“十字”縫合法在腸造口回納術(shù)中的臨床應(yīng)用效果分析

黃鋒明，謝肖俊

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000，2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科，廣東 汕頭 515000）

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率分別居全部惡性腫瘤的第3 位、第5 位[1]。對(duì)于結(jié)直腸癌的治療，當(dāng)前多主張以手術(shù)、化療、放療、免疫治療等相結(jié)合的綜合治療手段為主，但根治性切除手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌最主要的方法。在大腸癌中，我國(guó)直腸癌的發(fā)病率相對(duì)于國(guó)外更高，中低位直腸癌的手術(shù)占比約占直腸癌的98.2%[2-3]。中低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于存在高齡、吻合不滿(mǎn)意、腸道準(zhǔn)備不佳等高危因素的患者，為預(yù)防吻合口漏帶來(lái)嚴(yán)重的后果，往往需要進(jìn)行回腸預(yù)防性造口。在國(guó)內(nèi)，一些大腸癌患者的健康意識(shí)較差，在發(fā)生腸梗阻時(shí)才來(lái)就診，并需要行急診手術(shù)解除梗阻，這部分患者也需要行結(jié)腸或回腸造口。還有部分結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口漏的患者，亦需要接受腸造口手術(shù)。對(duì)于預(yù)防性造口或臨時(shí)性造口的患者，均需要通過(guò)二期手術(shù)回納造口。腸造口回納術(shù)有較高的切口感染概率，致使患者的住院時(shí)間及費(fèi)用明顯增加，且造口回納后局部組織缺損較大，導(dǎo)致縫合時(shí)組織張力大，切口處會(huì)出現(xiàn)明顯的疤痕增生，甚至引起切口局部慢性疼痛，部分疤痕體質(zhì)及術(shù)后切口感染者尤其嚴(yán)重，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不同程度地影響了患者的日常生活。近年來(lái)筆者在造口回納術(shù)中采用“十字”縫合法縫合造口處切口，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2022 年6 月在揭陽(yáng)市人民醫(yī)院住院并行結(jié)腸或回腸造口回納術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過(guò)結(jié)腸或回腸造口手術(shù)；（2）第二次手術(shù)前進(jìn)行腸鏡檢查，結(jié)果顯示造口遠(yuǎn)端腸管無(wú)狹窄等病變；（3）腫瘤無(wú)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前評(píng)估顯示遠(yuǎn)端腸管長(zhǎng)度足夠行再次吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）造口處皮膚潰瘍、糜爛嚴(yán)重；（2）存在心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受腸造口回納術(shù)；（3）腫瘤局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移；（4）遠(yuǎn)端腸管長(zhǎng)度不足或存在其他病變（如腸管狹窄、功能喪失等），不適合行吻合術(shù)。最終納入病例共60 例，按縫合方法的不同將其分為兩組，每組各30 例，其中對(duì)照組造口處切口采用傳統(tǒng)直接縫合法縫合，觀察組造口處切口采用“十字”縫合法縫合。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究為回顧性研究，所有患者均知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 縫合方法 兩組患者的麻醉方式、體位選擇及手術(shù)操作過(guò)程基本一致，過(guò)程大致如下：（1）結(jié)腸造口患者：腹腔鏡下游離造口周?chē)c管后，關(guān)閉氣腹，在造口周?chē)銮锌冢ㄓ^察組為術(shù)前沿結(jié)腸造口設(shè)計(jì)好的菱形切口入路，對(duì)照組則為沿結(jié)腸造口做類(lèi)橢圓形切口）進(jìn)入腹腔，沿造口周?chē)坞x造口腸袢，將造口腸管拖出腹腔，切除部分造口腸管后對(duì)腸管遠(yuǎn)近端行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，注意保持吻合口血運(yùn)良好、無(wú)張力。（2）回腸雙腔造口患者：從造口周?chē)銮锌冢ㄓ^察組為術(shù)前沿回腸造口設(shè)計(jì)好的菱形切口入路，對(duì)照組則為沿回腸造口做類(lèi)橢圓形切口）進(jìn)入腹腔，沿造口周?chē)坞x造口腸袢，將腸管拖出后行回腸側(cè)側(cè)吻合，切除部分造口腸管，關(guān)閉殘端，注意保持吻合口血運(yùn)良好、無(wú)張力。腸管吻合后予間斷縫合關(guān)閉腹膜及腹壁各層肌肉。兩組患者的不同之處在于對(duì)造口皮下組織及皮膚的處理方法。對(duì)照組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)采用類(lèi)橢圓形切口（沿造口3 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘方向做一繞過(guò)造口的類(lèi)橢圓形切口），在手術(shù)結(jié)束時(shí)，直接以PDS 線間斷縫合造口處皮下組織及皮膚。觀察組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)采用術(shù)前設(shè)計(jì)好的菱形切口（沿造口3 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘及6 點(diǎn)鐘、12 點(diǎn)鐘處做一個(gè)“十”字，在“十”字上做與造口圓面相切的四條直線，從而形成一個(gè)菱形），手術(shù)結(jié)束時(shí)在原造口切口處3 點(diǎn)鐘、6 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘、12 點(diǎn)鐘的4 個(gè)位點(diǎn)之間以PDS 線做連續(xù)皮下環(huán)形縫合，后收緊打結(jié)，打結(jié)時(shí)注意松緊度要保持適中，中間保留約5 mm 大小的缺口，以利于引流出切口下積液。最后于4 條邊的中點(diǎn)各間斷縫合一針，縫合后形狀如“十”字（部分行皮下環(huán)形縫合后張力較小者可行皮內(nèi)荷包縫合），中間保留約5 mm 大小缺口可起到引流的作用，亦可放置引流條。效果如圖1。

圖1 “十字”縫合示意圖

1.2.2 圍手術(shù)期治療 兩組患者在手術(shù)前均完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸腹部CT 增強(qiáng)掃描、ECG 等檢查），并糾正營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，但不超過(guò)72 h。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)食物，以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，并根據(jù)患者的具體情況過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，以降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1 d、第2 d 更換切口敷料，放置引流條者于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除，后隔天更換敷料1次。當(dāng)切口滲出液浸濕敷料時(shí)，需及時(shí)更換敷料。當(dāng)出現(xiàn)切口紅腫而無(wú)皮下積液的情況時(shí)，用酒精敷料濕敷切口。若出現(xiàn)皮下積液，可敞開(kāi)切口一部分，以利于積液流出。當(dāng)出現(xiàn)切口滲液或分泌物性狀異常時(shí)，及時(shí)取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：切口上皮覆蓋，無(wú)裂開(kāi)、滲液、紅腫，無(wú)局部糜爛或潰瘍。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的造口處切口縫合時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口感染發(fā)生率。術(shù)后第1 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Vssual analogue score，VAS）評(píng)估兩組切口疼痛的程度，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。比較兩組對(duì)造口處切口美觀的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度采用自制量表進(jìn)行評(píng)估，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意5 個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例、% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)的基本情況

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)造口回納失敗者，門(mén)診隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，無(wú)失訪病例。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口感染發(fā)生率的比較

對(duì)照組的切口縫合時(shí)間為（4.97±0.81）min，觀察組的切口縫合時(shí)間為（5.20±0.71）min，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組的 出 血 量 為（50.27±5.68）mL， 觀 察 組 的 出血 量 為（51.03±5.46）mL， 二 者 相 比 差 異 無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的切口愈合時(shí)間為（10.80±1.94）d， 對(duì) 照 組 的 切 口 愈 合 時(shí) 間為（13.57±3.21）d，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀 察 組 術(shù) 后 第1 d 的VAS 評(píng) 分 為（4.17±0.91）分，對(duì)照組術(shù)后第1 d 的VAS 評(píng)分為（4.60±0.93）分，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為26.67%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。兩組中共有9 例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，其中8 例患者經(jīng)積極換藥后切口延期愈合，1 例感染較為嚴(yán)重的患者予局部持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引，也實(shí)現(xiàn)延期愈合，無(wú)切口裂開(kāi)或二期縫合的病例。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口感染發(fā)生率的比較

2.3 兩組對(duì)造口處切口美觀滿(mǎn)意度的比較

術(shù)后3 月對(duì)兩組進(jìn)行隨訪調(diào)查，觀察組中對(duì)造口處切口美觀程度非常滿(mǎn)意的有10 例，滿(mǎn)意的有9 例，一般滿(mǎn)意的有7 例，不滿(mǎn)意的有3 例，非常不滿(mǎn)意的有1 例；對(duì)照組中對(duì)造口處切口美觀程度非常滿(mǎn)意的有5 例，滿(mǎn)意的有7 例，一般滿(mǎn)意的有8 例，不滿(mǎn)意的有6 例，非常不滿(mǎn)意的有4 例。觀察組對(duì)造口處切口美觀的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3

表3 兩組對(duì)造口處切口美觀滿(mǎn)意度的比較（例）

3 討論

開(kāi)展腸造口回納術(shù)的目的是恢復(fù)消化道的連續(xù)性，使患者可以通過(guò)肛門(mén)正常排便，避免大便經(jīng)過(guò)腹壁這一特殊路徑排出所帶來(lái)的煩惱，從而提高患者的生活質(zhì)量，這對(duì)于行腸造口的患者來(lái)說(shuō)具有重要的意義。造口周?chē)捎陂L(zhǎng)時(shí)間受到大便的污染，有大量的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，因此腸造口回納術(shù)后原造口處的切口較容易發(fā)生感染，其發(fā)生率可達(dá)到15.5% ～41%[4-6]。一旦發(fā)生切口感染，將會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，且多數(shù)患者出院后仍需繼續(xù)換藥，給患者的日常生活帶來(lái)不便。另外，由于腸造口回納后原造口處的皮膚缺損較多，且呈圓形或橢圓形，直接縫合后將使該處外形發(fā)生明顯改變，造成切口張力不一，出現(xiàn)兩端張力小、中間張力大的情況，這在一定程度上會(huì)影響切口的愈合。過(guò)大的張力也可增加患者切口的疼痛程度，并增加切口局部裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，外形的改變也會(huì)影響切口愈合后的美觀程度。縫合造口處切口較為理想的方法應(yīng)該具有較低的感染率、較小的皮膚張力、外形美觀、操作簡(jiǎn)單、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者嘗試采用延期一期縫合、二期縫合、封閉式造口腸段切除、全層間斷縫合等方法來(lái)縫合造口處切口，但均未能取得理想效果，主要表現(xiàn)為住院時(shí)間較長(zhǎng)、切口護(hù)理較麻煩、日常生活受影響、切口感染率偏高、疤痕明顯導(dǎo)致美觀度下降等[7-8]。在近期的研究中，Juratli 等[9]報(bào)道了在腸造口回納術(shù)中使用荷包縫合法縫合造口處切口，分層縫合腹壁，在縫合腹直肌前鞘后，以聚丙烯縫線荷包縫合切口脂肪層、皮內(nèi)層，打結(jié)時(shí)預(yù)留約0.5 cm，以利于引流滲液。Amano等[10]在荷包縫合時(shí)同樣保留了一個(gè)中央孔隙，并于孔隙內(nèi)放置引流條引流，同時(shí)不縫合皮下脂肪層，結(jié)果顯示相對(duì)于傳統(tǒng)的直接縫合法，荷包縫合法可以降低切口感染率，切口美觀效果更好，在手術(shù)時(shí)間及切口裂開(kāi)方面二者不存在差異。但在荷包縫合法中，由于中央孔隙皮膚缺損較大，導(dǎo)致切口完全愈合的時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)，縫合后皮膚存在放射狀褶皺，這在一定程度上影響了切口的美觀。

有學(xué)者分別應(yīng)用“十字”縫合法與傳統(tǒng)直線縫合法對(duì)造口回納術(shù)的切口進(jìn)行縫合，結(jié)果顯示“十字”縫合法能降低切口感染率，縮短住院時(shí)間，并有更好的美觀效果和患者滿(mǎn)意度，同時(shí)操作也容易掌握[11-12]。本研究結(jié)果顯示，“十字”縫合法相對(duì)于傳統(tǒng)直接縫合法導(dǎo)致切口感染的風(fēng)險(xiǎn)更小。麥顯強(qiáng)等[13]研究認(rèn)為，“十字”縫合法可以降低切口裂開(kāi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為原因有以下兩點(diǎn)：首先“十字”縫合后切口中央留有一小孔，可以放置引流條，有利于切口滲液能夠通暢地流出，避免積液積聚于切口下，導(dǎo)致切口感染或脂肪液化，即使出現(xiàn)感染或脂肪液化，液體也能通過(guò)中央孔隙排出，不需要另外拆除縫線引流。其次，“十字”縫合法中切口的4 片皮瓣能夠均勻地覆蓋于缺損的創(chuàng)面，明顯減小縫合后的組織張力，且降低了切口下死腔形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組中有1 例患者發(fā)生了切口感染，予切口換藥，未做其他處理，于術(shù)后18 d 完全愈合；對(duì)照組中4 例切口感染患者的平均愈合時(shí)間為19 d。這說(shuō)明“十字”縫合后即使出現(xiàn)切口感染，也不會(huì)導(dǎo)致切口遷延不愈?！笆帧笨p合后切口的各個(gè)方向受力均勻，不會(huì)出現(xiàn)明顯褶皺，同時(shí)也避免了直接間斷縫合時(shí)切口兩端呈現(xiàn)“貓耳朵”的形狀，愈合后疤痕更細(xì)，使患者對(duì)切口愈合后外觀方面的滿(mǎn)意度更高。黎淑玲等[14]指出，將“一”字形切口轉(zhuǎn)變成“十”字形，切口的受力也由線轉(zhuǎn)變?yōu)槊?，這可以降低切口所受的張力，降低切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然本研究中兩組患者切口疼痛的程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從切口受力方面進(jìn)行理論分析，“十字”縫合可以顯著減小切口受到的張力，從而減輕切口疼痛。

綜上所述，“十字”縫合法操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊器械，應(yīng)用于造口回納術(shù)中能夠降低造口處切口感染的發(fā)生率，也可以減輕疤痕的增生，具有更好的美觀滿(mǎn)意度，適合在臨床上應(yīng)用。