余焯燊 米建平 張紫君

（1.廣東省中醫(yī)院二沙傳統(tǒng)療法科，廣東 廣州 510000；2.廣州市老年病康復(fù)醫(yī)院傳統(tǒng)康復(fù)科，廣東 廣州 510000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“規(guī)培”），是國(guó)家在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)上不斷探索的重要舉措之一。其目的主要是通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓(xùn)，培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的專業(yè)素質(zhì)及職業(yè)道德，使其掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能。針灸學(xué)科的重點(diǎn)是掌握并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)實(shí)踐操作能力，傳統(tǒng)教學(xué)模式以理論教授為主，容易忽視對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的整體培養(yǎng)。將問(wèn)題式（PBL）教學(xué)法應(yīng)用到針灸學(xué)科規(guī)培中，能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，培養(yǎng)其主動(dòng)解決問(wèn)題的能力及實(shí)踐能力。問(wèn)題設(shè)置是PBL 教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵要素之一，作者結(jié)合針灸學(xué)科臨床特點(diǎn)對(duì)PBL 教學(xué)中的問(wèn)題設(shè)置進(jìn)行探析。

1 傳統(tǒng)針灸臨床帶教存在的問(wèn)題

規(guī)培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。中醫(yī)類學(xué)生是參加規(guī)培的主體之一，探尋適合我國(guó)國(guó)情的中醫(yī)類學(xué)生規(guī)培教學(xué)模式，是目前的一項(xiàng)重要課題?！搬樉膶W(xué)”是中醫(yī)學(xué)的核心組成部分，具有實(shí)踐性強(qiáng)、理論體系獨(dú)特、治療范圍廣等特點(diǎn)。

目前針灸科規(guī)培多是學(xué)生在帶教老師引領(lǐng)下進(jìn)行教學(xué)查房和相關(guān)學(xué)術(shù)探討，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)體格檢查以及針刺、艾灸、拔罐、穴位注射等臨床操作，以此提升規(guī)培生對(duì)針灸理論、疾病認(rèn)識(shí)及相關(guān)特色療法操作的認(rèn)知。出科考核主要考查規(guī)培生對(duì)理論知識(shí)的記憶程度，但對(duì)于臨床實(shí)際問(wèn)題的解決方法以及人文關(guān)懷等醫(yī)患問(wèn)題的考核為薄弱環(huán)節(jié)。在輪科規(guī)培過(guò)程中，規(guī)培生多處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性不高。且目前規(guī)培人員類別復(fù)雜、專業(yè)基礎(chǔ)參差不齊、規(guī)培輪科時(shí)間短，導(dǎo)致了規(guī)培生不能深入了解患者的病情，缺乏整體觀及發(fā)展觀，無(wú)法系統(tǒng)順暢地辨證施治、制定完善的治療方案，思維更多地受限于理論知識(shí)層面，缺乏獨(dú)立思考分析問(wèn)題的能力。因此，如何在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)讓規(guī)培生掌握更多的知識(shí)，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高規(guī)培生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐技能，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立接診患者的能力是目前針灸科規(guī)培中所面臨的主要問(wèn)題。

2 PBL在針灸科規(guī)培中的應(yīng)用

PBL教學(xué)法起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或機(jī)體病例對(duì)診治等問(wèn)題進(jìn)行研習(xí)，是注重理解和解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)過(guò)程，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)藥學(xué)教育改革的熱點(diǎn)之一。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)中醫(yī)院校的部分學(xué)者［1-4］嘗試將PBL 教學(xué)法應(yīng)用到針灸專業(yè)的針灸學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、針灸治療學(xué)、刺法灸法學(xué)等主要課程教學(xué)中，且均認(rèn)為其教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。作者在臨床帶教過(guò)程中曾對(duì)規(guī)培生進(jìn)行過(guò)調(diào)查，他們表示在既往課間均接受過(guò)針灸學(xué)的理論教學(xué)，所以不希望在規(guī)培時(shí)單純地重復(fù)學(xué)習(xí)，希望能真正學(xué)到針灸臨床思維及實(shí)踐能力。針灸學(xué)作為一門操作性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，需要盡可能地提高規(guī)培生的動(dòng)手能力。教師通過(guò)PBL 教學(xué)法可依據(jù)人體的不同經(jīng)絡(luò)穴位，借助不同的操作手段，設(shè)置具有代表性的臨床病例，并針對(duì)病例提出相關(guān)問(wèn)題，積極引導(dǎo)規(guī)培生分析問(wèn)題，不斷思考臨床教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題，以便大大增強(qiáng)規(guī)培生的臨床技能，提高規(guī)培生的臨床實(shí)際操作能力。

3 PBL教學(xué)中的問(wèn)題

“圍繞問(wèn)題來(lái)組織學(xué)習(xí)過(guò)程，問(wèn)題是學(xué)習(xí)過(guò)程的起點(diǎn)”，這是PBL 教學(xué)對(duì)核心原則。Question 和Problem 在中文語(yǔ)境中都可翻譯為“問(wèn)題”，但在英文語(yǔ)境中二者的意思并不相同。Question 是需要被“回答”的問(wèn)題，偏向于普遍性知識(shí)點(diǎn)的疑問(wèn)，是可以通過(guò)咨詢或查詢后得到的標(biāo)準(zhǔn)信息，其內(nèi)容基本一致，僅是表達(dá)形式上略有不同；Problem是需要被“解決”的問(wèn)題，偏向于認(rèn)識(shí)上的分歧，在不同的情境下需要學(xué)習(xí)者進(jìn)行分析、組合、實(shí)踐，才能得出屬于“自己的”答案。例如：頸型頸椎病涉及哪些經(jīng)絡(luò)屬于Question，而以經(jīng)絡(luò)循行為依據(jù)治療頸型頸椎病則屬于Problem。在臨床帶教過(guò)程中，我們要清楚知道提出一個(gè)問(wèn)題的作用，不是要求規(guī)培生像問(wèn)答機(jī)一樣馬上給出答案，而是要激發(fā)規(guī)培生對(duì)自我的思考。問(wèn)題如同一塊石頭，丟在水面上將激起一連串的漣漪，促進(jìn)規(guī)培生在學(xué)習(xí)中進(jìn)行自我探究。

3.1問(wèn)題產(chǎn)生的困境PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中已經(jīng)推廣多年，作為PBL基礎(chǔ)的“問(wèn)題（Problem）”最為重要。目前PBL 教學(xué)中“問(wèn)題”產(chǎn)生主要源自于帶教老師提前將要學(xué)習(xí)的問(wèn)題直接附錄在案例后或按照教授內(nèi)容預(yù)先設(shè)定相關(guān)問(wèn)題。但此類問(wèn)題多屬于Question，有固定的參考答案?！皢?wèn)題”作為PBL 的教學(xué)取向設(shè)置并不完全恰當(dāng)。一方面，“問(wèn)題”與傳統(tǒng)教學(xué)中的家庭作業(yè)并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，不能引起規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣；另一方面，因有固定答案的存在，帶教老師可能因此過(guò)度干預(yù)規(guī)培生的討論，以期規(guī)培生的討論涉及預(yù)設(shè)的內(nèi)容。按照PBL 教學(xué)法的理念，要讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問(wèn)題、學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的知識(shí)、形成解決問(wèn)題的技能、形成自主學(xué)習(xí)的能力，因此由規(guī)培生充分討論案例內(nèi)容，通過(guò)討論自己提出要學(xué)習(xí)的問(wèn)題是最為恰當(dāng)?shù)淖龇ā?/p>

3.2問(wèn)題產(chǎn)生的起點(diǎn)孩童時(shí)期是人們問(wèn)“為什么”最多的時(shí)候，孩子從3 歲開(kāi)始就會(huì)像問(wèn)題機(jī)器人一樣冒出這樣那樣的問(wèn)題，而且前后問(wèn)題之間存在邏輯性。如小孩問(wèn)“大海里的水是從哪兒來(lái)的”時(shí)候，如果你告訴他水是天上下的雨匯聚而來(lái)，那么他連珠炮似的再跟上一串“為什么”，直到他弄懂天上下雨匯聚成小溪，小溪流入江河，最后江河匯入大海。反觀青年時(shí)期的規(guī)培生面對(duì)案例時(shí)不能自主發(fā)現(xiàn)和提出一連串前后連貫、因果相承的問(wèn)題，應(yīng)該引起我們的反思。兩個(gè)不同時(shí)期人們思維上最大的區(qū)別點(diǎn)在于求知欲。孩子通過(guò)不斷提問(wèn)、不斷尋求答案構(gòu)筑自己的認(rèn)知世界，并對(duì)此表現(xiàn)出強(qiáng)烈的欲望。因此，在PBL 教學(xué)中首先應(yīng)該注重提升規(guī)培生對(duì)學(xué)習(xí)的欲望，轉(zhuǎn)變其學(xué)習(xí)態(tài)度，由“要我學(xué)”變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，打開(kāi)禁錮思維的枷鎖是“問(wèn)題”設(shè)置的起點(diǎn)。

3.3問(wèn)題產(chǎn)生的保障在臨床帶教過(guò)程中PBL 教學(xué)屬于集體教學(xué)活動(dòng)，組織性的好壞是“問(wèn)題”產(chǎn)生的重要影響因素［5］。良好的組織主要源自兩個(gè)方面：第一，源自帶教老師。PBL應(yīng)用與中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)的時(shí)間并不悠久，所以針對(duì)教學(xué)用PBL 相關(guān)案例收集、整理、加工的資料并不十分豐富。作為PBL 使用的教學(xué)案例決不能是隨便設(shè)定的，必須經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)、反復(fù)推敲，一方面能激發(fā)學(xué)生的探索心理和學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)習(xí)逐步深化；另一方面又建立在真實(shí)病例的基礎(chǔ)上，具有一定臨床價(jià)值和社會(huì)意義。這對(duì)病例設(shè)計(jì)提出了極高的要求，選擇什么樣的病例、覆蓋哪些知識(shí)點(diǎn)、每一幕安排什么內(nèi)容、各種信息如何展示等，都需要反復(fù)思考與推敲。PBL 病例通常涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的知識(shí)點(diǎn)，因此PBL 教學(xué)病例并不能由一名帶教老師獨(dú)立完成，而需要?？啤⑵渌麑？粕踔量鐚I(yè)的教師共同配合才能完成。此外，區(qū)別于傳統(tǒng)側(cè)重講授為主的教學(xué)方式，帶教老師由注意的中心和知識(shí)的源頭，轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)培生獲得知識(shí)的指導(dǎo)者。這種轉(zhuǎn)變對(duì)于帶教老師而言是一種挑戰(zhàn)，需要教師群體組織相互學(xué)習(xí)。第二，源自規(guī)培生小組。PBL 教學(xué)以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。學(xué)生的主動(dòng)性和參與度決定了預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)，增加學(xué)生的參與度，可以顯著提高其學(xué)習(xí)效果。

3.4問(wèn)題設(shè)置的目的針灸學(xué)理論知識(shí)規(guī)培生已經(jīng)在相應(yīng)的理論課程中學(xué)習(xí)過(guò)了，規(guī)培過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)不在于知識(shí)的記憶，而是如何將孤立的知識(shí)點(diǎn)相互聯(lián)系，如何將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。實(shí)現(xiàn)知識(shí)由“死”到“活”的轉(zhuǎn)變，這是“問(wèn)題”設(shè)置的目的。PBL教學(xué)創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，有意識(shí)地將針灸相關(guān)理論知識(shí)與臨床實(shí)際相聯(lián)系，讓規(guī)培生體驗(yàn)針灸理論、中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床的意義。如經(jīng)絡(luò)體表循行路線，大部分規(guī)培生都能記憶“手三陰從胸走手，手三陽(yáng)經(jīng)從手走頭，足三陽(yáng)經(jīng)從頭走足，足三陰經(jīng)從足走胸”，但對(duì)于其臨床應(yīng)用則感覺(jué)無(wú)從下手。在臨床教學(xué)過(guò)程中，可選取肩周炎的患者為案例讓規(guī)培生進(jìn)行討論分析，引導(dǎo)其關(guān)注肩部不同疼痛部位與體表經(jīng)絡(luò)循行路線的關(guān)系。如此，規(guī)培生能將經(jīng)絡(luò)循行與疾病相聯(lián)系，踏出由課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐堅(jiān)實(shí)的一步。PBL 教學(xué)中的“問(wèn)題”設(shè)置都應(yīng)以知識(shí)活化為目的，以滿足臨床診治為目標(biāo)。

3.5問(wèn)題設(shè)置的要素一個(gè)好的驅(qū)動(dòng)“問(wèn)題”需要滿足5 個(gè)條件：第一，它是一個(gè)源自臨床的真問(wèn)題，惟有如此，才能激發(fā)規(guī)培生們尋求解決方案的熱情。第二，它足夠復(fù)雜，不能用簡(jiǎn)單的“是”或“不是”來(lái)回答。第三，它是開(kāi)放的，具備從多角度闡釋的可能。第四，它具備持續(xù)性探究的可能?！皢?wèn)題”的設(shè)置一定需要具備挑戰(zhàn)性，才能構(gòu)成真正的問(wèn)題。區(qū)別于傳統(tǒng)教材中所設(shè)置的問(wèn)題，PBL 中的問(wèn)題需要貼近臨床實(shí)際，臨床醫(yī)生所面對(duì)的問(wèn)題常常是矛盾的、具有挑戰(zhàn)性的、非惟一答案的。規(guī)培生學(xué)習(xí)不再是為了單純地記憶某個(gè)考試內(nèi)容，而是因?yàn)樗麄冋嬲匦枰@些知識(shí)來(lái)幫助他們解決他們所關(guān)心的問(wèn)題。第五，問(wèn)題的設(shè)置需要具有一定的挑戰(zhàn)性，但又不能難度太高讓人望而卻步。我們所期望的是當(dāng)規(guī)培生面對(duì)一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，他們提出問(wèn)題、收集資料，并嘗試解答問(wèn)題，然后提出更深刻的問(wèn)題，這個(gè)過(guò)程持續(xù)、循環(huán)，直到他們得到一個(gè)滿意的答案或解決方案。過(guò)程中需要整合不同的信息資源，有些來(lái)源于書(shū)本、網(wǎng)絡(luò)，有些來(lái)源于真實(shí)世界的反饋。這將是一個(gè)不斷迭代的過(guò)程，是一個(gè)持續(xù)學(xué)習(xí)的過(guò)程。如痛風(fēng)患者，局部患病關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但患者同時(shí)出現(xiàn)惡寒、肢冷、大便溏瀉。辨證依據(jù)以哪些癥狀為主？治療策略如何選擇？不同辨證體系指導(dǎo)下的治療思路有何優(yōu)缺點(diǎn)？歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)的是如何演變的？這些問(wèn)題能有效激發(fā)規(guī)培生學(xué)習(xí)的熱情。挑戰(zhàn)性的問(wèn)題不僅有利于規(guī)培生投入問(wèn)題解決過(guò)程，培養(yǎng)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力。同時(shí)，這也是規(guī)培生自我發(fā)現(xiàn)、自我認(rèn)識(shí)和自我成長(zhǎng)的過(guò)程。

3.6問(wèn)題設(shè)置的關(guān)注點(diǎn)PBL 教學(xué)的推動(dòng)主要依靠“問(wèn)題”，“問(wèn)題”在PBL 教學(xué)中的重要性無(wú)可替代。但就PBL 教學(xué)本身而言其注重的是規(guī)培生理解和解決問(wèn)題的能力，帶教老師在PBL 的教學(xué)過(guò)程中應(yīng)該關(guān)注規(guī)培生學(xué)習(xí)的過(guò)程及學(xué)習(xí)過(guò)程中在小組團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮的作用，引導(dǎo)規(guī)培生對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行回顧、總結(jié)［6］。教師要有目的地引導(dǎo)規(guī)培生體會(huì)自己在解決問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程中資料的收集、知識(shí)的學(xué)習(xí)、能力的提升、個(gè)性的完善等多個(gè)方面的收獲。教師應(yīng)該要有清晰的認(rèn)識(shí)，“問(wèn)題”的設(shè)置并不是為了解決“問(wèn)題”，而是為了促進(jìn)規(guī)培生知識(shí)體系完善、進(jìn)步。

3.7問(wèn)題設(shè)置后的合理評(píng)價(jià)帶教老師必須知道PBL 的評(píng)價(jià)只是一種工具，是促進(jìn)、加強(qiáng)個(gè)人和小組學(xué)習(xí)的工具。學(xué)生的學(xué)習(xí)行為受到評(píng)價(jià)方式很大程度的影響。因此PBL 課程所采用的評(píng)價(jià)形式應(yīng)該是能夠激勵(lì)規(guī)培生以PBL 教學(xué)方式來(lái)學(xué)習(xí)。如果評(píng)價(jià)形式只是要求學(xué)生記憶零散的事實(shí)，PBL 課程是不可能成功的。問(wèn)題學(xué)習(xí)的開(kāi)放性使得PBL 評(píng)價(jià)不能以統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的方式來(lái)進(jìn)行。帶教老師遵照課程基本原則與課程目標(biāo)來(lái)設(shè)計(jì)、采取多種評(píng)估方式。評(píng)價(jià)內(nèi)容不僅應(yīng)當(dāng)關(guān)注規(guī)培生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取情況，更應(yīng)注重其主動(dòng)參與度和自我學(xué)習(xí)的能力。目前廣東省中醫(yī)院對(duì)規(guī)培生的評(píng)估主要采用人機(jī)對(duì)話的考核形式，根據(jù)成績(jī)判斷學(xué)習(xí)成效，忽視了對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)和能力提高的評(píng)價(jià)。這種評(píng)價(jià)方式影響了規(guī)培生的自主學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生不愿意投入時(shí)間和精力進(jìn)行自主探究，沒(méi)有真正起到促進(jìn)學(xué)習(xí)的作用。對(duì)于規(guī)培生而言，評(píng)價(jià)體系應(yīng)該具有延續(xù)性，能夠動(dòng)態(tài)體現(xiàn)其整體情況。合理評(píng)價(jià)能夠更有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高教學(xué)成果。

4 總結(jié)

總之，作者認(rèn)為在針灸學(xué)規(guī)培化培訓(xùn)中適當(dāng)運(yùn)用PBL 教學(xué)法能提高規(guī)培生的參與積極性，全面培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力，是一種值得推廣的教學(xué)方法。恰如其分的問(wèn)題，能讓PBL 教學(xué)法在針灸科規(guī)培中發(fā)揮更好的作用。