紀(jì)丙軍，趙昱東，王振宇，張政國，王金玉，陳靖濤

陽光融和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 山東濰坊 261061

2019 年12 月份爆發(fā)于湖北武漢的高度傳染性 疾病，被證實(shí)為由一種新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起［1］，WHO 將其命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。2020年3月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞宣布世界范圍內(nèi)大流行，是近一個(gè)世紀(jì)以來，人類面臨的最嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生事件。目前，一大批疫情初期臨床治愈COVID-19 患者已經(jīng)出院恢復(fù)正常生活，社會(huì)大眾十分關(guān)注他們身體恢復(fù)狀況以及肺內(nèi)遺留病變的吸收情況。國內(nèi)外學(xué)者對COVID-19發(fā)病期間肺部疾病的CT 表現(xiàn)已有許多研究，對康復(fù)期的CT 表現(xiàn)也有較多報(bào)道，但對臨床治愈患者出院后中長期肺內(nèi)病變CT 特征及病情演變規(guī)律報(bào)道甚少。為此，本研究選取2020 年2 月—2022年9月濰坊市新冠肺炎集中救治中心集中救治的29 例重型COVID-19 患者和36 例普通型COVID-19患者病情進(jìn)展期及康復(fù)期［臨床康復(fù)出院后第3、9、15、21、27 個(gè)月］的胸部CT 資料進(jìn)行分析，以期了解不同類型COVID-19患者康復(fù)期病情演變規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 COVID-19 患者65 例，均經(jīng)過臨床和實(shí)驗(yàn)室病毒核酸檢測確診，且經(jīng)過嚴(yán)格的隔離及有效的治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)并出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：SARS-CoV-2感染前已存在著嚴(yán)重肺部其他疾病者、罹患惡性腫瘤者、患有肝腎功能障礙及其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者、臨床病例及影像學(xué)資料不全或缺乏準(zhǔn)確性者。COVID-19 患者中，重型COVID-19 患者29 例（重型組）、普通型COVID-19 患者36 例（普通型組）。重型組男18 例、女11 例，年齡36～86（61.62 ± 11.19）歲，身高1.65（1.56，1.76）m，BMI（22.26 ± 5.07）kg/m2， 糖尿病、高血壓、冠心病、COPD、哮喘分別為3（10.34%）、12（41.38%）、3（10.34%）、2（6.90%）、1（3.45%）例。普通型組男19 例、女17 例，年齡22～65（43.14 ± 11.49）歲，身高1.68（1.61，1.75）m，BMI（22.39 ± 4.44）kg/m2，糖尿病、高血壓、冠心病、COPD、哮喘分別為3（8.33%）、6（16.67%）、1（2.78%）、0、0 例。兩組年齡比較，P<0.05；兩組上述其他指標(biāo)比較，P均>0.05。本研究方案的實(shí)施獲得陽光融和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審第ky-2020-06號）。

1.2 胸部CT 圖像觀察及肺部病變范圍分析 COVID-19 患者住院期間病情處于進(jìn)展期（T0）時(shí)及康復(fù)期［臨床康復(fù)出院后的第3（T1）、9（T2）、15（T3）、21（T4）、27（T5）個(gè)月］行胸部 CT 檢查，如果在隨訪過程中，胸部CT 表現(xiàn)為正常時(shí)將停止隨訪，在后續(xù)的隨訪過程中認(rèn)定胸部CT 為正常。CT 檢查采用GE 公 司Optima CT680 Professional 螺 旋CT 機(jī) 和Body Tom? 32 排移動(dòng)全身CT 機(jī)，由肺底到肺尖連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流70～210 mA，層厚5.0 mm，肺窗重建層厚0.625 mm，窗位-600 Hu、窗寬1 500 Hu?；颊哂跋褓Y料均傳輸?shù)缴铑ａt(yī)療影像輔助診斷系統(tǒng)（AI）進(jìn)行病變范圍的定量分析，計(jì)算肺內(nèi)病灶占雙肺總?cè)莘e的百分比（病變占比）。并由3名具有12年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱的胸部影像診斷醫(yī)師再次閱片，分析病變特點(diǎn)，協(xié)商解決差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)及百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T0時(shí)，兩組胸部CT均異常，主要表現(xiàn)為GGO 或GGO 伴局部實(shí)變，其中以GGO 伴局部實(shí)變?yōu)橹鳎?5.4%），病變主要分布在肺野外1/3～2/3 帶（89.2%），部分病例中伴有少許網(wǎng)格樣、條索影，其中重型組4 例患者可見擴(kuò)展支氣管，普通型組4 例（6.2%）表現(xiàn)為孤立單發(fā)病變、61 例（93.8%）表現(xiàn)為多發(fā)肺內(nèi)病變。重型組和普通型組CT 圖像上病變占比分別為68.90%（55.55%，78.60%）、6.30%（3.80%，13.25%）。

T1～T5，重型組和普通型組分別有29、29、28、24、15 和36、4、2、2、1 例患者進(jìn)行了胸部CT 復(fù)查。重型 組 分別 有29（100.00%）、28（96.55%）、24（82.76%）、15（51.72%）、13 例（44.83%）患者CT 檢查存在異常，普通型組分別有4（11.11%）、2（5.56%）、2（5.56%）、1（2.78%）、1（2.78%）例患者CT 檢查存在異常，兩組比較，χ2分別為47.28、49.92、36.74、18.18、14.41，P均<0.05。

重型組T1時(shí)胸部CT主要表現(xiàn)為GGO伴條索影（93.1%），隨后4 次（T2～T5）復(fù)查顯示肺內(nèi)病變范圍不斷吸收減小。T0 與T1～T5 病變占比差值（T0～1，T0～2、T0～3、T0～4、T0～5）分別為15.43% ± 9.66%、29.53% ± 12.28%、44.38% ± 14.03%、54.07% ±11.87%、56.43% ± 11.43%，相鄰兩者比較，t值分別為9.77、7.87、7.65、4.31，P均<0.05。T0～T5 相鄰時(shí)間節(jié)點(diǎn)病變占比差值［同一患者相鄰兩次胸部CT復(fù)查，前一次CT 病變占比（病變體積/全肺總體積）減去后一次CT 病變占比，T0～1、T1～2、T2～3、T3～4、T4～5］分別為12.20%（9.15%，21.20%）、13.90%（8.35%，19.00%）、14.80%（6.85%，23.60%）、9.60%（3.35%，14.80%）、0.10%（0.00%，4.90%）。重型組患者出院后27 個(gè)月內(nèi)，肺內(nèi)病變不斷吸收，吸收高峰為出院后的9～15 個(gè)月，隨后病變吸收幅度逐漸減小，出院后21 個(gè)月后肺內(nèi)病變基本處于穩(wěn)定狀態(tài)。隨出院時(shí)間延長，肺間質(zhì)改變愈加明顯，T5 時(shí)病變主要表現(xiàn)為淺淡GGO、條索影、細(xì)小網(wǎng)格影、胸膜下線、蜂窩狀改變以及牽拉性支氣管擴(kuò)張。T5 時(shí)右肺下葉、左肺下葉、左肺上葉、右肺上葉、右肺中葉受累患者分別為13（100.00%）、12（92.31%）、3（23.08%）、2（15.38%）、5 例（38.46%），T0 時(shí) 分 別 為29（100.00%）、27（93.10%）、7（24.14%）、5（17.24%）、11例（37.93%），不同時(shí)間比較，χ2=0.021，P>0.05。

普通型組T1～T5 時(shí)胸部CT 異?；颊咧饕憩F(xiàn)為少許淺淡GGO、條索影，T0～1、T0～2、T0～3、T0～4分別為7.79% ± 5.33%、9.31% ± 7.35%、9.72% ± 8.25%、9.80% ± 8.49%，相鄰兩者比較，t值分別為1.99、1.42、1.00，P值分別為0.049、0.165、0.324。T4、T5時(shí)36 例普通型患者僅有1（2.78%）例胸部CT 仍然存在異常，表現(xiàn)為條索影，與T3 時(shí)比較無變化。普通型組患者出院后3 個(gè)月CT 檢查結(jié)果大多表現(xiàn)為正常，肺內(nèi)基本無間質(zhì)纖維化。

3 討論

迄今為止，COVID-19患者康復(fù)出院后中遠(yuǎn)期胸部CT演變規(guī)律的報(bào)道不多見。特別是，隨著國家對疫情防控政策不斷優(yōu)化調(diào)整，從起初的嚴(yán)密防控到后來的全力救治，SARS-CoV-2感染導(dǎo)致的肺內(nèi)炎癥患者短時(shí)間迅速增多，了解COVID-19 患者中遠(yuǎn)期胸部CT 特征、病情演變規(guī)律及影響因素尤為重要。本研究連續(xù)追蹤分析了36 例普通型和29 例重型COVID-19 患者出院后第3、9、15、21、27 個(gè)月的胸部CT 特征，以了解肺內(nèi)病變演變規(guī)律，為今后COVID-19患者中遠(yuǎn)期預(yù)后管理提供臨床參考。

COVID-19 患者病程早期，SARS-CoV-2 主要攻擊人類呼吸系統(tǒng)，損傷肺泡壁，導(dǎo)致多核巨細(xì)胞和非典型增大的肺泡細(xì)胞聚集肺泡腔內(nèi)，在胸部CT上表現(xiàn)為GGO。隨著病情進(jìn)展，細(xì)胞纖維黏液性滲出增多，伴明顯的肺泡上皮細(xì)胞脫落和肺透明膜形成；胸部CT 表現(xiàn)為病變范圍增大，多個(gè)病灶融合成不按肺葉/段分布的不規(guī)則大片GGO，密度增高，伴局部實(shí)變。以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞炎性浸潤肺間質(zhì)，導(dǎo)致血管通透性增加、毛細(xì)血管擴(kuò)張，CT 表現(xiàn)為小葉間隔增厚、鋪路石征以及肺動(dòng)脈增粗；部分病例可引起肺結(jié)構(gòu)扭曲、支氣管柱狀擴(kuò)張［2］。值得注意的是，支氣管擴(kuò)張是一組異質(zhì)性疾病造成的支氣管管腔異常擴(kuò)張，病因及病理過程復(fù)雜，以往認(rèn)為支氣管擴(kuò)張不具有可逆性。但在我們的研究中發(fā)現(xiàn)4 例患者在住院病程處于進(jìn)展期時(shí)病變區(qū)域出現(xiàn)支氣管柱狀擴(kuò)張，在出院后的3 個(gè)月胸部CT 復(fù)查時(shí)，其中3 例擴(kuò)張的支氣管恢復(fù)正常，1 例患者支氣管擴(kuò)張程度減輕，但較前變迂曲，鄰近區(qū)域病變范圍減小，并出現(xiàn)條索影、片狀實(shí)變影，提示鄰近肺結(jié)構(gòu)扭曲存在。支氣管擴(kuò)張消失這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，筆者認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)：①疾病處于進(jìn)展期時(shí)，細(xì)胞纖維黏液性滲出、間質(zhì)浸潤水腫，支氣管壁彈性減弱，間質(zhì)改變導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)一過性扭曲，進(jìn)而導(dǎo)致對支氣管牽拉力度不均衡，引起支氣管短暫性擴(kuò)張；待肺泡內(nèi)及間質(zhì)炎性浸潤吸收減輕后，支氣管壁彈性、肺結(jié)構(gòu)逐步恢復(fù)正常，支氣管隨之恢復(fù)。②炎性分泌物造成支氣管腔內(nèi)局限性堵塞，其遠(yuǎn)側(cè)管腔一過性擴(kuò)張，待分泌物排出后支氣管恢復(fù)正常。③正常支氣管肺泡灌洗液中IgG 是主要的免疫球蛋白，在部分支氣管擴(kuò)張患者中IgG 減少，提示IgG 缺乏是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的原因之一［3］。SARS-CoV-2攻擊人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)一過性受損，IgG 可能減少或缺乏；病情緩解后，免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常，IgG 得到糾正，擴(kuò)張的支氣管逐步得到修復(fù)。

普通型組和重型組患者胸部CT 遺留病變演變規(guī)律存在明顯差異，普通型組肺內(nèi)殘留病變吸收期限短，重型組患者吸收緩慢、吸收類型復(fù)雜。本研究顯示，普通型組88.9%的患者3 個(gè)月復(fù)查胸部CT 表現(xiàn)為正常，病變吸收類型表現(xiàn)為先快后慢型，與文獻(xiàn)報(bào)道［4-6］的普通型患者胸部CT 完全吸收大多集中在康復(fù)出院后的3～6 個(gè)月相一致。重型組患者在出院后9～27 個(gè)月的4 次復(fù)查中胸部CT 才逐漸正常，正常出現(xiàn)率分別為3.4%、17.2%、48.3%、55.2%，病變吸收高峰在出院后的9～15 個(gè)月；在之后的隨訪中，肺內(nèi)病變吸收速率下降，提示SARS-CoV-2 感染導(dǎo)致的肺內(nèi)損傷需要更漫長時(shí)間的恢復(fù)，引起的間質(zhì)纖維化改變將可能長時(shí)間持續(xù)存在。本研究中，出院后27 個(gè)月時(shí)仍有44.8%的重癥患者肺內(nèi)殘留細(xì)小網(wǎng)格影、蜂窩狀改變、條索影、GGO、支氣管擴(kuò)張等間質(zhì)性病變及纖維化樣改變，與文獻(xiàn)［4，7］報(bào)道相一致。推測原因可能與炎性細(xì)胞慢性浸潤肺間質(zhì)導(dǎo)致?lián)p傷過度反應(yīng)，誘發(fā)、活化成纖維細(xì)胞及結(jié)締組織增生，肺泡壁毛細(xì)血管網(wǎng)以及肺小間隔內(nèi)小動(dòng)脈、小靜脈及淋巴管閉塞有關(guān)。也有學(xué)者［8］認(rèn)為，出院后肺內(nèi)長時(shí)間殘留病變與患者基礎(chǔ)疾病及免疫狀態(tài)相關(guān)。

本研究中，重型COCID-19 患者27 個(gè)月胸部CT 復(fù)查存在異常者，病變主要分布在雙肺下葉，以肺野外1/3 分布居多，分布優(yōu)勢基本等同于住院病程進(jìn)展期。研究發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)間質(zhì)纖維化殘留主要以雙肺下葉分布為主，特別是住院期間接受過機(jī)械通氣治療的患者尤為明顯，其原因可能為雙肺下葉受重力依賴的影響，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷較為明顯；在恢復(fù)過程中雙肺下葉塌陷的肺泡不利于復(fù)張，分泌物、炎性壞死組織排出相對困難，導(dǎo)致肺內(nèi)殘留病變吸收期延長。這一分布規(guī)律在嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）康復(fù)期隨訪觀察中也能發(fā)現(xiàn)［9］。所以在后續(xù)的COVID-19 患者治療過程中特別強(qiáng)調(diào)俯臥位治療，以改善肺重力依賴區(qū)的通氣/血流比例、改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式、增加分泌物、炎性物質(zhì)氣道引流排出，從而改善預(yù)后［10］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，出院后的27 個(gè)月間，重型組患者在病程演變過程中病變范圍吸收速率存在差異，可表現(xiàn)為先快后慢型、中間吸收型、平穩(wěn)吸收型、先慢后快型，區(qū)別于普通型的先快后慢型，筆者認(rèn)為這一復(fù)雜吸收類型與重型組患者年齡、體質(zhì)、住院進(jìn)展期病情嚴(yán)重程度、是否合并基礎(chǔ)病（如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等）以及復(fù)雜的治療過程有關(guān)。文獻(xiàn)［11］中也報(bào)道，COVID-19 重癥患者肺內(nèi)病變吸收情況與患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)等級、病情進(jìn)展期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及C-反應(yīng)蛋白水平有顯著相關(guān)性。

綜上所述，重型和普通型COVID-19 患者胸部CT 遺留病變轉(zhuǎn)歸存在明顯差異。普通患者肺內(nèi)殘留病變吸收期限短，出院后3 個(gè)月大多表現(xiàn)為正常，中遠(yuǎn)期肺內(nèi)基本無間質(zhì)改變殘留；重型患者吸收緩慢，病變吸收高峰在出院后9 ～15 個(gè)月，肺內(nèi)間質(zhì)改變長時(shí)間持續(xù)存在。利用CT 進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對于重型和普通型COVID-19 患者的病情把控、療效評估及預(yù)后判斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究在一定程度上揭示了重型和普通型COVID-19 患者康復(fù)期胸部CT 特征及殘留病變的演變規(guī)律，但仍存在一定局限性。本研究樣本量較小，有一定的偏倚；另外，本研究僅納入了重型和普通型患者，缺少輕型和危重型患者的隨訪觀察，限制了本研究成果在COVID-19 疾病應(yīng)用的普遍性。期待大樣本、多中心研究揭示COVID-19 不同病情程度患者的康復(fù)期胸部CT 特征及殘留病變的演變規(guī)律。