(shí)邪，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為其病機(jī)。臨床本虛證以脾腎氣虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證為多見，標(biāo)實(shí)證以瘀血內(nèi)阻證、濕瘀互結(jié)證、水濕內(nèi)停證為多見［2-4］。

1.1本虛《景岳全書·腫脹》提出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。臟腑氣虛為本，肺虛衛(wèi)外不顧，易感外邪，又因外感致病情反復(fù)，加重病情；脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，腎虛則固攝作用減弱、失于閉藏，致使精微物質(zhì)流失。張大寧教授認(rèn)為脾腎虧虛，水液代謝失常，則發(fā)為水腫，腎虛是本病發(fā)生、發(fā)展的最根本原因［5］。劉玉寧教授認(rèn)為脾虛失用則水無所制而泛濫，腎虛失用則水失所主而妄行，水濕外溢肌膚，故而出現(xiàn)面肢浮腫；脾虛統(tǒng)攝失司則清陽不升，腎虛封藏失職則精微外泄，故出現(xiàn)蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)從尿中流失［6］。鄧躍毅教授認(rèn)為脾腎虧虛，又因肝腎同源，故脾、腎、肝三臟在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，相互影響［7］。聶莉芳教授認(rèn)為本病核心病機(jī)為脾腎虛損［8］。陳志強(qiáng)認(rèn)為脾腎虧虛為本病發(fā)生發(fā)展之病機(jī)根本［9］。高祥福認(rèn)為本病正虛多責(zé)之脾腎肺三臟，以脾腎陽虛為發(fā)病之本［10］。王耀光教授認(rèn)為，肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)，津液代謝不利，是IMN 的發(fā)病基礎(chǔ)，最為重要的是脾、腎功能障礙［11］。占永立教授據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)病機(jī)以肺脾腎虧虛為本［12］。徐冰等［13］檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫自建庫至2017 年12 月治療IMN 的75 則醫(yī)案，通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，概括出本病的病位以腎、脾兩臟為主，其次為肺、肝。楊洪濤指出IMN 的中醫(yī)病機(jī)本質(zhì)乃脾腎虧虛［14］。李清茹等［15］通過數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)呂宏生教授治療膜性腎病的用藥特色與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納，總結(jié)出膜性腎病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虛損為主。

1.2標(biāo)實(shí)《景岳全書·腫脹》曰：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌腠，則亦能忽然浮腫”。風(fēng)為百病之長，易襲陽位，首先犯肺，肺宣降失調(diào)，從而導(dǎo)致水液聚集，水濕內(nèi)生，外淫肌膚、內(nèi)漬臟腑?！吨T病源候論·水腫病諸候》所言“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。脾腎虛損，無以運(yùn)化輸布水液，積聚成痰濕，而致血液黏滯，久之郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)則煎灼津液，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯，從而影響血液運(yùn)行；痰濕又可阻礙氣機(jī)，二者合之可形成瘀血，瘀血停于脈內(nèi)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，從而影響水液的代謝。王暴魁教授提出正氣虧虛、風(fēng)邪入腎是本病的基本病機(jī)，并充分論述了風(fēng)邪與IMN 的相關(guān)性：發(fā)病隱匿反復(fù)，尿蛋白、水腫反復(fù)，臨床表現(xiàn)與風(fēng)邪致病特點(diǎn)極為相似［16］。曹式麗認(rèn)為IMN 病機(jī)亦呈現(xiàn)階段性特征，病變?cè)缙冢嘁婏L(fēng)濕相搏，常見之水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)多與“風(fēng)”密切關(guān)聯(lián)；延至中期，則以濕濁為重；至疾病后期，濁瘀蘊(yùn)結(jié)，瘀濁不去，日久瘀結(jié)于腎絡(luò)，終致溺毒遍生、腎臟衰?。?7］。韓履祺認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是特發(fā)性膜性腎病的誘發(fā)、加重因素，瘀血阻絡(luò)、濕濁內(nèi)蘊(yùn)致疾病纏綿、經(jīng)久難愈［18］。楊洪濤認(rèn)為脾腎虧虛的形成，往往與“風(fēng)、濕、瘀”等標(biāo)實(shí)之邪密切相關(guān)［14］。高祥福教授認(rèn)為瘀血貫穿于疾病的全過程，脾腎虧虛，不能推動(dòng)氣血運(yùn)行，致血脈瘀阻，病程日久，耗傷氣血，腎絡(luò)不榮，脈絡(luò)澀滯；或水濕內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，血行不暢，停于局部［10］。王耀光教授提出IMN 進(jìn)展過程、病程長短與風(fēng)邪、濕熱、瘀血等病理因素直接相關(guān)［19］。王夢(mèng)迪等［4］通過數(shù)據(jù)挖掘的方法證實(shí)：在標(biāo)實(shí)證方面，膜性腎病臨床多表現(xiàn)為濕、瘀、熱、毒等各種病理因素的相互兼夾，而其中瘀和濕是IMN 疾病發(fā)展中兩個(gè)最為重要的病理因素。

2 治療方法

2.1中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1古方今用筆者檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等7個(gè)國內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2019 年4 月，最終納入文獻(xiàn)139 篇。納入文獻(xiàn)所選用的經(jīng)典方加減的處方共63 首，占31.7%，較多選用的經(jīng)典方劑包括參芪地黃湯、真武湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)陽還五湯、四君子湯［4］。臨床研究［20，21］表明：參芪地黃湯治療氣陰兩虛型特發(fā)性膜性腎病，治療組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。郭銀雪等［22］用四君子湯合真武湯加減治療脾腎陽虛證的特發(fā)性膜性腎病患者，結(jié)果表明是激素和免疫抑制劑治療之外的有益補(bǔ)充方案。前期研究［23］發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯復(fù)方及其單味藥都有良好的抗血小板聚集的作用。王冬燕等［24，25］結(jié)合IMN 的疾病特點(diǎn)，使用補(bǔ)陽還五湯加味治療，可有效減輕患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)脂代謝。

2.1.2驗(yàn)方自擬部分醫(yī)家在古方的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在辨證論治上見仁見智，但對(duì)IMN 的治則基本達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，即以補(bǔ)腎、健脾、利濕、活血為治療大法。陳以平教授提出關(guān)于IMN 的“虛、瘀、濕、熱”四大中醫(yī)病機(jī)，根據(jù)病機(jī)提出了“健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕”治法，創(chuàng)陳氏腎9 方（基本組成：黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、懷山藥、炒白術(shù)、制蒼術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、水蛭、白花蛇舌草、半枝蓮、芙蓉葉），臨床研究已經(jīng)證實(shí)能有效降低IMN 患者24 h 尿蛋白，提升其血漿白蛋白，與經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺方案比較，具有更高的安全性及腎功能保護(hù)作用［26］。韓莉等［27］利用腎9 方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療激素及免疫抑制劑無效IMN 的研究亦證實(shí)了該方案具有減輕蛋白尿、升高血漿白蛋白、改善高脂血癥、保護(hù)腎功能、提高患者細(xì)胞免疫功能、改善異常表達(dá)的白細(xì)胞介素-2（IL-2）水平，從而延緩疾病進(jìn)展的作用。莊克生等［28］運(yùn)用芪藤通絡(luò)飲（黃芪、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、雞血藤、麩炒白術(shù)、白茯苓、薏苡仁等）治療IMN 患者的總有效率顯著升高（P＜0.05）；且患者經(jīng)治療后的相關(guān)指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05）。王延輝等［29］以固本泄?jié)犷w粒（黃芪、黨參、熟地黃、懷山藥、茯苓、澤瀉、川芎、車前子）治療IMN 氣虛濕阻證患者，結(jié)果提示能改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。雷根平基于IMN 的病機(jī)虛實(shí)夾雜，虛在脾腎虧虛，實(shí)在水濕、濕熱、血瘀并存，立“培、補(bǔ)、固、宣、清、通”六法，組方芪地固腎方（黃芪、生地黃、芡實(shí)、荊芥、白花蛇舌草、丹參），在改善IMN 患者臨床癥狀、減少蛋白尿等方面療效顯著［30，31］。

2.2中醫(yī)外治法

2.2.1針灸治療針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪的作用。李爭等［32-34］研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用每天針刺腎俞、三陰交、足三里、曲池穴等治療，治療組的抗磷脂酶A2受體抗體、24 h 尿蛋白、血清白蛋白等多數(shù)關(guān)鍵指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。莊克生等［35］研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用大椎至命門隔藥灸用于脾腎兩虛型膜性腎病效果顯著。梁修朗等［36］通過臨床研究證實(shí)火龍灸治療特發(fā)性膜性腎病脾腎陽虛證效果顯著。目前關(guān)于針灸在膜性腎病患者中應(yīng)用的研究偏少，這種療法值得進(jìn)一步探索。2.2.2其他特發(fā)性膜性腎病患者平日還應(yīng)固護(hù)先天之本，調(diào)理脾胃、增進(jìn)飲食，可予患者食療方進(jìn)行調(diào)養(yǎng)?！肚Ы鹨健返柔t(yī)籍中記載有鯉魚湯治療水腫，但方名同而配用藥物不同，一般多以鯉魚為君，輔以茯苓、白術(shù)、澤瀉之屬，以健脾利濕消腫。聶莉芳教授臨床上對(duì)于IMN 水腫期患者常以經(jīng)驗(yàn)食療方黃芪鯽魚湯輔助治療，患者配合食療方后利水退腫及提高血漿蛋白效果顯著［37］。

3 結(jié)語

綜上所述，目前認(rèn)為，IMN 的病位以脾腎為主，可涉及肝、肺，其病機(jī)主要是脾腎兩虛，兼夾水濕、濕熱、瘀血，其病性屬本虛標(biāo)實(shí)，且以本虛為主?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，基本治療原則一致，即健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎，采用補(bǔ)虛兼以瀉實(shí)的方法，同時(shí)清熱利濕、活血化瘀等。近年來，中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病雖取得一定進(jìn)展，但也存在不足：（1）臨床研究以免疫抑制劑配合中藥治療為方法，大多為單中心且樣本量較少，缺乏多中心、大樣本的臨床研究；（2）文獻(xiàn)大多以醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，辨證不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，療效不穩(wěn)定。相信隨著中西醫(yī)結(jié)合診治臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，理論研究的深化，以及高質(zhì)量、多中心、大樣本、前瞻性臨床研究的開展，會(huì)建立統(tǒng)一的辨證及療效標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)藥合理應(yīng)用提供強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。治療方式上，采用中藥湯劑與針灸、藥食同補(bǔ)等治療模式，在緩解癥狀、防治并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展、減少免疫抑制類藥物毒副作用等方面充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色。