丁 敏,張俊娟,楊 慧,賈 曼,李佳佳,趙鴻健

腰椎開放手術(shù)是一種創(chuàng)傷相對較大,手術(shù)部位為深部組織的手術(shù),通常需要在全身麻醉下進行。此外,腰椎手術(shù)操作空間相對狹窄,視野受限,風(fēng)險較大;腰椎手術(shù)最重要的解剖部位是椎管及脊髓神經(jīng),術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)馬尾神經(jīng)水腫或損傷,造成術(shù)后排尿障礙,所以術(shù)前需常規(guī)留置導(dǎo)尿[1]。然而,使用導(dǎo)尿管會增加尿路感染的風(fēng)險;且術(shù)后尿管如果不能及時拔除,會增加導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)的風(fēng)險[2-3],導(dǎo)致病人住院時間延長、住院費用增加。因此,縮短留置導(dǎo)尿時間,最大程度減少不必要的導(dǎo)尿管插入,是預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的主要策略[4-5]。研究顯示骨科全身麻醉手術(shù)后病人應(yīng)盡早拔除尿管,可以促進病人正常排尿,減輕留置導(dǎo)尿管引起的尿路刺激癥狀和拔管后的膀胱刺激征。但是目前關(guān)于全身麻醉腰椎術(shù)后的病人尿管拔除的時機選擇,國內(nèi)外學(xué)者的觀點不統(tǒng)一,更沒有明確的規(guī)范和共識[6]。本研究通過對全身麻醉腰椎術(shù)后病人尿管拔除的時機現(xiàn)狀進行總結(jié),對影響尿管拔除的阻礙因素、促進因素進行歸納,為護理人員選擇合適的時機盡早拔除尿管提供參考。

1 國內(nèi)外全身麻醉術(shù)后病人尿管拔除時機的現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀

2019年,美國更新的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南推薦病人術(shù)后應(yīng)盡快在24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管,除非有延遲拔管的臨床癥狀[7]。2020年,Pennington等[8]綜述了在加速康復(fù)外科(ERAS)的理念下,成人脊柱外科術(shù)中應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿管或術(shù)后24～48 h內(nèi)盡早拔除尿管。Thomas等[9]于2021年對髖部骨折病人的回顧性研究顯示,頻繁留置導(dǎo)尿管的操作,導(dǎo)致醫(yī)護臨床指南依從性較低;且導(dǎo)尿管使用時間越長,尿管感染和術(shù)后尿潴留的發(fā)生率越高。Debono等[10]于2021年發(fā)表的針對腰椎融合術(shù)病人的圍術(shù)期護理專家共識中建議,對于伴或不伴減壓的短節(jié)段選擇性腰椎融合術(shù)病人,不推薦常規(guī)使用導(dǎo)尿管;即使留置導(dǎo)尿管,應(yīng)在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)評估拔除。Nollen等[11]于2022年發(fā)表的系統(tǒng)綜述顯示術(shù)后立即拔除尿管不會造成再置管率升高,且能促使病人更早的下床活動和縮短住院時間。2023年Alvarez-Galovich等[12]建議脊柱手術(shù)病人盡可能避免導(dǎo)尿以防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生,尤其是短時間手術(shù)的病人。如果使用導(dǎo)尿,應(yīng)在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)去除,并密切監(jiān)測。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

鄒焱等[13]于2016年通過Meta分析建議術(shù)后6 h為婦產(chǎn)科術(shù)后病人拔除尿管的最佳時機。2018年發(fā)表的中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識,建議術(shù)后盡早拔除尿管,一般不超過24 h,特別指出盡早拔除尿管也是加速康復(fù)外科理念的核心項目及措施[14]。2019年,腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識[15]指出,對于留置尿管的不適感非常強烈的病人應(yīng)盡早拔除;對于無尿潴留高危因素的病人可在麻醉清醒前拔除尿管;對于具有高危因素的病人可適當(dāng)延長拔管時間至第2天清晨。2020年,退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理策略專家共識建議術(shù)后24 h引流量<50 mL即可拔除引流管,同時導(dǎo)尿管隨著引流管拔除而拔除[16]。衛(wèi)轉(zhuǎn)等[17]研究表明骨科全身麻醉下肢手術(shù)病人術(shù)后超早期拔除尿管能顯著減輕病人留置導(dǎo)尿期間膀胱不適及拔管后首次排尿不良反應(yīng),又能降低拔管后復(fù)插率;確定尿管拔除的時機為病人術(shù)后回病房后完全清醒且能完成指令性動作。邱亞敏等[18]指出術(shù)后6～24 h是全子宮切除術(shù)后病人拔除尿管的最佳時機。郭曉宇等[19]通過循證表示全身麻醉腰椎術(shù)后男性病人應(yīng)評估病人具體情況選擇拔除尿管的時間,非泌尿系統(tǒng)疾病病人建議在23:00前拔除尿管,對于有持續(xù)保留尿管需要者,術(shù)后應(yīng)24 h內(nèi)盡早拔除。楊華文等[20]于2021年采用前瞻性隨機對照試驗性研究分析得出,對于甲乳外科、肝膽外科、耳鼻咽喉科擇期全身麻醉術(shù)后病人應(yīng)在麻醉恢復(fù)室超早期即術(shù)后立即至術(shù)后2 h內(nèi)拔除尿管,不僅有利于減少病人蘇醒期躁動、不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人住院滿意度,又有利于顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率。2023年針對脊柱結(jié)核手術(shù)病人實施加速康復(fù)外科流程的專家共識[21]推薦女性病人麻醉清醒后拔除尿管,男性病人術(shù)后48 h內(nèi)的清晨拔除尿管。對于高齡男性、麻醉時間過長等尿潴留高危病人,可應(yīng)用藥物預(yù)防,適當(dāng)推遲拔管。對于馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致排尿功能障礙的病人,當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定,盡早進行間歇導(dǎo)尿。膀胱間歇性充盈與排空可鍛煉膀胱功能,促使膀胱功能的恢復(fù)[22]。

目前,國內(nèi)外針對全身麻醉腰椎手術(shù)后病人,大多聚焦于實施加速康復(fù)外科理念和減少尿管相關(guān)性感染的方面,對于術(shù)后病人尿管拔除時機的相關(guān)研究較少,且不同的學(xué)者對全身麻醉術(shù)后病人尿管拔除時機的認識不同,究其原因是對全身麻醉術(shù)后病人尿管拔除的認知不同。

2 影響尿管拔除的障礙因素

學(xué)者鐘詠梅等[23]經(jīng)過循證實踐指出醫(yī)院軟硬件設(shè)施不完備是導(dǎo)致尿管延遲拔除的主要原因之一。電子病歷系統(tǒng)沒有自動提醒功能,由護士每天提醒醫(yī)生評估尿管留置的必要性。醫(yī)生停止“留置導(dǎo)尿”醫(yī)囑后系統(tǒng)不能自動彈出提醒護士及時拔除尿管的信息,導(dǎo)致拔除尿管被忽視或滯后執(zhí)行。研究者Corniola等[24]闡述從理論上講ERAS的目的是通過減少手術(shù)過程的侵入性操作,包括置入導(dǎo)尿管,從而提高病人的舒適度和滿意度。但在臨床應(yīng)用中,ERAS理念應(yīng)用于全身麻醉腰椎手術(shù)后病人中仍面臨著許多問題,如醫(yī)護人員的培訓(xùn),微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及定期隨訪等。賈靜等[25]通過歷史對照研究指出在ERAS實施過程中,有來自各方面的阻力。護士方面:每日進行評估、實施替代方案、預(yù)防并發(fā)癥等花費了較多時間和精力。醫(yī)生方面:部分醫(yī)生不能接受護士不遵照醫(yī)囑而自行拔管。病人和家屬方面:留置尿管期間家屬照護簡單方便,使用紙尿褲、接尿器等還會增加經(jīng)濟壓力等。因此,ERAS開始實施時就應(yīng)著眼于建立良好的醫(yī)護患溝通模式,讓病人及家屬了解長期留置尿管導(dǎo)致的后果,定期總結(jié)并展示實施效果,從而獲得更多支持。另外病人的基礎(chǔ)疾病、被迫體位、情緒心理、床上排便訓(xùn)練依從性和拔管時機的選擇均會影響尿管能否及時拔除,多重因素之間又能相互影響[26]。Manojlovich等[27]研究顯示為減少留置尿管而總結(jié)的干預(yù)措施,沒有臨床醫(yī)生的支持和配合,以及醫(yī)護之間溝通障礙均會導(dǎo)致尿管的過度使用和延遲拔除。Balfour等[28]表示ERAS理念適用于所有類型的手術(shù),但在ERAS實施過程中仍有很多障礙因素,如領(lǐng)導(dǎo)重視度不高、缺乏參與以及溝通不暢等。Quinn等[29]從臨床工作中發(fā)現(xiàn)了及時拔除尿管的障礙因素,總結(jié)為5個方面:尿管記錄位置不明顯;尿管拔除未被首先考慮;拔除尿管職責(zé)不清;在拔除的標(biāo)準(zhǔn)方案和適應(yīng)證上缺乏共識;醫(yī)護溝通不暢。

由此可見,醫(yī)護之間的溝通障礙,相關(guān)知識儲備不足,信息系統(tǒng)建立不完善,病人自身等多方面的因素均會導(dǎo)致尿管不能及時拔除。

3 尿管拔除時機的評估工具

3.1 日評估監(jiān)測記錄表

2014年,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療相關(guān)感染指南[30]推薦針對腰椎術(shù)后男性病人每日進行評估、監(jiān)測、記錄留置尿管,當(dāng)沒有臨床指征時,應(yīng)及時拔除尿管。但未提及判斷尿管能否拔除的評估工具。

3.2 留置尿管的適應(yīng)證清單

2017年,一項多中心前瞻性研究顯示通過設(shè)計留置尿管的適應(yīng)證清單,拔除非必要的導(dǎo)尿管,能夠減少尿管的過度使用[31]。清單內(nèi)容包括:急性尿潴留或尿路梗阻;對危重病人的尿量進行精確測量;測量尿量的目的是明確診斷(24 h尿液)且不能通過其他收集途徑進行評估;協(xié)助治療尿失禁病人的開放性骶骨或會陰傷口;需要持續(xù)膀胱沖洗治療血尿;病人需要長時間固定體位;為絕癥病人提供姑息治療。此評估清單可作為測評所有病人的普適性量表,用來判斷所有疾病病人尿管拔除的時機,但該適應(yīng)證清單缺乏特異性。

3.3 “NO CAUTI”護理包

Giles等[32]于2020年通過在澳大利亞的4家醫(yī)院實施一項由護士主導(dǎo)的多方面干預(yù)措施“NO CAUTI”護理包,顯示可以減少不必要的留置導(dǎo)尿的使用。該護理包的集束化護理措施包括N:需要評估導(dǎo)尿管的參考指征,掃描膀胱,考慮替代方案,記錄指征;O:獲得病人同意,對病人進行健康教育;C:資格證明-置入導(dǎo)管的臨床醫(yī)生必須有資質(zhì)證明;A:無菌性-在導(dǎo)尿管插入和放置期間保持無菌和手衛(wèi)生。U:通暢-無打折或扭曲,妥善固定,尿袋低于膀胱水平并離地。T:及時取出導(dǎo)管并記錄。I:感染風(fēng)險-每日進行尿道口周圍清潔,只在臨床需要時留取尿液標(biāo)本。Reynolds等[33]于2022年證實通過實施護士主導(dǎo)的干預(yù)方案以指導(dǎo)護士拔除非必要的留置尿管,并沒有降低導(dǎo)尿管的使用率。由此可見,醫(yī)護患協(xié)作模式下的干預(yù)措施在降低導(dǎo)尿管的使用率上存在爭議,未來可在國內(nèi)實施個體化的具體干預(yù)措施,并進行多學(xué)科團隊合作模式下的調(diào)查和干預(yù)研究來進一步驗證。以便明確能否作為尿管拔除的評估工具。

3.4 ICU留置尿管拔管評估監(jiān)測表

國內(nèi)學(xué)者張悅等[34]2017年通過文獻檢索、專家咨詢自制ICU留置尿管拔管評估監(jiān)測表,對留置尿管>48 h的病人,在留置尿管當(dāng)日起,護士據(jù)此表每日進行評估病人留置尿管的必要性,若非必須提醒醫(yī)護人員及時拔除尿管。該監(jiān)測表包括病人的基本信息;留置尿管的原因;拔管監(jiān)測,監(jiān)測的內(nèi)容為病人有無尿意,是否可以自主排尿。病人留置尿管期間,無法客觀判斷病人能否自主排尿,所以該監(jiān)測表具有一定的主觀性,其客觀性、可靠性、科學(xué)性有待進一步加強。

3.5 其他自制的尿管拔除評估方法

羅小平等[35]通過構(gòu)建術(shù)后病人麻醉清醒前導(dǎo)尿管拔除方案減少病人的躁動。此方案基于循證及專家論證,經(jīng)過持續(xù)改進,建議護士尿管拔除前評估病人病情、術(shù)中情況、有無泌尿系統(tǒng)疾病、脊髓神經(jīng)損傷,圍術(shù)期補液和用藥等情況,并采取多種策略提醒醫(yī)生及時停止留置尿管的醫(yī)囑。拔除導(dǎo)尿管后若病人清醒后述尿急,應(yīng)與病人充分溝通確定膀胱充盈情況,確定有尿潴留者,通過誘導(dǎo)排尿方式引導(dǎo)病人自行床上排尿,仍無法排尿者,首先考慮采用間歇導(dǎo)尿來替代留置導(dǎo)尿。此方案中拔除尿管前評估內(nèi)容詳盡、周全,但較復(fù)雜繁瑣,未來可調(diào)整為結(jié)構(gòu)化量表做進一步研究。李飛等[36-37]建議采用護士主導(dǎo)的尿管拔除提示信息系統(tǒng)及醫(yī)囑終止系統(tǒng)提高尿管拔除率。郭曉宇等[19]總結(jié)了針對全身麻醉腰椎術(shù)后男性病人應(yīng)每天評估留置尿管的臨床指征并分析記錄置管原因,不再需要時及時拔除尿管;在留置導(dǎo)尿管期間,采用日清單、口頭、紙質(zhì)標(biāo)識、電子信息系統(tǒng)等提醒醫(yī)護人員非必要時及時拔除導(dǎo)尿管。

通過查閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn),目前使用的尿管拔除評估工具是通過查閱文獻、專家討論、根據(jù)?？萍膊⌒枰茸孕性O(shè)計的,并由不同形式的尿管拔除提醒系統(tǒng)、評估表單、護理流程圖等組成。未來有待于研究更高的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)的尿管拔除評估工具。

4 尿管拔除的促進措施

2019—2021年,多項系統(tǒng)綜述表明ERAS運用于臨床可減少脊柱手術(shù)病人的留置尿管時長[38-39]。2022年,Salamanna等[40]通過對最終納入的174篇文獻分析得出骨科手術(shù)病人ERAS項目的關(guān)鍵組成部分,有32%的研究內(nèi)容與術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管有關(guān)。Alex等[41]通過系統(tǒng)綜述提出提高護士尿管護理相關(guān)的教育干預(yù)內(nèi)容,規(guī)劃和實施有針對性的教育干預(yù)措施,提高護士技能和增強護士信心是改善長期留置導(dǎo)尿病人預(yù)后的重要干預(yù)措施。2023年,Huang等[42]在醫(yī)護人員對導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的知信行研究中顯示醫(yī)護人員應(yīng)對CAUTI有共同的認知,就各自的角色和職責(zé)達成共識,建立相互信任和高效的合作關(guān)系。對于護患緊張關(guān)系,護士應(yīng)掌握扎實的理論知識和專業(yè)的實踐能力,取得病人的信任。同時,醫(yī)生需要與病人溝通配合護士工作的重要性。鐘詠梅等[23]建議電子病歷系統(tǒng)增加提醒功能,系統(tǒng)自動彈出提醒醫(yī)生需每日評估留置尿管的適應(yīng)證,護理系統(tǒng)中增加提醒護士及時處理醫(yī)囑的功能,避免遺漏和延緩執(zhí)行。于書慧等[43]提出尿管盡早拔除的計劃:每天醫(yī)護共同評估留置導(dǎo)尿管的必要性,確定拔除導(dǎo)尿管后由護士提醒醫(yī)生及時停止留置尿管的醫(yī)囑,并盡快拔除尿管。

我國可借鑒國外及時拔除尿管的培訓(xùn)模式、相關(guān)理論和措施,結(jié)合我國的尿管拔除的影響因素,探索更為完善的符合我國病人特點的促進措施,給予個體化具體干預(yù)措施,并在隨機對照試驗中進一步驗證其效果。

綜上所述,全身麻醉腰椎手術(shù)過程中醫(yī)生操作應(yīng)動作輕柔,仔細辨認神經(jīng)結(jié)構(gòu),避免機械拉伸或損傷神經(jīng)根[44]。若馬尾神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為不同嚴重程度的雙下肢及會陰部麻木、感覺減弱或消失,還有大小便失禁或尿潴留,出現(xiàn)排尿功能障礙現(xiàn)象[45]。在排除患有前列腺疾病、盆腔損傷、馬尾神經(jīng)損傷等影響排尿功能的情況下,全身麻醉腰椎術(shù)后病人在麻醉完全清醒后,經(jīng)評估未見馬尾神經(jīng)損傷的癥狀,即可拔除尿管,尿管拔除后可通過聽流水聲、熱敷等無創(chuàng)護理方式促使病人自行床上排尿。

5 小結(jié)

本文系統(tǒng)介紹了尿管拔除時機的概述、障礙因素、評估工具和促進措施,未來可在國內(nèi)做高質(zhì)量大樣本的循證實踐,從而設(shè)計更有針對性的科學(xué)量化的尿管拔除評估工具、降低障礙因素的影響和促進干預(yù)措施的落實。希望為護理人員選擇合適的時機及時拔除全身麻醉腰椎術(shù)后病人的尿管提供參考,提升病人的住院滿意度,改善護理質(zhì)量和病人結(jié)局。